经内镜射频消融和置入内支架治疗恶性胆道梗阻病人的护理



经内镜射频消融和置入内支架治疗恶性胆道梗阻病人的护理

邢宏萍

关键词：内镜；射频消融；支架；胆道梗阻；围术期护理

恶性胆道梗阻是指各类恶性肿瘤(胆道系统肿瘤、壶腹周围肿瘤、肝脏肿瘤和其他恶性肿瘤等)引起的局限性胆管腔变窄，甚至完全梗阻。胆道肿瘤早期不易发现，病人出现症状时往往已是中晚期，失去根治的机会。胆道肿瘤行放疗、化疗、血管介入治疗等效果较差，手术治疗是唯一的根治方法。通过内镜方法进行胆管引流解除胆管梗阻是常用的姑息性治疗，支架引流术后肿瘤仍继续生长，会造成支架堵塞。因此，我科采用经内镜射频消融联合支架置入术来治疗晚期胆管梗阻性疾病，该技术结合了传统胆道支架置入与射频消融的特点，充分发挥了二者的优势，达到长期疏通胆道的目的，改善病人生活质量，延长病人生存时间[1]，具有微创、并发症少、可重复性强等特点，是针对晚期胆管梗阻疾病病人的全新治疗手段。我科2013年4月—2014年11月对36例恶性胆道梗阻疾病病人实施胆管射频消融联合支架置入术，近期临床疗效满意。现将护理体会总结如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组共36例，其中男21例，女15例；年龄54岁～87岁，平均66.3岁；胆总管癌15例，十二指肠乳头癌8例，胰腺癌6例，肝门部胆管癌7例；经B超、电子计算机断层扫描(CT)、磁共振胰胆管造影(MRCP)、经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)检查及病理检查等确诊。

1.2手术方法通常先行ERCP检查，确定病变部位，测量狭窄长度及狭窄程度，留置导丝，做乳头开口部小切口，根据狭窄程度选择胆管扩张探条或扩张球囊进行扩张，扩张后循导丝插入双极射频电极，在透视下于肿瘤部位进行射频消融，并置胆管支架进行引流。

1.3结果36例病人一次操作成功率为100%，黄疸明显缓解率为69.4%，一般缓解率27.8%，无效2.8%；3个月内支架通畅率为97.2%，6个月内支架通畅率为86.1%；5例病人在术后5个月～6个月黄疸复发，再次行胆管内射频消融治疗后好转。

2围术期护理

2.1术前健康教育胆管射频消融联合支架置入术是一项新技术，多数病人及家属对此缺乏认识，术前应做好解释工作，采用通俗易懂的语言，讲解手术方法、优点、安全性、可靠性及疗效，以解除病人及家属的顾虑，消除紧张情绪，使病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，保证手术顺利进行，并签署知情同意书。

2.2术前准备

2.2.1完善各项术前检查常规检查心肺功能、肝肾功能、出凝血时间、血胆红素水平、血淀粉酶、B超、CT、MRCP，严格掌握手术的适应证及禁忌证。

2.2.2病人准备术前禁食8 h，禁水6 h，有上消化道不完全梗阻及使用生长抑素的病人适当延长空腹时间[2]。去除佩戴的金属物品及其他影响X线检查的衣物，术前20 min遵医嘱肌肉注射解痉剂丁溴东莨菪碱20 mg，以减少肠蠕动，松弛乳头括约肌。术前口含利多卡因胶浆10 mL，3 min后咽下进行表面麻醉，并祛除胃肠道内泡沫以利视野清晰。建立静脉通道便于麻醉用药，监测生命体征，常规吸氧。协助病人取左侧半俯卧位，右侧胸下及右膝关节处垫软枕，并在小腿肌肉丰富的部位贴负极片。为了防止胆汁污染衣物可在左侧面颊贴口污袋。

2.2.3物品准备准备Olympus电子十二指肠镜、Cook切开刀、针状刀、Boston黄斑马导丝、胆管扩张探条、扩张球囊、取石球囊、胆管金属支架。另备英国Emcision公司生产的EndoHPB射频消融导管，该电极为双极探头，直径8 Fr，长1.8 m，内部可通过0.035 in导丝，最大输出功率10 W。射频发生器为美国Angiodynamics公司生产的RITA1500X型射频发生器，造影剂选用碘海醇。

2.3术中配合手术在全身麻醉下进行，配合医生首先行十二指肠乳头插管造影，注射造影剂证实导管在胆管内后，助手插入导丝，在X线监视下，将导丝越过梗阻段，了解胆管狭窄部位、程度及长度，留置导丝，做乳头开口部小切口。胆管狭窄较严重者先行胆道扩张，当扩张管的金属标记通过狭窄段后，表明梗阻部位已被扩大，退出扩张导管，循导丝插入射频消融导管，在透视下准确定位至肿瘤区域，启动射频消融发生器，通过高频电流产生热能使肿瘤凝固性坏死，每个部位单次消融时间为90 s，消融治疗结束，将射频消融导管退出，然后将带有金属支架的推送器先端插入导丝的末端，沿导丝送入推送器，在X线监视下，待支架送达病变部位后，依术者嘱咐，缓缓退出推送器外套管，释放支架。操作过程中，护士应与医生配合默契，不断调整支架位置，保证支架释放到最佳位置。

2.4术后护理

2.4.1一般护理手术结束后，给病人取出牙垫，吸尽口腔分泌物。用推车将病人送回病房，拉起床挡以防坠床，并注意保暖。观察意识、体温、脉搏、呼吸、血压的变化，有异常立即通知医生。指导病人术后卧床休息，禁食24 h，如有不适及时告诉医生，术后2 h及次日早晨抽血测血清淀粉酶，若血清淀粉酶正常，无腹痛即可给予流食，然后逐步给予半流食、普食。术后2 d内，病人可能会有短暂的咽喉部疼痛，同时因咽后壁局部麻醉作用，可有异物感，往往有咳出分泌物的反射[3]，此时不能勉强咳出分泌物，以免引起黏膜破损，应及时报告医生，给予对症处理，向病人解释引起症状的原因，消除其顾虑。

2.4.2并发症观察常见并发症为急性胰腺炎、胆道感染、胆道损伤、出血、穿孔等。应密切观察病人有无发热、寒战、恶心、呕吐、黑便及腹痛等症状，测定血清淀粉酶，监测生命体征，注意有无并发症发生。遵医嘱给予解痉、止痛、消炎、补液、止血、抑酸等治疗。

2.4.3引流效果观察观察病人皮肤、巩膜黄染消退情况，皮肤瘙痒是否减轻，粪、尿颜色变化，总胆红素是否下降[4]。

3小结

恶性胆道梗阻确诊时病人往往已失去手术机会，目前临床应用经皮肝穿刺肝内胆管引流术及经内镜胆管支架置入术以缓解黄疸症状，但不能抑制肿瘤的生长，由于肿瘤的生长，短期内会造成支架阻塞，需再次行胆管引流术。经内镜胆道射频消融合并支架置入术是新兴的微创治疗技术，是将射频消融导管置入肿瘤组织中心，在电流的作用下，致组织变性、坏死，能够解除恶性梗阻性黄疸支架置入术后再狭窄。该方法创伤小，疗效可靠，并发症少，成功率高，符合微创原则，可有效解除梗阻，减轻病人痛苦，延长病人存活期，改善其生活质量。通过对36例胆管射频消融和支架置入术的配合，体会到术前全面细致的准备，可有效解除病人及家属的恐惧心理和思想顾虑；熟练掌握手术配合要点和操作程序，以及耐心细致的术后护理是保证手术成功的关键。

参考文献:

[1]何国林，徐小平，周陈杰，等.一种恶性梗阻性黄疸介入治疗的新方法——经皮肝穿刺胆道内射频消融内支架置入术[J].南方医科大学学报，2011,31(4)：721-723.

[2]王书智，吴军，王淑萍，等.内镜逆行胰胆管造影下射频消融联合支架置入治疗胆道狭窄患者的护理[J].解放军护理杂志，2014,31(2)：44-46.

[3]蔡文智，智发朝.消化内镜护理及技术[M].北京：科学出版社，2009:1.

[4]常风娟，李小环，任秀娟，等.经内镜胆道支架置入术的疗效观察与护理[J].中国民康医学杂志，2008,20(22)：2689-2690.

(本文编辑张建华)

(收稿日期：2015-07-06；修回日期：2016-01-15)

作者简介邢宏萍，副主任护师，本科，单位：030012，山西省人民医院。

中图分类号：R473.6

文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.045

文章编号：1009-6493(2016)02B-0639-02