ARDS患者俯卧位通气的国内外护理进展

陈 曦 李丽华 王淑杰 张晓丽 张艳洁 王国娟



ARDS患者俯卧位通气的国内外护理进展

陈 曦 李丽华 王淑杰 张晓丽 张艳洁 王国娟

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是指各种肺内、外因素(如创伤、脓毒血症、手术或其他严重疾病)对肺脏产生的巨大损伤，这种损伤常常会导致难治性低氧血症的发生[1-3]。在国外俯卧位通气已经被应用于ARDS患者多年，在国内近年来也被广泛关注，但由于缺乏专业人员的配合，以及缺乏对俯卧位通气禁忌证和并发证等相关知识的了解，在全国并没有广泛开展此项体位治疗策略。现将国内外的一些护理进展综述如下。

1 俯卧位通气的定义及有效性

Bryan 首次描述使用俯卧位通气是在1974年[4]。俯卧位通气是协助机械通气患者采取俯卧位，以帮助患者改善通气功能和氧合状态的一种体位治疗方法。有研究指出，俯卧位通气是对机械通气患者肺部的保护策略[5-7]。国外的许多医院对ARDS患者实施俯卧位通气前，需要进行反复地讨论，提供有益证据并开处方后才能实施。虽然俯卧位通气并不是总能被授权，但是俯卧位通气能够安全有效地改善严重ARDS患者的氧合[8]。俯卧位通气可以减轻心脏结构和腹部器官对于肺部的压力，减少呼吸做功，降低患者消耗，在帮助患者改善氧合的同时防止因高PEEP引起的肺部损伤，有利于患者的康复；国外有研究报道，俯卧位通气可以显著降低采取肺保护策略的机械通气ARDS患者的病死率[9-10]。也有学者研究发现，机械通气的ARDS患者，采取俯卧位通气与不采取相比，PaO2可以得到明显的改善[11-12]。鲁晓红等[13-14]将俯卧位通气持续时间对老年ARDS患者的影响进行了研究，发现4 h甚至更长时间的俯卧位通气对肺内源性老年ARDS患者最为有效,而2 h或更短时间的俯卧位通气对肺外源性老年ARDS患者则更为有效。

2 俯卧位通气的禁忌证及并发证

护士在护理俯卧位通气患者中扮演着极为重要的角色。Offner等[14-15]指出，不愿意开展俯卧位通气与对操作复杂性的误解及对风险性评估不当有关。护理人员必须深入了解并发证及禁忌证，才能更好的完成俯卧位通气的操作配合及护理工作。

俯卧位通气的禁忌证主要包括[15-16]：面部或骨盆骨折；烧伤或开放性伤口；严重的心律失常；脊柱损伤稳定性差；多发伤；颅内压增高；怀孕；腹部创伤或外科手术；急性出血；休克。俯卧位通气的并发证：头部受压部位易发生损伤；易发生压疮；血流动力学不稳定；气管插管意外脱管；静脉管路脱出；肩部及臀部肌肉萎缩；神经损伤。

3 ARDS患者俯卧位通气的护理配合

俯卧位通气作为一种辅助治疗手段也逐渐被应用于我国临床，因该操作需要护理人员的配合及专业看护，已经被护理同仁所关注。ARDS患者俯卧位通气最大的困难就是翻转患者。Dirkes等[17-18]认为，只有经过专业训练的护士采取标准化的操作流程，才能保障俯卧位通气的安全实施。这就需要参与操作的护理人员应具备以下的能力：(1)能够掌握俯卧位通气的原理和益处。(2)具备较强的与家属沟通的能力。(3)防止意外拔管和管路脱出。(4)做好日常皮肤护理。(5)采取干预措施，防止俯卧位通气受压部位皮肤的破损。(6)知晓俯卧位通气的禁忌证。操作过程中需要一个呼吸治疗师或者有经验的高年资护士主要负责患者的头部，确保患者气管插管和静脉通路在移动时的安全，这个人可以作为团队的总指挥。患者身下使用质地结实的床单，两名护士分别站在床的两侧，例如患者准备向左侧翻转，那么就首先将患者的左上肢放在患者的左臀下面，当确保气管插管和静脉通路及各种管路安全后，整个团队可以慢慢地移动或提拉床单，靠患者自身重力将患者翻至俯卧位。患者的头部朝向呼吸机，不要让脸朝下。

4 ARDS患者俯卧位通气的护理重点

俯卧位通气虽然并发症报道的较少，但是它仍是护理工作的重点，必须采取相应的预防措施。ARDS患者的生理耐受性差，翻身容易引起患者生命体征及血氧饱和度的变化，在翻转前遵医嘱给予充足的体液复苏、血管升压药或强心药物，并且随时观察患者的病情。韩惠芳等[18]对俯卧位不同翻身时间进行研究后发现，减少翻身次数并不会影响到患者的治疗效果。由于俯卧位通气翻转时患者容易发生意外脱管，所以翻身前首先要做好各项仪器设备及管路的安全评估，可优先翻转气管插管、静脉通路、尿管等。俯卧位时，患者易发生压疮的部位与仰卧位时有所不同，面部、胸部、男性生殖器、女性乳房及骨隆突处成为护理工作的关注重点。有研究对31例ARDS合并感染的患者进行俯卧位通气，发现可以促进痰液的排除，减少压疮的发生[19-21]。俯卧位通气时应定时变换患者手臂的位置，或平行放在身体一侧或外展，避免损伤到臂丛神经。

5 小 结

俯卧位通气对于患者和医护操作人员都是存在风险的，这就需要周密精细的评估患者的病情，掌握俯卧位通气的步骤，关注和预防护理并发症。俯卧位通气较容易操作，对于ARDS患者属于一种花费低廉的治疗措施，可以改善ARDS患者的血氧饱和度和预后。

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(本文编辑 崔兰英)

024000 赤峰市 内蒙古自治区赤峰市医院感染性疾病与RICU科

陈曦：女，硕士，主管护师，护士长

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.006

2016-06-02)