1例成人肠重复畸形患者的术后护理

吕 玲 彭南海 刘彦莉 谢业花



1例成人肠重复畸形患者的术后护理

吕 玲 彭南海 刘彦莉 谢业花

消化道重复畸形是一类较为罕见的先天性发育障碍性疾病,它表现为在某一消化道毗邻出现组织结构相同的圆形或管状消化道空腔[1]。肠重复畸形是较少见的先天性消化道重复畸形，有报道称其发病率不足1/10万[2]，以新生儿和小儿多见，成人肠重复畸形在国内仅见个案报道。我科于2016年1月10日收治1例成人肠重复畸形患者，现将其术后护理方法报道如下。

1 病例介绍

患者，男，26岁。2014年3月因饮用过期饮料后出现腹痛、腹泻不适，治疗后痊愈。半年后患者无明显诱因下出现上腹部疼痛不适，起初为轻微不适，后疼痛逐渐加重，为胀痛，无畏寒发热，伴恶心，无呕吐，肛门通气正常,就诊当地医院予输液等治疗后疼痛缓解。此后患者每隔半年左右发作1次，发作时间为下午至夜间，每次发作经过对症等治疗均可缓解。近1年来患者出现饮食后饱胀不适，入院前半年患者再次发作疼痛，就诊当地医院行腹部CT提示腹膜后占位，患者为求进一步治疗于2016年1月10日就诊我院。患者于我院行腹部CT和腹部MRI检查提示腹膜后腹主动脉前方占位，考虑间叶组织或神经源性肿瘤可能。消化道造影检查提示十二指肠憩室可能。结合以上检查，患者病情较复杂，不排除肿瘤并发肠憩室，但也可能仅空肠憩室炎引起肠道不完全梗阻。入科时体重50 kg,身高172 cm,血红蛋白102 g/L,经术前讨论后完善术前准备，于2016年1月21日在全麻下行剖腹探查+腹膜后肿瘤切除术，腹膜后组织送检结合临床符合肠重复症病变。术后给抗感染、止痛、止血、抑酸、补液等治疗及精心护理，患者于术后1周拆线，患者及家属对治疗效果满意，治愈出院。

2 术后护理

2.1 病情观察 患者术后进入ICU病房，常规去枕平卧，头偏向一侧，吸氧，心电监护仪监测生命体征，密切观察腹部情况并作详细记录。麻醉苏醒即可改变体位，术后6 h可取半坐位，协助拍背以排除呼吸道分泌物；第2天早晨护士协助患者下床活动，以促进全身血液循环，增加肺活量。

2.2 肠外营养护理 术后禁食给予肠外营养以加快术后患者的机体恢复，促进切口愈合。肠外营养期间护理重点：(1)静脉输液治疗穿刺工具选择。与医师沟通，确定肠外营养支持需要的时间，对患者的血管进行评估后选用静脉留置针。肠外营养是高渗性液体，定时观察穿刺部位有无渗血、渗液、肿胀、触痛及炎性反应。贴膜配合套管针3 d更换1次。输液前后脉冲式冲管，再用稀释肝素液封管。此患者肠外营养期间未发生静脉炎等并发症。(2)血糖监测。患者术后应激性血糖升高，最高16.8 mmol/L，我们给监测血糖4次/日，遵医嘱皮下注射胰岛素，复测至正常。(3)检验监测。监测血电解质和肝肾功能以了解患者有无机体感染、贫血、细胞免疫等状况，了解肝脏对营养素的代谢能力及营养支持对肝脏、肾脏的影响；以调整配方，控制水、电解质平衡及增加用药提供技术支持。

2.3 加速康复外科理念的应用 (1)早期拔除导尿管。患者经训练膀胱后8 h即拔除导尿管。(2)早期功能锻炼。患者术后6 h协助翻身、侧卧和床上坐起。当日即指导患者床上抬臀运动：下肢屈膝，两上肢撑着床抬臀运动，5～10次/组，6～8组/日。第2天则指导患者从床边缓步走到室内活动，逐步到室外活动。(3)早期饮食。患者术后6 h给少量饮水，术后第2天通气后即给流质饮食，之后逐渐加量并逐渐过渡至正常饮食。

2.4 疼痛护理 患者术后疼痛，运用南总五指疼痛模具进行评估[3]，并将疼痛评估作为第五大生命体征纳入护理常规记录在一般护理记录单中。评估频率：疼痛评分<3分每天1次，疼痛评分≥3分每天4次。镇痛：遵循多模式镇痛、个体化镇痛原则，此患者术后2 h内疼痛评分为6分，给予PCA泵，6 h后复评为4分，24 h后回普通病房给帕瑞西布纳40 mg+生理盐水2 ml静脉注射，每日2次；静推氟比洛芬40 mg+生理盐水100 ml静脉输入，静脉滴注，每日2次，用药后60 min复评为3分。在此患者疼痛管理中，我们遵循了医院疼痛护理指南中成功控制疼痛的“333”原则：疼痛评分<3分或达到0分，24 h爆发痛及药物解救 <3次，药物剂量滴定时间最好在2～3 d完成。患者术后第3天疼痛评分<3分，和医师沟通后停药。以后针对评分<3分的轻度痛，采用分散注意力、更换体位、合理休息与运动、心理疏导等护理措施来帮助患者缓解疼痛。

2.5 安全护理 术后护理做到“四防”。(1)防坠床。全麻未清醒时、夜间睡觉时做好保护性护理措施，床边放床栏保护。(2)防压疮。患者术后进行Braden评分，分值为16分，属于轻度压疮危险，在患者床边和护士站均贴有标识，提醒护士、家属高度重视。进行体位减压，床边建立翻身拍背记录单，每隔2 h翻身1次，同时用R形翻身垫，使翻身角度达到30°，保证有效翻身。保持皮肤及床单位清洁、干燥，及时清除汗液、引流液、排泄物等。另外，给予合理的营养支持。(3)防导管滑脱：患者术后留置腹腔引流管和导尿管，根据我院导管安全护理标准，属于中危导管，导管贴均有彩色标识，并用螺旋固定法固定腹腔引流管[4]，每8 h评估1次，评估导管并记录引流液的颜色、量和性状。加强宣教，使患者理解并真正意识到各种管道的重要性，做到自觉配合。留置管道期间，患者未发生导管滑脱或意外拔管。(4)防跌倒。患者术后第1次离床活动时需缓缓坐起，在床边试着站立无不适后再去室外活动，每次活动时需有家属或护理员陪同。

2.6 出院指导 肠重复症诊断困难，病程长，是一种消耗性疾病，患者饮食应注意增加高蛋白、高热量及富含维生素的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、新鲜的水果蔬菜等。保持良好心态，戒烟戒酒，适当锻炼，增强抵抗力。出院后1个月复查1次，以后1～2年复查1次，以便早期发现并发症及时治疗。

3 讨 论

3.1 病因及分型 消化道重复畸形的发病原因目前尚不完全明确。关于其发病机制有多种学说, 包括原肠腔化障碍学说、脊索原肠分离障碍学说和原肠缺血坏死学说等。每种学说均不能完全解释所有的畸形, 可能是因为不同部位与形态的畸形由不同的病因或多种病因共同引起[5],肠重复根据畸形的形态和位置,基本病理类型可分为肠内囊肿型、肠外囊肿型、管状型和胸内型4种,此患者属于肠外囊肿型,最为常见。

3.2 诊断依据 肠重复常因慢性腹胀、腹痛、腹泻或便秘,不明原因的消化道出血而反复就诊,少数因出现急性肠梗阻行急诊手术。由于该病缺乏特异性症状,术前诊断十分困难,仅凭B超、消化道造影、内镜、CT等检查往往不能作出诊断。术后镜下重复畸形壁层中含有分化完全的消化道各层结构,即腔内壁内衬消化道上皮,其黏膜类型多与邻近部位消化道黏膜相同,其中黏膜层约20%～25%有异位胃黏膜和胰腺组织迷生,结合临床出现多种并发症即可确诊[6]。肠重复畸形治疗时还应注意与下例疾病相鉴别:(1)肠系膜囊肿。(2)肠套叠。(3)美克尔憩室。(4)卵巢囊肿。(5)腹腔囊性畸胎瘤。(6)腹腔脓肿[7]。消化道重复畸形在治疗方面并不复杂，愈后也较好，但如果出现了肠穿孔、肠扭转、肠套叠这些急诊并发症时，没及时确诊，未得到及时有效的处理，往往会造成很严重的后果，甚至危及患者的生命。肠重复畸形一经确诊应立即手术治疗。本例患者术前考虑腹膜后占位，术中病检确诊为肠重复。

3.3 腹部体征的观察 成人回肠重复畸形特点是虽然发病率低，但易误诊误治，有时甚至危及生命[8]。肠重复畸形患者由于肠道细菌进入畸形肠管,刺激分泌大量液体,当肠内囊肿分泌液体聚集,囊腔内压增高时,可引起腹痛;重复畸形囊性扩张、压迫或堵塞肠管, 可引起肠梗阻或肠扭转。回盲部肠重复畸形,特别是肠内囊肿易诱发肠扭转[9],护理中应密切观察患者腹部体征的变化，如患者出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹肌紧张、腹泻或便秘、不明原因的消化道出血、腹部肿块增大等情况时及时通知医师，积极配合医师做好各项检查及治疗。

4 小 结

此患者在长达2年的病程中，都未被明确诊断，术前被诊断为“占位”。提示成人肠重复畸形发病率低，加之临床表现不典型，医务人员缺乏对该病的警惕性，容易误诊，因此，患者一旦确诊应积极手术治疗，以防肠坏死等严重并发症，护士积极配合治疗并给予相应护理措施。该患者病程较长，反复发作，护士应告知患者及家属疾病相关知识,术后做好病情观察、肠外营养护理、加速康复外科理念的应用、疼痛护理、腹部体征的观察，并指导患者合理休息与饮食，定期复查，以最大程度确保患者的安全。

[1] 陈兴玲,郑金英,江向红,等.成人肠重复畸形内镜下切除1例并文献分析[J].解放军医学杂志,2010,35(6):755.

[2] 王 华,林 宁.肠重复囊肿临床诊治分析[J].中国全科医学,2011,14(8):2777-2778.

[3] 孙晓燕,徐爱娟.“南总五指疼痛模具”在疼痛评估中的应用[J].中国误诊学杂志,2012,12(8):1803.

[4] 叶向红,彭南海,倪元红,等.介绍三种肠内营养管固定的方法[J].肠外与肠内营养,2009,16(2):127-128.

[5] Puligandla PS,Nguyen LT,St-Vil D,et al.Gastrointestinal duplications[J].J Pediatr Surg,2013,48(5):740-744.

[6] 谭 雄,易朝锋,尹 强,等.回盲部肠内囊肿型肠重复畸形7例诊疗体会[J].临床小儿外科杂志,2012,11(1):76.

[7] 杨吉刚,马大庆.小儿肠重复畸形的临床及影像学诊断[J].实用儿科临床杂志,2013,28(7):545.

[8] 黄 欣,李秉璐,周皎琳,等.成人回肠重复畸形的诊治体会[J].中国普外基础与临床杂志,2011,18(11)：1200-1204.

[9] 倪建琴.加速康复外科护理措施在胆囊手术患者围手术期中的效果[J].中外医学研究，2012,39(8):113-114.

(本文编辑 崔兰英)

610083 成都市 成都军区总医院普外肝胆科(吕玲，刘彦莉)，南京军医总医院普外研究所(彭南海，谢业花)

吕玲：女，本科， 护师

谢业花，女，护师

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.072

2016-05-27)