德尔菲法在专科护理质量评价指标研究中的应用现状

陈珺仪，席淑新，石美琴



德尔菲法在专科护理质量评价指标研究中的应用现状

陈珺仪，席淑新，石美琴

介绍了德尔菲法的概念、研究过程、分类及在社区护理、急诊护理、产科护理、重症监护病房(ICU)护理、儿科护理、单病种护理等领域护理质量评价指标体系研究中的应用。

专科护理质量；评价指标；德尔菲法；应用

德尔菲法是采取匿名的方式广泛征求专家的意见，经过数轮(一般两轮以上)信息交流和反馈修正，使专家意见趋于一致，最后根据专家的综合意见，对研究对象做出预测评价[1-3]的决策法之一。德尔菲法源于20世纪40年代，由Helmer和Gordon提出并用于定性预测，之后该方法得到研究者的广泛认可[4]。我国对德尔菲法的应用研究主要集中在评价相关领域，在评价指标的筛选、建立和确定权重系数方面显示了其优越性[5]。护理质量代表医疗机构的管理水平和服务水平，直接关系病人安全和病人结局。护理质量评价指标是用来评估医疗卫生决策、服务和结局，从而反映护理质量的检测工具[6]。因此，护理质量评价指标的研究是护理管理者一直致力于探讨的课题。近年来，德尔菲法广泛应用于护理评价指标的筛选并显示了其实用性和重要性，本研究旨在介绍德尔菲法在专科护理质量评价指标研究中的应用情况。

1　德尔菲法概述

1.1德尔菲法的概念和研究过程德尔菲法又称Delphi法或者特尔斐法，是对于一个特定主题获取专家共识的方法[7]。使用德尔菲法最先要组建研究工作小组，以确定函询专家和编制专家函询问卷，将问卷邮寄或者以电子邮件等方式发放给专家，通过多轮专家咨询，征求专家意见，并将专家咨询结果综合、整理、归纳，再反馈给专家，供他们分析、判断，同时结合数理统计方法进行定量分析和评价，经过专家的反馈、论证，最后确立护理质量评价指标体系[1]。专家的选择是德尔菲法的关键，一般定义为研究对象领域的“知情人士”，拥有该领域的丰富知识并对该研究感兴趣[8]。在专家人数选择上应结合课题的需要，以及考虑实际回收率。研究表明：专家人数一般在15人～50人为佳[9]。编制问卷应对指标进行分类、确定指标内涵、统一指标评估方法(计算公式、评估工具、呈报流程等)，最终形成第1轮函询问卷[7]。资料分析应运用频数、构成比、率等描述性统计，对专家的组成结构及问卷选项的选择情况进行分析；运用专家的积极系数、权威系数、意见的集中程度和协调程度，对专家咨询的可靠性进行检验[1]。

1.2德尔菲法的分类经典的德尔菲法通常是通过邮寄调查问卷给专家小组，进行两轮或更多轮的咨询。第1轮问卷以开放式形式询问专家小组对某个问题或主题的意见，然后由研究人员分析和整理专家的第1轮意见并将结果以陈述或提问的形式反馈给专家小组进行第2轮问卷咨询，要求专家根据重要程度对问卷的条目进行评价并说明理由，持续多轮咨询，直到全部条目达成专家共识[7]。大部分研究根据研究需要采用了改良德尔菲法，即首先由研究者组建研究对象评估、预测领导小组，再通过系统的文献回顾、关键人物访谈等方式形成一个主题事件表，绘制咨询表格[8]，再选择专家开始咨询，只要专家的意见基本趋向一致，就可以结束咨询，最后进行统计分析。其他形式包括政策德尔菲(旨在支持结构化的决策和讨论“首选未来”的不同意见)、实时德尔菲(即采用“实时”技术在线获得专家的意见和信息，该方法还运用网络让专家参与调查研究，从而解决了专家参与研究的积极性问题并简化了问卷调查过程)、电子德尔菲(即通过电子邮件等网络咨询专家[7])。

2　德尔菲法在专科护理质量评价指标体系研究中的应用

1964 年兰德公司首次使用德尔菲法进行技术预测，后来各国政府和各种组织广泛采用该方法，护理研究是其在医学领域应用最早的方面[8]。20世纪90年代以来，德尔菲法在专科护理质量评价指标体系的研究中得到广泛应用，相对其他决策方法德菲尔法在评价指标的筛选方法中为首选方法[5]。目前，德尔菲法在专科护理质量评价指标研究应用主要集中在社区、急诊、产科、重症监护病房(ICU)、儿科、单病种等领域。

2.1德尔菲法在社区护理质量评价指标中的应用Wong等[10]利用文献阅读和访谈114例病人和医护人员初步制定问卷，再对63名专家进行2轮改良德尔菲法咨询，最终确定17项社区护理质量评价指标。Mcilrath等[11]利用3轮德尔菲法对67名多领域专家咨询最终达成共识，设定了社区抑郁症成人的护理质量评价指标的基准。Shield等[12]为了提高社区护理质量，咨询了115名代表社区心理健康护理的11个不同的利益相关者团体专家，在第2轮改良德尔菲法后达成共识，形成334项指标。张莉等[13]运用德尔菲法咨询24名10年以上社区工作年限的护理专家，最终获取结构指标4条、过程指标7条、结局指标4条。虽然同样是社区护理质量评价指标但是由于研究者所选取的专家不同、专家的学科背景不同，从而得到的护理质量评价指标也有差异。

2.2德尔菲法在急诊护理质量评价指标中的应用Munroe等[14]通过文献回顾形成第1轮问卷，前2轮电子邮寄给经验丰富的急诊临床护理专家，咨询急诊护理评估框架指标，后2轮进行了面对面的会议，确定7个条目，得出的评价指标为急诊护士提供循证的方法全面评估分流病人。作者认为在制定目前极少证据支持的评价指标时，专家意见显得特别重要，因此德菲尔法体现了其巨大优势。Beattie等[15]通过电子邮件或传真对33名来自不同领域的急诊专家进行咨询，包括急诊医生、护士、病人等利益相关人员，经过3轮德尔菲法使最初得到的224项急诊护理评价指标缩减至最终的36项，德尔菲法在筛选指标中充分吸取了急诊相关人员的意见，具有实用性和科学性，筛选的指标能体现新形势下急诊科护理质量的内涵，为护理管理者提供了一定的参考依据。刘丽等[16]为进行急诊分诊、急救护理质量评价指标的构建,在访谈、大量文献回顾和发放预调查问卷的基础上确立备选指标，采用Delphi法对遴选专家进行两轮问卷调查后得到3项一级指标、16项二级指标、67项三级指标，两轮问卷专家回复率分别为86.67%和100.00%,专家权威系数为0.815，体现了筛选指标良好的信效度。

2.3德尔菲法在产科护理评价指标中的应用Smit等[17]为了监测和预防产后出血，经文献回顾筛选出79项产后出血护理指标，编制成专家咨询问卷并用电子邮件给专家，再通过专家会议最终确定25项产后出血护理评价指标。2009年9月—2010年12月Boulkedid等[18]运用改良德尔菲法咨询56位专家，2轮咨询后得到18个产科护理质量指标，包括子宫破裂、产妇ICU转移和或收治、Ⅲ度或Ⅳ度会阴撕裂、疼痛管理等指标，作者认为德尔菲法简单易行，而且由于每位专家独立和匿名填写问卷不受其他人的干扰从而避免了专家意见的主流化。Kennedy[19]采用德尔菲法咨询了美国助产护士学院的10名董事会领导、48名教育项目主管和分层随机抽样的62名助产护士，最后只有52名坚持3轮咨询，应答率为81%，从而建立了三维结构的产科护理质量评价模型。于秀荣等[9]采用专家会议法、德尔菲法进行指标的筛选与论证，结果得到妇产科护理质量指标体系，分别是要素指标(护士素质指标、床护比)、环节指标(助产环节质量指标、护理环节质量指标)、终末指标(医护配合指标、工作质量指标、安全管理指标等7个二级指标)，每个二级指标下又有若干个三级指标。

2.4德尔菲法在ICU护理质量评价指标研究中的应用Joke在欧洲17个国家通过3轮电子德尔菲法咨询了75名新生儿监护室的临床护士、管理者、教育家和研究人员，最终确定新生儿重症监护室的43项指标和8个维度，为儿科和ICU的护理质量评价指标的研究提供依据[20]。de Vos等[21]查询了2000年—2005年与ICU病人结局相关的结构或者过程质量指标形成了第1轮专家咨询问卷，最后形成62项ICU护理质量评价指标，并且将这些指标应用于18个ICU，经过6个月证明了指标的实用性。成守珍等[22]在三维质量结构理论基础上，采用德尔菲法、文献检索法、专家小组讨论和层次分析法，经过两轮德尔菲法最终筛选3项一级指标，21项二级指标和97项三级指标并确定指标的权重，建立了ICU护理安全质量评价指标体系。问卷回收率分别为91.7%和95.5%，权威系数分别为0.867和0.870，协调系数为0.174，体现了德尔菲法突破传统的数量分析的限制，为制定科学、客观、全面的护理质量评价指标的建立开拓了广阔的思路。张萍等[23]采用德尔菲法初步建立重症监护室护理质量评价指标，对 25 名专家进行两轮函询得出一级指标3项、二级指标为12项、三级指标47项，认为德尔菲法确定的指标能体现ICU护理工作的本质和关键的护理内容。由于该方法可以集思广益，在筛选质量评价指标的研究中具有较强的科学性和实用性，是其他数理统计方法难以代替的。

2.5德尔菲法在儿科护理质量评价指标研究中的应用Wilson等[24]以Donabedian的“结构—过程—结果”框架为理论基础，采用改良德尔菲法对52名资深护理专家进行了3轮函询，函询过程中专家对指标的重要性、有效性和可行性进行评分，最终确立了42个适用于儿科的护理质量指标体系。Cecili采用2轮德尔菲法确定指标最后制定出儿科药物护理模式，为小儿药物的护理管理提供了依据[25]。为了更好地管理住院患儿术前、术后疼痛，Alison对遴选的122名疼痛专家进行了2轮邮件咨询，专家共识率达到70%以上结束咨询，最终得到7项术前疼痛护理指标、5项术后疼痛护理指标[26]。

2.6德尔菲法在单病种护理质量评价指标构建中的应用Torrejon等[27]在文献回顾的基础上挑选出178个炎症性肠炎护理质量评价指标，进行了2次德尔菲法，第1次德尔菲法是对12名消化内科专家、12名护士和3名外科医生进行了2轮咨询，第2次德菲尔法是对第1轮咨询中挑选的12例病人进行第2轮咨询，最后得出90项指标并给出了指标的权重，德尔菲法实现了在不同地理位置的多个专家进行专家间的匿名式的思想交流，并且能跨领域咨询专家使护理评价指标具有科学性和全面性。陆叶等[28]在临床调研、查阅文献的基础上运用德尔菲法建立了乳腺癌根治术单病种的护理质量指标，并形成两项新指标：病情观察和健康教育，30例病人临床检验显示指标的信效度良好，得到护士的高度评价。孟艳亭等[29]通过专家问卷与多种统计学方法评价与筛选指标，从而建立了动脉瘤性蛛网膜下隙出血单病种护理质量评价指标体系，得出3个一级指标、11个二级指标、45个三级指标。郑智慧等[30]通过对17名专家进行2轮函询，从而构建艾滋病服务质量指标体系，该指标体系包括4个维度，7个一级指标、21个二级指标和48个三级指标。

2.7德尔菲法在其他护理质量评价指标构建的应用Lee等[31]采用德尔菲法对23名专家进行问卷调查，经过3轮函询达成养老院老人护理人文关怀质量评价指标的共识，形成了44个指标和8个维度。德尔菲法能使一个抽象的概念转化为具体的指标进行评估，指标研究结果不仅可以评价养老院的护理质量，还能作为护理工作的指导方针。韩文军等[32]在文献研究和质性访谈基础上,初步拟定手术后静脉自控镇痛护理质量评价指标框架,形成专家咨询问卷,应用德尔菲法对22名静脉自控镇痛护理专家进行3轮咨询得到一级指标3项、二级指标13项、三级指标38项并设置了指标的权重。李冬梅等[33]利用德尔菲法构建了医院PICC护理质量评价指标体系。焦迎春等[34]通过2轮专家咨询初步构建了较为完整的消化肿瘤外科护理质量评价指标体系,为促进肿瘤专科护理质量的提高奠定了基础，并显示了德尔菲法是指标筛选的首选方法。

3　德菲尔法的优点和缺点

德尔菲法具有4个优点：多个专家意见众合；匿名性；意见交流与反馈以及对结果进行统计分析[8]。虽然目前德尔菲法最主要缺点是缺乏科学或专业德尔菲法指南，研究者根据自己的需要和方便进行德尔菲法的形式和方法改变，导致德尔菲方法学的混乱，使它预测结果的精确性有待商榷。因为没有明确的、协商一致的可靠性或有效性的研究指明专家咨询的样本量的计算法则或者公式，所以专家人数选择也有很大差异性，一般的经验法则是专家参与人数越多结果越可信，但是大样本量使研究的管理难度增加，问卷回收率也会受影响。还有研究指出：不能单看专家人数，而应该看不同类型、理念的专家种类多少，确保专家的异质性[35]。尽管匿名性是德尔菲法的一个重要优势，但也可视为一个弱点，因为做到完全匿名是不可能的，一方面研究者知晓专家成员和每位专家的咨询结果；另一方面某一个领域的专家成员之间彼此了解，并且专家可能有意向上一轮咨询结果的中位数靠拢。专家的选择是德尔菲法的关键，但是目前的研究对准入的专家没有科学的定义，不能明确专家对该研究主题的专业水平[1]。国外很多专科护理质量评价指标体系研究中，在指标体系形成后还将其应用于临床调查研究、信度及效度检验来评价指标的稳定性、可行性、适用性及有效性，而国内在对指标进行筛选之后很少对其信效度进行检验。

4　小结

德尔菲法在国内外护理质量评价指标研究中已经得到广泛应用，这是由于它能够快速进行信息交流，短期解决有争议性的复杂问题，如今数字化信息传递技术的进程也为德尔菲法的发展创造了新的契机，不仅能在全球范围选择函询专家，减少资料收集的人力和物力，还能缩短函询周期，最重要的是能提高对研究对象的预测精准性[20]。但是目前还没有对专家概念进行定义，专家人数选择随意性大，选择专家是目的抽样而非随机抽取，这就可能发生选择性偏倚，希望能在研究范围内最大跨度地选择具有代表性的专家，收集来自医务人员和病人相关利益群体的资料，并且能跨越国家和护理水平进行资料收集。如何更规范和科学地使用德尔菲法需要进一步的研究和探讨。

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(本文编辑张建华)

Application status quo of Delphy method in research on specialized nursing quality evaluation indexes

Chen Junyi,Xi Shuxin,Shi Meiqin

(Nursing College of Fudan University,Shanghai 200000 China)

It introduced the concept,research process,classification of Delphy Method,and its application in community care,emergency care,maternity care,intensive care unit(ICU) care,pediatric care,single disease care and other fields of nursing quality evaluation index system.

specialist care quality;evaluation index;Delphi method;application

上海市卫计委面上项目，编号：201440277；上海市护理学会重点项目，编号：2014SD-B02。

陈珺仪，硕士研究生在读，单位：200433，复旦大学护理学院；席淑新(通讯作者)、石美琴单位：200030，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院。

R197.323

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.29.003

1009-6493(2016)10B-3591-05

2016-01-03；

2016-07-18)

引用信息陈珺仪，席淑新，石美琴.德尔菲法在专科护理质量评价指标研究中的应用现状[J].护理研究,2016,30(10B):3591-3595.