宫颈妊娠误诊2例原因分析

陈赛英，吴腾珍，李丽娜



宫颈妊娠误诊2例原因分析

陈赛英，吴腾珍，李丽娜

[摘要]目的：探讨宫颈妊娠的误诊原因。方法：对2例宫颈妊娠患者临床资料进行回顾性分析。结果：本组2例患者，1例因血HCG异常升高误诊为“葡萄胎”行清宫术，导致急性大出血而切除子宫；另1例误诊为“胚胎停止发育”行人工流产时发生大出血，经宫腔填纱等保守治疗后保留子宫。结论：宫颈妊娠的临床症状无特异性，需要结合妇检尤其是阴道B超才能确诊，提高对宫颈妊娠的认识，早诊断早治疗，尽量保留生育功能。

[关键词]妊娠，异位； 子宫颈；误诊； 原因分析

1病例介绍

例1患者33岁。孕3产1。停经33 d无诱因出现阴道少量流血，1 d干净，因无明显的早孕反应，自认为月经来潮。9 d后始出现恶心、呕吐、纳差等不适，因白带较多就诊时妇检子宫增大如孕2+月大小，无压痛，双附件未及异常。查尿妊娠试验阳性。B超提示：子宫大小9.1 cm×8.4 cm×7.8 cm，边界清，肌层回声尚均匀，宫内见6.8 cm×8.4 cm×7.8 cm混合回声光团，边界不清楚，周边可见较丰富的彩色血流信号，血流指数0.30。宫颈内口处1.0 cm×0.9 cm稍强回声光团。血HCG大于200 000 miu/ml。疑“葡萄胎”在B超引导下行吸宫术。探针探测宫腔深度为15 cm，无落空感，探针退出时即刻有明显的血液呈喷射状涌出，迅速吸出宫腔内容物，为血性液体，内有少量组织，未见葡萄样组织，宫腔吸镜后超声下见子宫下段至宫颈口内膨大，回声乱。各种缩宫素治疗均无效。此时出血1 000 ml，患者出现血压下降，心率增快，给予补液、止血，输血等对症治疗的同时无菌纱条填塞宫颈，仍然有较多的鲜血流出，再次B超检查提示子宫上段宫腔线清晰，但宫颈口内膨大，大于子宫上段宽度，内部回声混乱，宫颈肌层较薄。考虑宫颈妊娠，保守治疗困难，经家属同意后行全子宫切除术。术中见子宫下段、宫颈膨大，呈淤紫色，组织脆烂。术后病理诊断证实宫颈妊娠。

例2患者38岁。因停经65 d就诊。尿HCG阳性，妇科双合诊检查子宫增大如孕2+大小，B超提示胚胎停止发育，孕妇要求行人工流产终止妊娠。各项检查无异常，给予后穹隆置米索前列醇200 μg 1 h软化宫颈即行人工负压吸引术，测宫腔深度为13 cm，抽出探针后立即见血液呈喷射状流出，考虑为宫颈妊娠，迅速吸出宫颈内容物，此时出血仍较汹涌，出血量迅速达约500 ml。立即给予止血、缩宫、补液等对症治疗的同时给予宫腔填塞联合后穹隆压迫止血，阴道流血逐渐减少，并预防性使用抗生素3 d。48 h后观察阴道无明显出血取出填塞的纱条，观察生命体征平稳，未再出现出血，住院1周康复出院。门诊随访子宫恢复正常。人流后检查吸出物中肉眼见绒毛组织。

2讨论

2.1发病原因宫颈妊娠是一种罕见且危险度极高的异位妊娠，常被误诊、误治，造成难以控制的大出血，危及患者生命。宫颈妊娠的病因至今尚不完全清楚，可能与以下因素有关[1]：受精卵运行过快或子宫内膜发育迟缓、宫腔手术操作史导致宫腔内膜的损伤以及子宫发育不良、畸形等，以上因素引起官腔形态的改变及内分泌的失调，影响受精卵在官腔内的着床，进而着床于子宫颈粘膜并发育。近年来随着辅助生育技术的应用，异位妊娠的发病率为5%，体外受精-胚胎移植的妇女宫颈妊娠的发病率可高达10%[2-3]，其原因可能与移植后子宫收缩有关。本资料中第1例有宫产史以及人工流产史各1次，而第2例则有3次人工流产史，支持上述的观点。

2.2诊断标准以及临床表现宫颈妊娠的诊断标准：(1)停经后有阴道流血而无痉挛性腹痛。(2)宫颈软，不呈比率增大，其体积≥宫体体积。(3)妊娠产物完全局限并牢固附着于宫颈管内。(4)宫颈内口关闭，外口部分开放[4]。彩色多普勒超声对于宫颈妊娠诊断的符合率高达90%[5]。超声可见：宫颈管内可见妊娠胎囊，甚至可见胎芽、胎心。宫颈膨大，内口关闭，颈管内回声紊乱，血供丰富。官腔内空虚，内膜增厚，膀胱位置上移。宫内妊娠流产的胎囊多张力差，无血流，宫颈内口开放。宫颈妊娠由于血运差，48 h血β-人绒毛膜促性腺激素(β-humanchorionic gonadotropin，β-HCG)上升<50%[5]。宫颈妊娠的临床表现主要为停经史、早孕反应，无痛性不规则阴道出血， 妇科检查时见宫颈充血膨大变形，呈紫蓝色，桶型的官颈与宫体呈葫芦状。内口关闭，外口稍扩张。宫颈无触痛，宫体大小正常，质略软，无压痛。出血多时，在宫颈外口可见胚胎组织，易与官腔内妊娠流产，胚胎脱落于宫颈口相混淆，一般借助彩色多普勒超声加以鉴别。

2.3误诊原因分析宫颈妊娠无特异性临床表现，仅表现为停经后阴道流血，极易被误诊为不全流产以及难免流产，加之因为宫颈妊娠发病率低，因此极易被医生忽视。本报道的2例误诊原因主要是首诊医生对宫颈妊娠的症状、体征不熟悉，B超检查也没能明确诊断，而将第1例误诊为“葡萄胎”贸然行吸宫术，由于宫颈肌纤维少不易收缩，胚胎附着面血供丰富，血窦不易关闭而难于止血，导致致命性大出血，为抢救患者生命最终切除子宫。而第2例虽然最终保守治疗成功，避免了切除子宫，但如果能早期发现，就不会贸然行人工流产而导致措手不及的大出血。因此宫颈妊娠的早期诊断显得尤为重要。

随着超声技术的日益提高尤其是经阴道B超在临床的普及，使得宫颈妊娠的早期诊断成为可能。此外，血HCG的检测对宫颈妊娠的早期诊断也具有一定的参考价值，尽管在宫颈妊娠时血HCG水平高低不一，但其水平的高低可以反应孕龄的大小以及胚胎的存活情况。高HCG水平常常提示胚胎活性好，血运丰富，容易有活跃性出血。在本报道的第1例中尽管发现了异常升高的血HCG，但是由于对宫颈妊娠认识的不足，而误将其诊断为“葡萄胎”。

2.4防范误诊的措施及预后尽管宫颈妊娠的早期诊断较困难，当出现如下情况时应考虑到宫颈妊娠：(1)停经后较早出现反复阴道流血，因宫颈平滑肌少，收缩不良，出血迅速增加。(2)妇检子宫呈葫芦状，宫颈管以及宫颈口扩张明显，宫颈管软、薄。(3)宫颈内口闭合。(4)妊娠物完全位于宫颈口。(5)按早孕进行人工流产手术时发生出血不止。本报道的2例都是在人工临产时出现多而凶猛出血时才考虑宫颈妊娠。临床应提高对宫颈妊娠的认识，当患者出现停经后阴道出血，一定要重视妇科检查，并结合B超以及血HCG的结果，鉴别诊断必须考虑宫颈妊娠。宫颈妊娠的预后与早诊断早治疗密切相关。对宫颈妊娠的治疗已经由全子宫切除逐渐过度到保留生育功能的保守治疗，即保留子宫的药物治疗或手术治疗。其中药物化疗时主要使用的药物为甲氨蝶呤(MTX)，但是药物治疗的成功率受到孕龄、胚胎大小、血HCG的水平以及胎心的出现与否等因素的影响。一些学者指出，MTX有较高的治疗失败率以及大出血的发生率。因此，联合治疗是宫颈妊娠的首选，临床上应根据具体情况选用不同的治疗法[6]， 最大程度的保留患者生育功能。

[参考文献]

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[2]Jozwiak EA．UIug U，Akman MA，et a1．Successful resection of a heterotopic cervical pregnancy resulting from intracytoplasmic sperm injection[J]．Fertil Steril，2003，79(2)：428-430.

[3]Carreno CA，King M，Johnson MP，et a1．Treatment of heterotopic cervical and intrauterine pregnancy[J].Fetal Diagn Ther，2000，15(1)：1-3.

[4]张惜阴．实用妇产科学[M]．2版.北京：人民卫生出版社，2004：174．

[5]杨太珠，彭芝兰，贺廷富．阴道B超诊断宫颈妊娠[J]．华西医学，1999，3(4)：34-341．

[6]罗营，糜若然.宫颈妊娠诊断和处理的新进展[J].国外医学·妇产科学分册，2001,28(2):103-105.

(收稿日期：2015-07-22)

[中图分类号]R 714.226

[文献标识码]A

[文章编号]1008-7044(2016)02-0177-03

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.02.022

[作者简介]陈赛英(1975-)，女，副主任医师，研究生。

[作者单位] 解放军第81医院 妇产科，江苏 南京 210029