主动脉夹层人工血管置换术患者的术后监测与护理

李春燕 刘希伶 冯东杰



主动脉夹层人工血管置换术患者的术后监测与护理

李春燕 刘希伶 冯东杰

目的：探讨主动脉夹层人工血管置换术患者的术后监测与护理。方法：选取我院收治的主动脉夹层人工血管置换术的患者97例作为研究对象，根据其不同部位实施人工血管置换术，并对其实施针对性术后监测与护理，观察临床效果。结果：完成相应治疗及护理后，有9例(9.28%)患者死亡，8例(8.25%)患者发生出血(术后当天>1000 ml)，10例(10.31%)患者因肾功能异常行床旁连续性血液净化(CRRT)，6例(6.19%)患者存在精神症状，18例(18.56%)患者存在低氧血症，8例(5.25%)患者存在心律失常，2例(2.06%)患者具有脑部并发症。88例患者经过治疗和精心护理后均康复出院。结论：对主动脉夹层人工血管置换术后的患者进行血压、出血量、引流量、心电情况，循环情况等的监测和护理有效的保障了患者的术后安全。

主动脉夹层；人工血管置换术；术后监测

随着我国的主动脉夹层的发生率逐年升高，且有向年轻化发展倾向。据有关资料显示,主动脉夹层的危险程度高于心肌梗死和脑梗塞,甚至要凶险于恶性肿瘤[1]。由于主动脉夹层的临床表现复杂多样,发展迅速，患者的死亡率偏高。因主动脉是人体最主要的血管，一旦出现内膜壁的撕裂情况，很可能导致主动脉破裂，威胁到患者的生命安全。根据1965年DeBakey教授提出的分类方法可以分为3类，Ⅰ类是指主动脉夹层范围由升主动脉到降主动脉，或者到腹主动脉的情况；Ⅱ型是指仅在升主动脉的情况；Ⅲ型是指累及到降主动脉。我院从2014年3月～2016年3月期间对97例主动脉夹层患者进行人工血管置换手术，通过手术后的严密监测和精心护理，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月～2016年3月期间在我院接受主动脉夹层人工血管置换术的患者97例作为研究对象。男85例，女12例。年龄22～74岁，平均年龄(47.9±5.3)岁。在Stanford分型方面，A型93例、B型4例。根据患者不同部位进行人工血管置换术，并对患者术后的监测和护理给予精心的安排。

1.2 方法

1.2.1 术后监测方法 (1)心电监测。行Bentall术及窦部成形术的患者，术后易发生心律失常，应实时监测心率和心律的变化，如发现心率出现异常变化或者心律异常马上报告医师进行处理。(2)血压监测。进行有创动脉监测，严密监测左右桡动脉和足背动脉血压波动。术后必须控制血压，早期血压波动大，应用血管活性药物，控制血压维持收缩压100～120 mmHg，尿量>1 ml/(kg·h)，有顽固性高血压者，联合鼻饲或口服降压药；同时检查患者各肢体的动脉搏动、皮肤温度、颜色等，有利于术后观察血管扩张情况，如出现血管阻塞或组织灌注不良等，立即报告医师进行治疗。(3)中心静脉压监测。每小时监测1次中心静脉压，根据出入量调整输血、输液速度，同时监测中心静脉压的数值直接有效的反映右心功能、血容量及有无心脏压塞综合症等。(4)尿量监测。可以根据尿量来了解患者的身体循环状况、液体的补充、血管活性药物的反应、肾功能、肾灌注等情况，特别是对于主动脉破口靠下夹层累及肾动脉的患者尤为明显，当尿量减少，肾功能受损，提倡早期行连续性血液净化(CRRT)治疗。(5)中枢神经系统功能的监测。密切监测患者瞳孔对光线的反射和大小，苏醒程度和患者身体的感知情况等。(6)体温监测。患者的体温能反映组织的灌注情况，手术过后对患者进行肛温测试，手术8 h后对患者进行腋温测试，如果肛温和腋温的差距超过5 ℃，则说明患者的组织灌注不良，须进行降温处理。(7)血气监测。血气是监测患者有无换气功能及酸碱、水电解质平衡最直观的依据，也是调整呼吸机参数的主要指标，因为对于病危、病重、大创伤手术的患者，呼吸机是重要的辅助工具。(8)X线监测。在术后1 h进行常规的胸片拍摄，确定气管插管、中心静脉管、胃管和胸腔引流管的位置，了解胸腔内的情况以及肺部情况。(9)引流液量监测。保持引流管畅通，严密观察引流液量、性质、颜色，及时监测ACT(全血凝血酶原时间)，如果引流液术后每小时超过10 ml/kg或2 h>400 ml提示有活动性出血，引流液内有无血块可初步判断患者的凝血功能。

1.2.2 术后护理方法 (1)严密监测生命体征及循环功能。因为患者大部分都是合并了基础疾病，如高血压、糖尿病等，因病情重、手术时间长，手术后会出现组织灌注不足、心肌损伤、电解质、酸碱平衡失调等情况，因此必须控制好心率、血压,维持血流动力学稳定。术后容易出现低血压，常见渗血多血容量不足、心肌收缩乏力、术后血管张力改变、缺氧、酸中毒、心律失常等，及时找出引起血压低的原因，适当补充血容量，合并使用心肌正性肌力药和血管收缩药物。①控制高血压。因术后残留病变主动脉，血管承受过高的压力易引起破裂，同时血压高也会引起吻合口渗血，缝线撕脱，因此术后通过适当镇静镇痛、利尿、调整血管扩张药物等方法控制血压。②心律紊乱。由于术后经过体外循环、血容量不足、电解质紊乱、缺氧等原因易引起心律失常，所以术后的心电监护是十分重要的，护理人员严格观察患者的心电情况，通过补充血容量、纠正缺氧和维持电解质平衡等处理各类心律失常。部分患者需要在医嘱下搭配抗心律失常的药物，如利多卡因和胺腆酮。(2)呼吸道护理。由于主动脉人工血管置换术术程时间长，需要大量输注血液制品和长时间低温体外循环引发全身炎性反应而造成不同程度的呼吸功能障碍，大量胸腔积液、长时间平卧位、心功能不全、合并肺部感染等均可导致呼吸功能不全引起低氧血症；术后适当延长呼吸机辅助时间，以减少呼吸作功，减轻心脏负担，提高氧供。循环稳定后，抬高床头30°～40°左右侧卧位，湿化气道，及时清理气道及口鼻腔分泌物，维持25～30 cmH2O气管插管气囊压力，6 h进行1次口腔护理，加强肺部体疗，记录痰的性质、颜色、量，及时做痰培养，每日评估能否撤离呼吸机。(3)体温护理。有文献报道体外循环术后，约78%的患者的体温超过37.5 ℃，46%的患者的体温超过38.0 ℃[2]，应4 h测体温1次，体温高于38.5 ℃，做血液培养及PCT检测，立即行物理或药物降温，持续头部降温进行脑保护，直到患者清醒后停止使用。(4)心理护理。当患者意识开始恢复后，会出现一定程度上的焦虑、烦躁不安等情况，护理人员在加强护理的同时做好安全防范，防止患者拔管、坠床等情况发生，尽力对患者做出最好的安慰和解释，取得患者及其家属的理解和配合。护理人员要多巡视，多和患者沟通，进行人性化的护理措施，消除患者的心理负担，通过细致的护理让患者建立治疗的信心，配合治疗，为康复创造条件。

1.3 观察指标 重点观察患者接受相应治疗以及护理后的临床效果，主要为并发症情况以及死亡发生率。

2 结 果

完成相应治疗及护理后，有9例(9.28%)患者死亡，8例(8.25%)患者发生出血(术后当天>1000 ml)，10例(10.31%)患者因肾功能异常行床旁血透CRRT，6例(6.19%)患者存在精神症状，18例(18.56%)患者存在低氧血症，8例(5.25%)患者存在心律失常，2例(2.06%)患者具有脑部并发症。除死亡外余下88例患者经过治疗和精心护理后均康复出院。

3 讨 论

主动脉夹层是指血流冲击主动脉后，主动脉的内膜出现撕裂，然后主动脉的内膜出现剥离和扩展，这样形成了主动脉内形有两个腔隙的疾病[3]。疼痛是主动脉夹层最主要的症状，疼痛程度可直接反映病情进展，一般为持续性、撕裂样尖锐疼痛，有窒息或濒死感[4]。主动脉夹层患者大多合并有基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，经过深低温体外循环手术，患者心肌往往存在缺血、缺氧及灌注损伤，术后易造成心律紊乱、低心排综合征甚至合并神经系统、肾功能衰竭胃肠道、脊髓损伤等并发症[5]。护理人员对于主动脉夹层的护理必须有心血管疾病理论知识；并且要严密观察患者生命体征、控制患者的血压，做好患者心理护理。护理人员应该注意患者并发症的发生，如果发现问题应及时进行处理[6]。对于患者的饮食，应食用清淡易消化、富含维生素、矿物质、低盐低脂的流质、半流质食物，控制体重，戒烟酒[7]。对主动脉夹层人工血管置换术后的患者进行血压、出血量、引流量、心电情况，循环情况等的监测和护理有效保障了患者的术后安全。

[1] 易定华,段维勋.中国主动脉夹层诊疗现状与展望[J].中国循环杂志,2013,28(1)：1-2.

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[3] 邬 青,薛小玲,胡雁秋,等.杂合技术治疗主动脉夹层患者的术后监护[J].中国老年保健医学,2015,13(6)：125-127.

[4] 王吉佳.药物洗脱支架植入术与氯吡格雷联合治疗冠心病的临床疗效[J].中国药物经济学,2015,10(4):52-54.

[5] 谢 颖.取栓结合血管腔内技术治疗下肢人工血管旁路转流术后移植物闭塞的围术期护理[J].护理研究,2014,28(3):1116-1118.

[6] 吴琼瑛.护理干预对系统性红斑狼疮患者生活质量影响的研究[J].中国药物经济学,2013,8(2):195-197.

[7] 钱 进,涂腾兵,林志勇.2例主动脉夹层患者行腔内支架植入术的观察和护理[J].中国药物经济学,2016,11(4):152-154.

(本文编辑 冯晓倩)

518020 深圳市 深圳市孙逸仙心血管医院

李春燕：女，大专，主管护师

2016-07-01)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.020