慢性HBV感染者不同临床阶段HBsAg定量检测及其相关性研究进展

200433　上海　第二军医大学附属长海医院



慢性HBV感染者不同临床阶段HBsAg定量检测及其相关性研究进展

余思雨李成忠

200433上海第二军医大学附属长海医院

HBV感染呈世界性流行，虽然近年来抗病毒治疗取得重大进展，但感染现状仍不容乐观，尤其在HBV感染高流行区的中国。世界卫生组织报道，每年死于HBV感染相关的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌的人数约有100万人[1]。HBsAg的清除或血清学转换是抗病毒治疗的最理想终点。虽然血清HBsAg消失并不完全意味着HBV感染的彻底终结(如HBsAg阴性隐匿性CHB)，但慢性HBV感染者出现血清HBsAg消失之后肝癌的机会及HBV感染相关死亡危险显著降低。但HBsAg作为诊断HBV感染最基本的血清学指标，自1965年被Blumberg发现以来，在相当长的时间内，主要通过酶联免疫吸附试验(ELISA)的方法检测并主要用于对HBV感染者的定性诊断。近年来，随着HBsAg定量检测技术的进步和发展，HBsAg定量及其相关研究的逐渐开展，HBsAg定量的临床应用价值日益受到人们关注，但目前研究尚存在很多不完善之处。本文就HBsAg定量检测的临床意义及其相关性研究进展作一综述。

一、HBsAg的合成及HBsAg的定量检测方法

HBsAg主要产生途径是以共价闭合环状脱氧核糖核酸(HBV cccDNA)为模板，转录生成前基因mRNA，进而生成HBsAg；次要途径是翻译宿主基因中整合的HBV DNA片段转录的产物。血液中HBsAg主要以Dane颗粒、球形颗粒、管形颗粒三种形式存在，Dane颗粒是含有HBV DNA的感染性颗粒，其余两种为非感染性颗粒，后者的分泌量是前者的103～105倍[2]。血清HBsAg定量检测结果一般是三种形式的HBsAg的总和，目前的检测方法还不能将感染性和非感染性颗粒区分开来。

目前国内多采用雅培公司(Architect HBsAg QT)的化学发光微粒子免疫分析法(chemiluminescent mic -ropaticle immuneoassay，CMIA)及罗氏公司(Elecsys HBsAgⅡ)的电化学发光免疫分析技术(electro-chem-iluminescence immunoassay，ECLIA)。雅培公司的CMIA是全自动检测系统，检测范围为0.05～250 IU/mL，标本经500倍稀释后线性范围可达0～125 000 IU/mL，但需手工稀释；罗氏ElecsysHBsAg Ⅱ Quant HBsAg定量检测上限可达52 000 IU/mL，稀释过程由仪器完成，误差相对较小。盛欢等[3]用罗氏和雅培试剂对患者标本进行检测，发现定量检测结果分布在1～50 000 IU/mL范围时，两种方法检测结果之间差异也没有统计学意义，表明两种试剂的检测结果之间具有良好的互换性。Sonneveld等[4]对上述两种检测方法进行了对比分析，也发现两种方法相关性良好。

二、应用血清HBsAg评估HBV复制活性

(一)HBsAg和HBV DNA的关系血清HBV DNA是反映乙肝病毒复制载量的重要标准，是监测病情进展和评价抗病毒治疗疗效的重要依据，但单凭血清HBV DNA效价的变化尚不能充分反映HBV复制活动。近年大多研究结果证实,血清HBsAg定量值与患者血清 HBV DNA水平呈正相关性, HBsAg的变化可预测HBV DNA的变化，血清 HBsAg效价一定程度上可以反映CHB患者病毒复制的水平[5]。但血清HBsAg与HBV DNA的相关性受慢性HBV感染的感染状态及病程、基因型、基因变异、抗病毒治疗等多种因素的影响，关于两者相关性的意见尚不统一。

认为血清HBsAg定量值与HBV DNA呈正相关的研究占绝大多数。如裴彦祯等[6]研究认为，HBeAg阳性CHB患者血清HBsAg浓度与HBV DNA间存在较好的相关性，而在HBeAg阴性的CHB患者中定量HBsAg与HBV DNA 间不存在相关性。另有多项研究结果表明，血清HBsAg定量水平与血清HBV DNA呈正相关性，在HBeAg阳性患者中，两者相关性更显著[7,8]。Jaroszewicz等[9]在一项对欧洲慢性HBV感染人群不同自然病程HBsAg水平的研究中发现，D基因型CHB患者在免疫清除(IC)期、低复制(LR)期及HBeAg阴性肝炎(ENH)期，血清HBsAg浓度与血清HBV DNA有显著正相关性，而在A基因型，两者无显著相关性。Nguyen等[10]对亚洲人群的研究结果显示，慢性HBV感染者自然病程的四个时期，在IC期血清HBsAg效价与血清HBV DNA水平呈显著正相关，而其余三期患者血清中两者无明显相关性。Kim等[11]研究则发现，在免疫耐受(IT)组、IC组和HBeAg阳性CHB组，血清HBsAg水平与血清HBV DNA水平呈正相关。

值得关注的是，有少数研究认为血清HBsAg水平与血清HBV DNA水平呈负相关或两者无明显相关性。如Ozdil等[12]研究发现高HBV DNA 患者血清HBsAg定量水平反而更低，血清HBsAg与HBV DNA之间呈弱相关或无明显相关性。国内一项研究表明，在IT期及IC期血清中HBsAg与DNA呈较强负相关，特别是免疫耐受期两者的相关性最强(r=- 0.455，P<0.001)；在LR期及ENH期两者相关性较弱或无明显相关性[13]。

(二)HBsAg和HBV cccDNA的关系HBV cccDNA是HBV持续感染和HBV复制的关键因素，是评价HBV感染状态及治疗效果最客观、最敏感的指标，较血清HBV DNA更能准确反映被感染细胞的数量。但肝组织HBV cccDNA目前检测方法还不统一，而且是一种侵入性检查，检测成本较高，给临床应用及普及带来困难。

HBsAg是以HBV cccDNA为模板产生的，与HBV cccDNA或肝细胞内HBV DNA存在很好的相关性，在抗病毒治疗过程中和不同感染状态下，两者的变化也呈同步关系，可反映肝细胞内HBV cccDNA的含量，是评价感染细胞数的一种新型的非侵入性、成本低、检测简便快速的替代指标[14,15]。但两者的相关性在不同感染状态(HBeAg阳性/阴性)下不同，如Thompson等[8]研究认为HBeAg阳性CHB患者的血清HBsAg水平与肝组织内HBV cccDNA呈正相关，而HBeAg阴性CHB患者的血清HBsAg与肝组织内HBV cccDNA相关性较差。因此，结合HBV感染自然史，应用血清HBsAg定量可较准确估测体内的HBV cccDNA含量，反映病毒复制水平。

临床上，HBsAg与病毒复制水平不相关的典型为隐匿性慢性乙型肝炎[血清HBsAg 阴性，但血清和(或)肝组织中HBV DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现]。导致血清HBsAg水平与病毒复制水平呈不相关或相关性较差的重要因素之一为病毒变异导致HBsAg的表达和(或)分泌障碍、HBV复制受影响等。HBV变异包括S基因区、X基因、前C/C基因、P基因的变异。Chaudhuri等[16]研究表明，前S1/S2可出现多种变异情况，均可导致中、小蛋白表达减少和/或大蛋白的阻遏作用减弱，大蛋白过度表达，从而使HBsAg分泌受抑制。关于X基因突变的研究认为，X基因突变通过HBx(X蛋白)、BCP等多种变异，可显著增强病毒复制水平[17]。而前C区缺失变异，影响病毒包装信号的功能，减少病毒性颗粒形成[18]。近年来，有较多研究认为，HBV的C基因截短使HBV变异体复制与包装效率大大提高[19,20]。有研究报道，C基因截短的HBV变异株与野生株共存，当变异株所占比例大于50%时，则以抑制野生病毒株为主，总病毒量下降[20]。P基因区编码的是HBV DNA聚合酶，并且与S基因区有部分重叠。有研究发现，P基因变异导致病毒复制水平下降，蛋白表达水平降低，影响HBsAg的表达、分泌和特性[21]。

三、血清HBsAg定量水平在HBV感染自然病程中的应用价值

(一)血清HBsAg水平在慢性HBV感染者自然病程中呈动态变化血中HBsAg在IT期的水平最高且水平较稳定，约达5 log10IU/mL；IC期血清HBsAg水平下降，约为4 log10IU/mL；在免疫控制期或LR期，血清HBsAg呈最低水平，临床一般表现为非活动性HBsAg携带者，每年HBsAg下降>1 log10IU/mL反映免疫控制病毒较好；免疫激活期，HBsAg、HBV DNA再次升高，表现为HBeAg阴性或HBeAg阳性CHB[7]。Nguyen等[10]的一项关于亚洲人群慢性乙型肝炎的研究发现，CHB自然病程中 ，IT期HBsAg水平最高(4.53 log10IU/mL)，HBeAg阳性的免疫激活期次之(4.03 log10IU/mL)、LR期或免疫控制期最低(2.86 log10IU/mL)，各组间差异具有统计学意义。Kim等[11]也有类似报道证实血清HBsAg定量在慢性HBV感染病程中的变化规律。

以上血清HBsAg定量水平在未经抗病毒治疗的HBV感染的一般趋势，可帮助我们判断患者的免疫状态，决定启动抗病毒治疗时机及选择抗病毒策略。

(二)血清HBsAg定量水平在预测自发性HBeAg清除、HBsAg清除中的应用Chan等[22]在关于HBeAg阴性CHB患者自发性HBsAg清除的影响因素的研究中发现，在随访(88±26)个月后，有12%的患者发生HBsAg清除；发生HBsAg清除患者的血清HBsAg水平[(1.30 ± 1.27) log10IU/mL]明显低于未发生HBsAg清除患者的血清HBsAg水平[(2.96 ± 0.84) log10IU/mL；P< 0.001]；HBsAg<100 IU/mL预测血清HBsAg清除的敏感性和特异性分别为75%和91%。相关的一项大样本研究发现，HBV为C基因型或B基因型的HBeAg阴性CHB患者，其血清HBV DNA检测不出或者血清HBsAg<100 IU/mL比HBV DNA≥200 000 IU/mL或HBsAg≥1000 IU/mL者有更高的HBsAg清除率； HBsAg定量值范围≥1000 IU/mL、100～999 IU/mL和<100 IU/mL的13年累计HBsAg清除率分别为16.8%、53.6%和75.4%[23]。冯振华等[24]对慢性HBV携带的孕妇产后自发HBeAg和HBsAg血清清除或转换的病毒学因素分析也有类似发现：当HBsAg <1×104IU/mL时，随访期间自发HBeAg血清学转换率为92.3%，且当HBsAg<100 IU/mL时，更易发生自发HBsAg血清清除。

(三)应用血清HBsAg定量水平鉴别活动性与非活动性HBsAg携带者血清HBV DNA及HBeAg效价是评价HBV感染后HBV复制活性及传染性的重要指标，但存在局限性，尤其对于HBeAg阴性CHB患者。临床上有一部分患者在成为非活动性HBsAg携带者后发生再激活，而成为HBeAg阴性CHB；前者预后与未感染HBV的正常人群无差异，但后者可进展为肝硬化，预后差；因此，患者在发生HBeAg阴转后，需严密监测病毒复制情况及生化指标，但ENH患者的HBV DNA水平波动大，可降至2000 IU/mL以下，而ALT可处于正常范围，因此依据HBV DNA水平及ALT值很难与非活动性HBsAg携带者相区别[14]。研究表明，血清HBsAg水平与肝炎活动风险相关，HBeAg阴性CHB患者与非活动性HBsAg携带者相比，HBsAg水平相对较高[7,25-26]。Brunetto等[25]研究显示，血清HBsAg< 1000 IU/mL且HBV DNA<2000 IU/mL可准确预测94%～100%的非活动性HBsAg携带者。Sonneveld等[26]研究也认为检测血清HBsAg和HBV DNA水平，可准确鉴别非活动性HBsAg携带者和HBeAg阴性CHB患者。因此，联合监测血清HBsAg及HBV DNA有助于区分活动性和非活动性HBV感染者。但鉴别活动性CHB与非活动性HBsAg携带者的HBsAg及HBV DNA临界值的确定尚需进一步的深入研究。

近年来，有研究对HBsAg定量值鉴别非活动性HBsAg携带者和HBeAg阴性CHB的作用提出了质疑[27]。该研究纳入233例单纯慢性HBV感染(HBsAg水平均>250 IU/mL)且无肝硬化或肝癌的患者，按所处自然史不同阶段分为IT期29例、HBeAg阳性未治疗CHB 49例、非活动携带状态91例(随访至少1年，每3～4个月检测一次，ALT正常、HBV DNA<2000 IU/mL)以及HBeAg阴性未治疗CHB 64例，比较各组之间的血清HBsAg值，结果发现非活动携带者的HBsAg水平与HBeAg阴性CHB的HBsAg水平差异无统计学意义(这两组中HBsAg<2000 IU/mL患者比例分别为51.6%和59.3%，差异无统计学意义)(P=0.247)。虽然此项研究为横断面研究，没有纵向动态检测血清HBsAg定量值的变化，但其结果值得关注。

四、应用血清HBsAg水平可预估抗病毒治疗应答情况

HBsAg阴转是抗病毒治疗的理想目标。其水平可预测抗病毒治疗中HBeAg血清学转换率、HBsAg清除率、HBV DNA水平，判断患者长期预后。

(一)HBsAg定量检测在干扰素抗病毒治疗中的价值HBsAg水平及下降幅度对Peg-IFN抗HBV治疗中的应答有强预测作用。HBeAg阳性CHB患者，HBsAg定量水平的变化可预测发生HBeAg血清学转换及持续病毒学应答。有研究结果显示，HBeAg阳性CHB患者采用聚乙二醇干扰素(PegIFN)治疗24周时，HBsAg<300 IU/mL者发生持续应答率为62%，HBsAg>300 IU/mL的CHB患者发生持续病毒学应答率仅为11%；HBsAg基线水平<300 IU/mL且HBsAg下降幅度> 1 log10IU/mL联合预测发生持续应答的特异性为96%，阳性预测值及阴性预测值分别为75%和85%[28]。Chan等[29]认为，如果治疗12周时HBsAg水平>20 000 IU/mL，则发生HBeAg血清学转换的可能性较低。应用PegIFN-α-2a治疗后6个月HBsAg<1500 IU/mL的患者及治疗后6个月发生HBeAg血清学转换的患者中，有17.6%发生HBsAg清除。Sonneveld等[30]发现，PegIFN-α-2b治疗后26周出现HBeAg转阴及HBV DNA<2000 IU/mL的患者，在开始治疗的第4周，血清HBsAg水平下降更明显，如治疗12周HBsAg水平仍没有变化，则获得应答的概率仅为3%。

在HBeAg阴性的患者，目前临床研究表明，采用PegIFN治疗的HBeAg阴性患者中，可以根据治疗12周或24周HBsAg效价下降情况来预测应答情况[31]。有研究结果显示，治疗12周HBsAg下降0.5 log10IU/mL、24周后下降1 log10IU/mL对SVR的阳性预测值分别为89%、92%，阴性预测值分别为90%、97%。因此，认为早期HBsAg下降水平对HBeAg阴性的CHB患者接受PegIFN治疗后是否发生持续病毒学应答(SVR)有很高的预测价值[31]。一项HBeAg阴性患者给予PegIFN治疗的研究中，研究者比较SVR组与非SVR组的血清HBV DNA基线水平、血清HBsAg基线水平及下降幅度发现，血清HBV DNA基线水平在两组之间无明显差异，但血清HBsAg在SVR患者中的基线水平明显低于非SVR患者中的基线水平；抗病毒治疗过程中，SVR患者血清HBsAg在12周、24周的下降幅度高于非SVR患者，差异有统计学意义；治疗24周血清HBsAg水平< 1500 IU/mL及下降幅度≥1 log10IU/mL的患者，可获得较高的48周治疗应答率[32]。Rijckborst等[33]研究也证实，治疗12周后，血清HBsAg浓度下降>2 log10IU/mL且HBV DNA定量下降>2 log10IU/mL的患者中，有39%可能获得持续应答，而血清HBsAg浓度不降、HBV DNA下降<2 log10IU/mL，获得持续应答可能性很小。

因此，无论是HBeAg阳性或是阴性的CHB患者，在治疗结束时，HBV DNA转阴或降至最低检测限以下、HBeAg出现血清学转换，但HBsAg下降不明显，可考虑延长疗程或者调整治疗方案[34,35]，以求提高抗病毒疗效。

(二)血清HBsAg定量检测在核苷(酸)类似物抗病毒治疗中的价值核苷(酸)类似物的作用机制是直接抑制HBV多聚酶和病毒复制，不直接影响HBsAg的合成，且核苷(酸)类似物存在耐药风险等因素，影响了HBsAg定量预测核苷(酸)类似物抗HBV疗效的价值。但有相关临床研究发现，口服核苷(酸)类似物抗病毒治疗中，血清HBsAg效价的基线水平及治疗中的变化，对疗效监测及指导停药或者预测停药后应答方面具有重要价值[29,36-38]。Wursthorn等[36]对替比夫定治疗的HBeAg阳性CHB患者进行3年随访观察，发现各监测时间点HBsAg水平较基线水平显著下降，6%的患者HBsAg清除；根据治疗24周及48周HBsAg降幅，血清HBsAg变化分为快速下降型(≥1 log10IU/mL)、缓慢下降型(0～1 log10IU/mL)及稳定型， HBsAg消失率呈递减趋势，稳定型HBsAg消失率为0%，也就是说早期HBsAg下降幅度越大，HBsAg清除的可能性越大。Seto等[37]对322例口服拉米夫定抗病毒治疗至少10年的研究也得出类似结论。另有研究表明，在替比夫定治疗第24周和52周HBsAg定量下降速率能很好预测停药后的应答情况，且治疗104周时HBsAg定量<2 log10IU/mL预测终止治疗后持续应答的阳性预测值为93%，阴性预测值为100%[38]。Chan等[29]认为，患者应用核苷(酸)类似物抗病毒治疗过程中HBsAg<100 IU/mL可作为停药指征且停药后复发率较低。

应用血清HBsAg定量下降幅度及定量值作为停药指征及预测停药后的复发率具有重要价值，但目前尚缺乏大样本研究证实，循证医学证据有待加强。

(三)血清HBsAg浓度反弹与耐药的关系有研究证实，抗病毒治疗中发生耐药时，血清HBsAg浓度反弹常常早于病毒学突破及生化学突破[35,39,40]。顾生旺等[35]收集病毒和肝功能基本正常的经治患者，发现除极少数患者因停药或过度疲劳致肝炎复发反弹，病毒和肝酶均明显反弹外，大部分患者HBsAg反弹后HBV和肝功能仍基本正常。秦来英等[39]在研究拉米夫定治疗期间患者血清HBsAg定量的变化中发现，血清HBV DNA转阴后，HBsAg水平在CHB组与乙型肝炎肝硬化组比治疗前均有明显升高(P值均<0.01)，基因检测结果显示>50%的此类患者发生YMDD变异，对拉米夫定发生耐药。这说明检测血清HBsAg浓度可帮助临床医师提前发现和判断患者病情及耐药情况，以及时调整治疗方案。Yeh等[40]研究也发现，接受核苷(酸)类似物抗病毒治疗的CHB患者出现耐药时，在发生病毒学及生化学突破前HBsAg浓度已有反弹。

五、小结

综上所述，血清HBsAg定量在慢性HBV感染者自然病程中及抗病毒治疗过程中均呈规律的动态变化。监测血清HBsAg为临床医师判断启动抗病毒治疗时机及选择抗病毒策略提供了重要的指标，其基线水平和降幅的动态变化，对获得稳定的远期疗效也有一定的预测作用。但血清HBsAg合成分泌受基因型、HBV变异株、年龄、性别、人种、初次感染时间、检测方法、治疗策略等多种因素的影响，其具体的变化规律尚未知，与HBV DNA的相关性存在争议，区分非活动性HBsAg携带者和HBeAg阴性CHB的价值遭到质疑，对治疗应答的预测价值尚不明确，能产生应答的血清HBsAg的基线水平不明确，最佳预测时点和最佳预测界值均不能确定。因此需要进一步更深入、科学的研究。

参考文献

1 Ganem D,Prince AM.Hepatitis B virus infection- natural history and clinical consequences.N Engl J Med, 2004, 350:1118-1129.

2 Stibbe W,Gerlich WH. Variable protein composition of hepatitis B surface antigen from different donors. Virology, 1982, 123: 436-442.

3 盛欢,胡晓波,许洁.两种方法检测HBsAg定量结果的临床互认研究.检验医学,2013, 28: 828-834.

4 Sonneveld MJ, Rijckborst V, Boucher CA, et al. A comparison of two assays for quantification of Hepatitis B surface antigen in patients with chronic hepatitis B. J Clin Virol, 2011, 51: 175-178.

5 Su TH, Hsu CS, Chen CL, et al.Serum hepatitis B surface antigen concentration correlates with HBV DNA level in patients with chronic hepatitis B. Antivir Ther, 2010, 15: 1133-1139.

6 裴彦祯,韩涛,马晓艳，等.HBsAg及HBV DNA定量水平在慢性乙型肝炎、肝硬化和肝癌患者中的变化.中华肝脏病杂志,2011,19: 743-746.

7 Chan HL，Wong VW，Wong GL，et al．A longitudinal study on the natural history of serum hepatitis B surface antigen changes in chronic hepatitis B．Hepatology, 2010, 52: 1232-1241.

8 Thompson AJ,Nguyen T,Iser D, et al. Serum hepatitis B surface antigen and hepatitis B e antigen titers: disease phase influences correlation with viral load and intra-hepatic hepatitis B virus markers.Hepatology, 2010, 51:1933-1944.

9 Jaroszewicz J,Calle Serrano B,Wursthorn K,et al. Hepatitis B surface antigen(HBsAg)levels in the natural history of hepatitis B virus (HBV)-infection:a European perspective．J Hepatol, 2010, 52: 514-522.

10Nguyen T,Thompson AJ,Bowden S,et al. Hepatitis B surface antigen levels during the natural history of chronic hepatitis B: a perspective on Asia．J Hepatol, 2010, 52: 508-513.

11Kim YJ,Cho HC,Choi MS,et al．The change of the quantitative HBsAg level during the natural course of chronic hepatitis B. Liver Int, 2011, 31: 817-823.

12Ozdil B, Cosar AM, Akkiz H, et al．Negative correlation between viral load and HBsAg levels in chronic HBV-infected patients. Arch Virol, 2009, 154:1451-1455.

13徐美,吴金明,傅蓓蓓,等.乙型肝炎病毒慢性感染自然病程中HBsAg变化规律.医学研究杂志,2014,43: 40-45.

14Chan HL,Wong VW, Tse AM ,et al.Serum hepatitis B surface antigen quantitation can reflect Hepatitis B virus in the liver and predict treatment response. Clin Gastroenterol Hepatol, 2007, 5: 1462-1468.

15Wursthorn K, Lutgehetmann M, Dandri M, et al. Peginterferon alpha-2b plus adefovir induces strong cccDNA decline and HBsAg reduction in patients with chronic hepatitis B. Hepatology, 2006, 44: 675-684.

16Chaudhuri V1, Tayal R, Nayak B, et al. Occult hepatitis B virus infection in chronic liver disease: full-length genome and analysis of mutant surface promoter.Gastroenterology, 2004, 127: 1356-1371.

17刘爱平,叶军,耿爱文.慢性乙型肝炎患者肝细胞内HBsAg、HBcAg的表达与肝组织病理、血清HBV DNA定量关系.实用临床医药杂志,2013,17: 16-19.

18Marusawa HI, Uemoto S,Hijikata M,et al．Latent hepatitis B virus infection in healthy individuals with antibodies to hepatitis B core antigen. Hepatology, 2000, 31: 488-495.

19韩聚强,胡大荣,熊锦华等.C基因截短的HBV复制与包装.中华实验和临床病毒学杂志,2004,18: 39-42.

20Günther S,Piwon N,Jung A, et al.Enhanced replication contributes to enrichment of hepatitis B virus with a deletion in the core gene．Virology, 2000, 273: 286-299.

21Kremsdorf D,Garreau F,Duclos H, et al.Complete nucleotide sequence and viral envelope protein expression of a hepatitis B virus DNA derived from a hepatitis B surface antigen-seronegative patient．J Hepatol, 1993, 18: 244-250.

22Chan HL,Wong GL,Tse CH,et al．Viral determinants of hepatitis B surface antigen seroclearance in hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B patients. J Infect Dis, 2011, 204: 408-414.

23Liu J, Lee MH, Batrla-Utermann R, et al. A predictive scoring system for the seroclearance of HBsAg in HBeAg-seronegative chronic hepatitis B patients with genotype B or C infection. J Hepatol, 2013, 58: 853-860.

24冯振华,张姝,刘景丽,等.慢性HBV携带孕妇产后自发HBeAg和HBsAg血清清除或转换的病毒学因素分析. 实用肝脏病杂志,2014,17: 376-379.

25Brunetto MR,Oliveri F,Colombatto P,et al. Hepatitis B surface antigen serum levels help to distinguish active from inactive hepatitis B virus genotype D carrier．Gastroenterology, 2010, 139: 483-490.

26Sonneveld MJ,Zoutendijk R,Janssen HL. Hepatitis B surface antigen monitoring and management of chronic hepatitis B.J Viral Hepat, 2011, 18: 449-457.

27Tan Z,Li M,Kuang X, et al. Clinical implications of hepatitis B surface antigen quantitation in the natural history of chronic hepatitis B virus infection. J Clin Virol, 2014, 59: 228-234.

28Chan HL,Wong VW,Chim AM,et al. Serum HBsAg quantification to predict response to peginterferon therapy of e antigen positive chronic hepatitis B. Aliment Pharmacol Ther, 2010, 32: 1323-1331.

29Chan HL,Thompson A,Martinot-Peignoux M, et al．Hepatitis B surface antigen quantification: Why and how to use it in 2011-A core group report. J Hepatol, 2011, 55: 1121-1131.

30Sonneveld MJ,Rijckborst V,Boucher CA, et al. Prediction of sustained response to peginterferon alfa-2b for hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B using on-treatment hepatitis B surface antigen decline. Hepatology, 2010, 52: 1251-1257.

31Moucari R, Mackiewicz V, Lada O, et al．Early serum HBsAg drop: a strong predictor of sustained virological response to pegylated interferon alfa-2a in HBeAg-negative patients. Hepatology, 2009, 49: 1151-1157.

32肖作汉, 孟冈, 王立志. HBsAg定量对HBeAg阴性患者PEG-IFN治疗应答的预测. 肝脏，2014, 19: 949-951.

33Rijckborst V,Hansen BE,Cakaloglu Y,et al. Early on-treatment prediction of response to peginterferon alfa-2a for HBeAg-negative chronic heaptitis Busing HBsAg and HBV DNA levels. Hepatology, 2010, 52: 454-461.

34陈新月. 提高HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者持久免疫控制治疗策略. 中华肝脏病杂志, 2013, 21: 484-487.

35顾生旺, 刘欢, 赵兵, 等. 552例乙型肝炎患者HBsAg与HBeAg定量反弹情况分析. 肝脏, 2015, 20: 495-497.

36Wursthorn K,Jung M,Riva A,et al．Kinetics of hepatitis B surface antigen decline during 3 years of telbivudine treatment in hepatitis B e antigen-positive patients. Hepatology, 2010, 52: 1611-1620.

37Seto WK, Wong DK, Fung J, et al. Reduction of hepatitis B surface antigen levels and hepatitis B surface antigen seroclearance in chronic hepatitis B patients receiving 10 years of nucleoside analogue therapy. Hepatology, 2013, 58: 923-931.

38Cai W, Xie Q, An B, et al. On-treatment serum HBsAg level is predictive of sustained off-treatment virologic response to telbivudine in HBeAg-positive chronic hepatitis B patients. J Clin Virol, 2010, 48: 22-26.

39秦来英, 刘葵花, 张照华, 等. 拉米夫定治疗期间患者血清乙型肝炎表面抗原定量的变化. 中华肝脏病杂志, 2005, 13: 602-602.

40Yeh CT. Development of HBV S gene mutants in chronic hepatitis B patients receiving nucleotide/nucleoside analogue therapy. Antivir Ther, 2010, 15: 471-475.

(本文编辑：张苗)

(收稿日期：2015-11-30)

通信作者：李成忠，Email：leo_lee66@126.com