论透邪法在温病治疗中的应用

吴智兵

（广州中医药大学第一附属医院，广东广州510405）

论透邪法在温病治疗中的应用

吴智兵

（广州中医药大学第一附属医院，广东广州510405）

对透邪法的含义、透邪法适用的病邪及其使用原则进行详细的论述。透邪法指运用轻清透达之品，甚至辛温走窜之品，亦或刮痧放血等手段使邪气按营血分—气分—卫表的途径逐步达表或从血分直接外透。透邪法主要适用于治疗外感之邪，其中尤其适用于风邪、热邪，而对湿邪则相对较难。透邪法在临床运用中当遵循以下原则：抓住时机、尽早透邪，开门放贼、畅通道路，驱托搜引、分进合击等。即透邪法是疾病早期的主要治法；邪气透解，必须打开门户，透邪多采用使邪气由深出浅、由里出表从卫表“前门”外透之法，有时也可采用放血和刮痧等方法，以开放血络使邪从血分“后门”透出；对开放门户后仍不能祛除的温邪，还需采取驱、托、搜、引等措施，使邪气透解出去。

透邪法；温病；卫表；营血；透解

八法之中并无透法，但透邪法却广泛应用于温病治疗，如“泄卫透表”、“透热转气”、“宣透膜原”、“透风于热外”等。许多医家或温病学者[1-9]从不同的角度对这一议题做过精彩论述。那么，透邪法的含义是什么？什么邪气适合透解？如何透邪？以下对该类问题做一探讨，以就正于同道。

1 透邪法的含义

《中医大辞典》[10]对“透邪”的解释为“透达表邪的治法”；《中医名词术语选释》[11]的释义为“热性病初起，出现风热表证，采用辛凉解表一类治法，使病邪往外透达”。上述两种解释显然过于狭义，不能涵盖温病治疗中的多种透邪法。刘铁钢等[1]引余达等[9]的解释，认为是“指通过使用轻清透达（散、发）之品，使邪气由表而解或由里达外、由深出浅而解的一种治法”，这一表述虽不尽完善，但对透邪法的手段、途径、目的等做了说明，是目前比较全面、合理的解释。

从上述定义可以看出，“透邪”的“透”是做动词用，如果“透”后面跟的是邪气名称如“透风”、“透热”，其意为使风邪或热邪“由表而解或由里达外、由深出浅”；如果“透”后面跟的是部位名称如“透表”、“透膜原”，其意为使邪气出表或达于膜原之外。对于温病治疗中的“透斑”、“透疹”法，虽然在具体治疗时要用到透邪法，但从字义来解释，该处的“透”不做动词用，而是程度副词“充分”、“彻底”的意思，意指使“斑”和“疹”出得充分彻底。这提示邪气外透路径不一定是由营血分—气分—半表半里—卫表这样由深出浅逐步外透，也可以从血分或血络直接外透，透邪的手段也不仅仅限于使用“轻清透达（散、发）之品”，还可用放血或刮痧等方法使邪外透。

2 透邪法适用的病邪

温邪是温病的致病因素。温邪一般指外感病邪中具有温热性质的一类病邪，包括风热、燥热、暑热、温热、暑湿、湿热以及温毒和具有温热性质的疠气等。按现在流行的证素分析法来分，温邪实际包含了外感六淫中除寒邪以外的风、暑、湿、燥、火（热）五淫；除此之外，病变过程中，还会出现痰、湿、瘀、燥粪、宿食等内生有形病邪。上述两类病邪，显然是外邪更适合透解，内生之邪不太适合透解。即使是内生的湿邪，虽然也可透解，但还是重在通过调节脏腑功能和全身机能状态而化解，如脾虚湿困则重在健脾化湿，热蒸湿动则重在清热化湿。

外感之温邪原则上都适合透解，但是不同邪气外透的难易程度不同。根据一般的自然现象，无形之邪容易外透，而有形之湿邪相对较难，这也是湿热类温病缠绵难愈的原因之一。其他无形之邪中，风邪最易外透，因为风邪“善行”，所以叶天士有“透风于热外”之说，说明风邪比热邪更容易外透。燥邪虽可外透，但针对燥邪很少提到透法，因为有的透邪措施有伤津助燥之虞。暑为热之极，热为暑之渐，故暑与热有很多相似之处。但暑性开泄，所以暑邪自身有外泄之机，所谓暑邪容易直中于里，一方面与暑性酷烈有关，另一方面与暑邪在表之时很容易因其开泄之性随汗外透，仅表现伤津耗液的结果，故单纯暑邪很难滞留于表为患，并非暑邪不会伤表。

3 如何透邪

3.1 抓住时机，尽早透邪透邪的目的是“使邪气由表而解或由里达外、由深出浅而解”，故透邪首先要抓住疾病早期，此时病位多偏外偏浅，在邪气容易透出时使用，透邪法往往是此期主要的治法。如风热犯卫只需辛凉泄卫透表，到了阳明经热则需辛凉重剂达热出表。“入营犹可透热转气”，所谓“犹可”就是“还可以”的意思，从语气上看叶天士认为此时透邪只是辅助手段，但主要治法还是“如犀角玄参羚羊角等物”清解营热。若邪气“深伏阴分、混处气血之中”，还需配合“入络搜邪”之品，也就是说还要先找到邪气，然后才能领其外透。

其次要在病邪较单纯且尚未与内生的有形之邪结合时使用。如果温邪已与有形之邪结合了，多数情况下要以解决有形之邪为主。此时透邪法可适当配合使用，如对阳明腑实，先要攻逐燥粪、釜底抽薪，则无形邪热容易消散或透解。

3.2 开门放贼，畅通道路正如刘铁钢等[1]所述，透邪法的“作用在于通畅气机、疏通表里……，使邪气有外达之机”，也就是说要使邪气透解，必须打开门户，使外透的道路通达。

肺卫之表是温邪出入的主要门户。若邪气在表导致肺气不宣、腠理闭塞，门户不开则邪气不能外透，治疗当宣通肺气、辛散表郁，才能令“邪与汗并，热达腠开”而外透，如桑菊饮证、桑杏汤证、藿朴夏苓汤证等，均有一定程度的表郁，方中也都相应使用了宣肺辛散之品。若表郁较甚或肺卫之表为阴寒之邪所郁，则不惜使用辛温之品，如银翘散和新加香薷饮等（两方皆含辛温之品，可发散表郁）。若闭阻心包，则要使用开窍之品，如安宫牛黄丸、苏合香丸之用麝香、冰片，菖蒲郁金汤之用石菖蒲、郁金，重在开窍闭，使邪外出而非针对邪气本身。

一般情况下，透邪的途径多采用使邪气由深出浅、由里出表从卫表“前门”外透之法；若邪气深入到营血中，且邪势较盛，也可以从血分或血络直接外透，如有时也可采用放血和刮痧等方法，以开放血络使邪从血分“后门”透出。

内生有形之邪常会阻滞气机，导致邪气外透不畅。此时当如上节提到的第2种情况，先解决有形之邪为主。湿邪比较特殊，类似自然界的水气和雾气，有触目之形而无碍手之质，既有形又无形，不像燥粪、瘀血等有形之邪难以外透。无论是外感还是内伤之湿皆有外透之机，所以对于湿邪或兼湿之邪，一开始就要宣上、畅中、渗下多法并举，既使其外透又不使其阻滞气机。另外，对于湿热之邪的祛除需注意不可过于寒凉，适度温散也有利于透邪。

3.3 驱托搜引，分进合击通过开通门户，畅通道路一般即可透邪外出。但有时邪气不一定会自动外出，还需采取驱、托、搜、引等措施，才能将邪气透解出来。

所谓驱就是驱赶之意，即采用能走善行之品，驱逐邪气，达邪外出。邪气盘踞于里，必须使其动起来才有外透之机。如吴又可的达原饮中就采用“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞，三味协力直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原”，可见槟榔、厚朴、草果就有祛邪之用。

邪在气分多采用味辛之品祛邪，若邪入血分，则应“散血”祛邪。入血就恐“动血”，但叶天士为何还要用“散血”之法？多数医家从动血会导致出血而致瘀血这个角度来解释，认为这只是散血作用的次要方面。如果单从动血会导致出血而致瘀血这方面考虑，那么动血阶段应该以凉血安血为首务，因为血热得凉则安而不至动血，况且血热妄行损伤血络，再用散血必致出血更甚，且热入血分并不一定就致出血成瘀。叶天士强调散血并非主要针对瘀血，应当还有如下三方面的作用：一是通过散血防止热与血结，二是驱动血分之热使之有外透之机，三是若出现动血伤络、斑疹显露，可通过散血使斑疹出透，邪从血分外透。

祛邪外出不仅可以通过上述外加因素达到目的，也可通过扶正祛邪外出，这种方法通常称为“托”。温病最容易受到损伤的正气就是阴津，所以多数时候用药要顾护阴津。如叶天士对于胃津亡而邪不透者以甘寒之品助透邪，兼肾阴不足者于甘寒之中加入咸寒之品托邪外透；温病后期阴伤而邪伏阴分者，则以生地黄、鳖甲养阴托邪等。温病也容易伤气，一方面壮火食气，另一方面气随液脱，所以伤气并不少见，如白虎加人参汤、东垣清暑益气汤、王氏清暑益气汤、竹叶石膏汤、薛氏生脉汤等，其方均有补气之品，其证皆有邪气，其用皆可透邪。若变化成为虚寒之证，则温阳透邪也是当用之法。

如果邪气深伏于里，则应先搜取邪气方可使邪气外透，如青蒿鳖甲汤证邪伏于阴分，以鳖甲搜邪；三甲散证主客交混，以鳖甲搜厥阴之邪，以穿山甲搜络中之邪等。

如果邪气虽在里，但尚未盘结深伏，或虽深伏于里但有搜剔之品配合，此时不一定要使用辛雄走窜之品祛邪，只需使用轻清灵动、芳香升浮之品引邪外出。如邪热初入营分，应使用银花、连翘、竹叶之属轻清引领透转气分；青蒿鳖甲汤以青蒿之芳香领邪外出；三甲散以柴胡之升散领邪出表，以僵蚕之灵动领邪出络等。

综上所述，透邪的正途是由深出浅、由里出表而透，特殊情况也有直接从血分外透的异途；一般多用轻清透达之品，必要时（尤其是兼有阴寒之邪时）也可使用辛温发散之品，或刺络放血等法；开、驱、托、搜、引等措施可分别应用，也可根据辨证合举并击。当然，除邪在表以外，多数情况下透邪法只是温病治疗中的辅助措施，还应重视清解等其他祛邪外出的方法，但透邪法运用得当则能事半功倍。

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［10］《中医大辞典》编集委员会.中医大辞典·基础理论分册［M］.北京：人民卫生出版社，1982.

［11］中医研究院、广东中医学院.中医名词术语选［M］.北京：人民卫生出版社，1973.

【责任编辑：贺小英】

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1007-3213（2016）06-0884-03

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2016-04-11

吴智兵（1966-），男，主任医师；E-mail：13602765166@163.com