1例多重耐药鲍曼不动杆菌致颅内感染的治疗体会

徐亦农　张闻闻　孙吉林　季 猛　张 靖　赵 彤　陈克非　王玉海（.江苏省泰州市第四人民医院，江苏 泰州 5300；.解放军第0医院神经外科，全军颅脑创伤救治中心，江苏 无锡 4033）



1例多重耐药鲍曼不动杆菌致颅内感染的治疗体会

徐亦农1张闻闻1孙吉林1季 猛1张 靖1赵 彤1陈克非2王玉海2
（1.江苏省泰州市第四人民医院，江苏 泰州 225300；2.解放军第101医院神经外科，全军颅脑创伤救治中心，江苏 无锡 214033）

成功救治1例颅脑外伤后多重耐药鲍曼不动杆菌致颅内感染患者，报告如下。

1　病历简介

患者男，54岁，因车祸致颅脑损伤于2014年5月1日住我院神经外科。入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）15分，颅脑CT显示双侧额叶脑挫伤。入院第2天，患者GCS评分下降至13分，当日行右侧脑室外引流术（带颅内压监测）。术后第10天拔除脑室引流管，患者恢复好，无发热。术后第13天患者将切口抓破，伴切口脑脊液漏，3 d后出现高热,体温38.5~39 ℃，颈项强直，脑膜刺激征（+）。血常规：白细胞计数(WBC)22.8×109/L。腰穿脑脊液为乳白色浑浊液体。脑脊液检查：WBC 5 427×106/L，多形核白细胞0.77，葡萄糖 0.7 mmol/L，蛋白2 930 mg/L。连续3次脑脊液细菌培养均提示多重耐药鲍曼不动杆菌感染，药敏试验显示对头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、左氧氟沙星、庆大霉素、亚胺培南、美罗培南、替卡西林/克拉维酸钾、阿米卡星等均耐药，对头孢哌酮/舒巴坦钠、米诺环素敏感。给予头孢哌酮/舒巴坦钠（2:1）3 g/6 h静脉滴注，并行腰穿脑脊液置换，连续治疗5 d后患者症状无改善并继续加重，GCS评分降至10分，脑脊液白细胞进行性升高，最高达30 117×106/L; 复查颅脑CT示梗阻性脑积水。于2014年5月23日行左侧脑室外引流术，术中脑脊液为黄色浑浊样液体；脑脊液常规：WBC 2 348×106/L，多形核白细胞0.8，葡萄糖 0.7 mmol/L，蛋白>3 000 mg/L，脑脊液培养仍为多重耐药鲍曼不动杆菌，药敏试验显示与腰穿脑脊液一致。诊断：脑室炎。继续予以头孢哌酮/舒巴坦钠静脉滴注，同时鞘内及脑室内注射头孢哌酮/舒巴坦钠，鞘内注射剂量为1.5 mg•kg-1•12 h-1,脑室内注射剂量为0.75 mg•kg-1•12 h-1，每次脑室内注射后夹闭2 h再开放引流。连续治疗10 d后，患者脑脊液逐渐变至无色清亮，实验室检查示：WBC （20～50）×106/L，多形核白细胞0.5～0.6，葡萄糖2.0～2.5 mmol/L，蛋白800～1 000 mg/L，脑脊液培养阴性。拔除脑室外引流管后，继续静脉及腰穿治疗2周，患者临床症状改善，无发热，脑脊液及血常规均恢复正常，脑脊液连续3次培养均为阴性。3周后行右侧脑室-腹腔分流术，术后静脉继续给予头孢哌酮/舒巴坦钠1周，痊愈出院。术后随访至今，患者生活自理。

2　讨 论

鲍曼不动杆菌是条件致病菌，近年来其耐药性不断增强，已由多重耐药发展至对临床常用抗生素的普遍耐药[1-2]。2011年中国CHINET细菌耐药性监测的数据显示，鲍曼不动杆菌对亚胺培南及美罗培南的耐药率均>60%，对头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素的耐药率分别为39.1%和27.3%[3]，因此临床治疗可能面临无药可用的窘境。

神经外科患者的颅内感染几乎都与侵袭性操作有关，一般发生在颅脑术后3个月[4]。鲍曼不动杆菌导致的医源性细菌性脑膜炎的发生率为3.6%～11.2%，致死率可达33%[5-6]。诊断鲍曼不动杆菌所致术后颅内感染应符合以下条件[7]：①脑脊液细菌培养出鲍曼不动杆菌。 ② 脑脊液实验室检查提示白细胞明显升高、葡萄糖降低、蛋白质升高。③体温≥38 ℃, 患者出现头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等。④患者3个月内有脑部手术史。术后发生感染的中位时间为12 d（1～40 d）[8]，危险因素包括脑脊液漏、切口感染、手术时间及脑室外引流时间过长、窦腔开放、原发疾病的严重程度以及反复手术[9-10]，术前使用广谱抗生素及术后入住神经外科重症监护病房也是重要的因素[11]。本例患者鲍曼不动杆菌感染发生在脑室外引流术后。

对于耐药性鲍曼不动杆菌，氨苄西林/舒巴坦或多黏菌素成为目前仅有的可供选择的抗生素[12]。 多黏菌素类抗生素因其神经毒性及肾毒性大，逐渐被淘汰，目前大多采用鞘内及脑室内局部给药，但国内有报道应用多黏菌素治疗鲍曼不动杆菌所致脑膜炎效果不显著[13]。

舒巴坦为β-内酰胺酶抑制剂，不仅能直接杀菌，还可以抑制多种β内酰胺酶[14]；与β-内酰胺酶类抗生素结合后在体外能增强对不动杆菌的抑制作用，目前是鲍曼不动杆菌出现多重耐药后少有的可供选择的抗生素之一[12]。β-内酰胺酶类抗生素及舒巴坦对血脑屏障的通透率很低，静脉注射的舒巴坦只有1%可以通过，因此临床静脉单用治疗颅内鲍曼不动杆菌感染效果不佳。β-内酰胺酶类抗生素与舒巴坦的结合制剂对机体的毒性相对较低，推荐的静脉用量相对较大,如氨苄西林/舒巴坦，氨苄西林为16 g/d，舒巴坦为8 g/d[15]。

本例患者脑脊液培养出的多重耐药鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦钠、米诺环素敏感。米诺环素是治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染的比较有效的药物，但全程使用口服剂型治疗（63 d），鲍曼不动杆菌未见清除[16]。本例患者虽然药敏结果显示对头孢哌酮/舒巴坦敏感，但静脉治疗无效并且病情继续加重；因此，在家属同意的情况下，我们采取鞘内及脑室内注射头孢哌酮/舒巴坦。由于β-内酰胺酶类抗生素鞘内或脑室注射在动物实验中可导致癫痫发作，所以鞘内或脑室局部给药的方式不被推荐[17]，国内外几乎没有鞘内或脑室局部给药的报道，现在所有的鞘内及脑室内的给药大多根据临床医师的经验及对抗生素的了解，缺乏数据的支持[18]。在目前细菌多重耐药日益严重且没有其他有效治疗方案的情况下，鞘内或脑室内注射可以避开血脑屏障，使药物在中枢神经系统内迅速达到有效的药物浓度，因此鞘内及脑室内的给药方式应被考虑[19]。我们在治疗时选择了较小的剂量，每次脑室内注射后夹闭2 h再开放引流,以保证局部药物浓度，避免过度引流使局部药物稀释。在治疗过程中，患者未出现癫痫等相关并发症，症状或体征消失； 连续两次脑脊液检查结果均为阴性，符合临床及细菌学治愈标准[7,20]。

综上所述，本例多重耐药鲍曼不动杆菌颅内感染的治愈得益于脑脊液引流通畅和合理选择抗生素及有效的脑室药物浓度。由于本例为个案，对于头孢哌酮/舒巴坦鞘内注射或脑室内注射的安全性及可靠性，还需要进一步的研究。

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DOI:10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 01. 016

(收稿日期：2016-01-25)