临床药师参与1例糖尿病肾病患者治疗用药分析

孙玲，王涛



临床药师参与1例糖尿病肾病患者治疗用药分析

孙玲1，王涛2

[摘要]目的：探讨糖尿病肾病患者降低蛋白尿延缓糖尿病肾病进展的药物治疗，为临床合理用药提供参考。方法：临床药师参与1例糖尿病肾病患者的药物治疗全程，并向临床医生提出合理建议。结果：该患者通过生活方式的改变、低蛋白饮食、降糖、降脂、改善微循环等综合治疗，蛋白尿得到较好的控制。结论：临床药师参与糖尿病肾病的药物治疗过程，可发挥专业特长，能更好地为患者提供专业性的服务。

[关键词]糖尿病，2型；糖尿病肾病；临床药师

糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，随着诊疗手段和糖尿病患者生存期的延长，糖尿病肾病的发病率也越来越高，糖尿病患者中有20%～40%发生糖尿病肾病，是糖尿病患者肾功能衰竭的主要原因[1]。糖尿病肾病起病隐匿，一旦进入大量蛋白尿期后，进展至终末期肾病的速度大约为其他肾脏病变的14倍。因此早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发展对提高糖尿病患者存活率，改善其生活质量具有重要意义。我院临床药师对1例糖尿病肾病患者用药进行分析，提出合理化建议，取得很好的治疗效果，现报告如下。

1病例介绍

患者女，65岁。身高163 cm，体重75 kg。因“血糖升高10余年”入院。患者10余年前体检时查血糖升高，餐前10 mmol/L左右，患者未予重视，未予正规治疗，自服“消渴丸6丸，1次/d、二甲双胍2片1次/d”降糖治疗，平素未予饮食控制，血糖控制不佳。1年前外院查空腹血糖13 mmol/L，予以“格列美脲2 mg，1次/d，阿卡波糖50 mg tid”降糖治疗，平素饮食控制，未正规监测血糖，后自行改为“格列美脲4 mg，1次/d，阿卡波糖早100 mg中100 mg晚150 mg”降糖治疗，血糖控制不详，近年来患者感双下肢麻木、发凉，为求进一步诊治来我院。门诊查“空腹血糖15.77 mmol/L，Cr 126 μmol/L，尿微量白蛋白150 mg/L，HbA1c 11.2%，TC 6.26 mmol/L，TG 4.5 mmol/L，LDL-C 3.1 mmol/L”，为进一步治疗入院。患者自诉有“心肌炎”病史26年，口服肌苷片1片，每天1次治疗，有“甲状腺机能减退症”2年，口服甲状腺素片1片，每天1次治疗。患者入院诊断为2型糖尿病、糖尿病肾病、高脂血症、心肌炎、甲状腺功能减退症。

2入院诊疗过程

患者入院后随机血糖22.53 mmol/L，胰岛功能示C肽(空腹)0.5 nmol/L，C肽(1h)0.90 nmol/L，C肽(2h)1.04 nmol/L。入院给予精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25R)早16 U晚12 U降糖，患者血糖控制不佳，降糖方案调整为精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25R)早22 U晚18 U，同时加用口服降糖药物沙格列汀5 mg,每天1次，降糖治疗。患者24 h尿蛋白定量0.59 g/d，加用羟苯磺酸钙0.5 g，每天3次，口服降低蛋白尿。入院第5天，患者血糖控制仍不佳，调整胰岛素剂量精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25R)早25 U晚18 U。患者日间血糖波动仍较大，后调整胰岛素剂量精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25R)早29 U，晚18 U，同时加用口服药物阿卡波糖50 mg，每天3次，口服。患者血糖控制平稳，复查患者24 h尿蛋白定量为0.22 g/d。该患者血脂检查示TC 6.16 mmol/L，TG 4.11 mmol/L，LDL-C 3.7 mmol/L，给予瑞舒伐他汀钙10 mg，每晚1次调节血脂。

3讨论

本例患者尿微量白蛋白150 mg/L，尿蛋白定量为0.59 g/24 h，Cr 126 μmol/L，肌酐清除率为46.6 ml/min，处于慢性肾病(CKD)3a期。患者目前糖尿病肾病的治疗目标是延缓糖尿病肾病的进展，除了改变生活方式、低蛋白饮食外，还应控制患者蛋白尿，延缓其糖尿病肾病的进展。

3.1控制血糖患者2型糖尿病诊断明确，入院后给予2针预混胰岛素皮下注射治疗，患者血糖波动较大。患者糖尿病病程长，入院胰岛功能试验提示胰岛功能较差，且合并糖尿病肾病并发症，给予胰岛素替代治疗合理。患者入院随机血糖高达22.53 mmol/L，HbA1c 11.2%，血糖水平较高，临床药师建议给予胰岛素强化治疗方案，餐时+基础胰岛素4针注射方案或胰岛素泵。由于患者依从性较差，拒绝药师建议。此外，该患者BMI 28.2 kg/m2，腹型肥胖，高脂血症，存在胰岛素抵抗(IR)背景，需长期外源性补充胰岛素，但长期使用胰岛素控制血糖，会增加患者体重，高体重反过来加重高血糖、高胰岛素血症、高脂血症及胰岛素抵抗，形成恶性循环。该患者使用两针预混胰岛素，出现血糖波动大以及患者体重无法控制问题。

目前，降糖药物中作用于肝脏、肌肉和脂肪组织，具有直接改善IR作用的有二甲双胍和噻唑烷二酮类(TZDs)[2-3]。二甲双胍是2型糖尿病治疗的一线药物，主要通过减少肝脏葡萄糖输出和改善外周IR而降低血糖。临床研究报道，二甲双胍与胰岛素联用能加强血糖控制，降低HbA1c及每日胰岛素总量，患者体重轻微增加或降低[4-5]。该患者高龄，肌酐清除率为46.6 ml/min，肾功能轻中度降低，二甲双胍治疗有一定的风险，因此二甲双胍对该患者不适用。TZDs主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。该患者心肌炎病史26年，使用TZDs存在一定的风险，同时TZDs有可能增加体重，也不适合使用。沙格列汀为二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂，通过抑制胰高糖素样肽-1(GLP-1)在体内的失活，使内源性GLP-1水平升高，GLP-1以葡萄糖依赖性的方式促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，具有增加饱腹感、延缓胃排空时间、抑制胰岛β细胞凋亡和促进增殖等作用。研究表明[6-7]， DPP-4抑制剂对IR相关的代谢紊乱具有直接或间接作用，与胰岛素联用，对体重的影响是中性的。GLP-1还具有改善甘油三酯的作用[7]，每天1次，服用方便。阿卡波糖为α糖苷酶抑制剂，通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，具有独特的消峰去谷的作用。研究还表明[8]，阿卡波糖可通过促进GLP-1及胆囊收缩素的释放，轻度抑制食欲，从而达到减轻体重的作用。

因此，临床药师建议医生在两针预混胰岛素皮下注射治疗的基础上加用沙格列汀5 mg，1次/d及阿卡波糖50 mg tid治疗，患者血糖控制平稳。该患者目前肾功能处于CKD3a期，2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药物用药原则中国专家共识建议，阿卡波糖可在CKD3a期使用，无需调整剂量，而沙格列汀在CKD3a期需减量使用，该患者并未减量，应严密监测该患者肾功能及血糖变化。

3.2纠正血脂紊乱本例患者高脂血症诊断明确，给予瑞舒伐他汀钙10 mg睡前服调脂治疗。LDL-C可以通过作用于肾小球系膜细胞上的LDL受体，导致系膜细胞和足细胞的损伤，加重蛋白尿和肾小球及肾小管间质纤维化的进展[9]，研究表明，他汀类药物可减少糖尿病血管疾病的发生率和肾功能减退[10]。该患者选用瑞舒伐他汀钙降低血脂，给药合理。

3.3控制蛋白尿本例患者尿微量白蛋白150 mg/L，尿蛋白定量为0.59 g/24 h，给予患者羟苯磺酸钙联合前列地尔改善患者微循环、降低蛋白尿。羟苯磺酸钙是一种微血管保护药，主要用于糖尿病血管病变，其通过阻断山梨醇旁路代谢、抑制血管活性物质对血管通透性的影响、抑制基底膜胶原蛋白的合成从而阻止毛细血管基底膜增厚、降低血小板活性及毛细血管通透性、降低纤维蛋白原水平和红细胞的高聚性、降低血液黏稠性、改善异常的血液流变学和微循环状态、抗氧化等多种途径阻止微血管病变的发生、发展，可减轻糖尿病肾病患者尿蛋白的排泄，并通过降低血浆内皮素，增加血清一氧化氮，以实现对肾脏的保护作用[11-12]。前列地尔主要成分是前列腺素E1，是一种作用很强的扩血管药物，可抑制血小板聚集，改善微循环。其机制是通过改变患者的血流动力学和血流流变学，增加肾血流量，抑制肾素-醛固酮系统活性，降低出球动脉阻力，减少肾小球内压上升，从而使糖尿病肾病高灌注、高滤过状态得以改善，同时能抑制血栓素A2合成，抑制血小板凝聚及免疫复合物形成，扩张微血管，减轻高凝状态，防止肾小球内血栓形成，具有抑制抗体产生及炎性递质作用[13-14]。研究表明[15]，静脉应用前列地尔治疗Ⅳ期糖尿病肾病患者，短期能减少患者尿清蛋白量及血β微球蛋白水平。

总之，药师在患者降糖治疗过程中进行了全程药学监护与用药指导，分析患者血糖控制欠佳的原因，同时查阅相关文献，比较各种降糖药物对肥胖及IR患者的治疗优势，最后结合该患者病情，将降糖方案定为每日2针预混胰岛素加上口服药物沙格列汀和阿卡波糖，使患者血糖控制平稳。

在减少蛋白尿方面，除了降糖治疗外，该患者使用羟苯磺酸钙口服联合前列地尔静脉滴注，羟苯磺酸钙主要用于糖尿病微血管并发症的治疗，在改善糖尿病肾病患者肾脏微循环及降低蛋白尿方面证据充足。虽有文献显示前列地尔在降低糖尿病肾病患者尿蛋白方面疗效确切，但相关指南及药品说明书上并未给出相关的佐证。药师在本例患者住院期间，针对降低蛋白尿治疗方面积极检索文献，为患者的治疗用药起到了一定的指导作用。

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(收稿日期：2015-10-16)

[中图分类号]R 587.24

[文献标识码]A

[文章编号]1008-7044(2016)02-0197-03

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.02.034

[作者简介]孙玲(1983-)，女，主管药师，研究生。

[作者单位] 1.江苏省连云港市东方医院 药剂科，222042；2.徐州医学院附属医院 药学部，江苏 徐州 221022

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