2例颅内动脉瘤介入栓塞术后康复期并发颅内出血的抢救与护理

苏　红　鲜继淑

400038　重庆市　重庆第三军医大学西南医院神经外科



2例颅内动脉瘤介入栓塞术后康复期并发颅内出血的抢救与护理

苏红鲜继淑

400038重庆市重庆第三军医大学西南医院神经外科

在脑血管意外中，颅内动脉瘤的发病率仅次于脑血栓和高血压脑出血。近年来，随着介入技术的发展和进步，血管内栓塞术已成为颅内动脉瘤治疗的主要手段。血管内栓塞术具有微创性、损伤小、恢复快等特点[1]，已被广大动脉瘤患者作为首选的治疗方法。介入微创手术虽然相对开颅手术较安全，但疾病的复杂性、手术的操作、抗凝剂的大剂量使用、患者自身等因素也可导致介入术中及术后出现颅内出血、脑血管痉挛等严重并发症。文献报道[2-4]，在不考虑动脉瘤破裂诱因的情况下,介入栓塞术后, 年平均破裂再出血的概率为0.9%，但少有报道动脉瘤栓塞术后康复期发生非动脉瘤部位出血的文献。我科曾出现2例患者行颅内动脉瘤栓塞治疗1周多后均出现了其他部位的颅内出血，经积极抢救治疗与护理，1例患者康复出院，1例患者病情稳定好转出院，现将护理方法报道如下。

1病例介绍

病例1：患者，女，61岁，主因无诱因突发头痛伴反复呕吐3 d，既往高血压史7年，收缩压最高200 mmHg，未进行正规高血压治疗，外院CT示“蛛网膜下腔出血”，于2015年2月28日收入院，入院时患者意识清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，体温36.4 ℃，脉搏94 次/min，呼吸20 次/min，血压168/82 mmHg，四肢肌力正常。入院后我院CTA提示前交通动脉瘤，完善术前检查，控制收缩压在130～140 mmHg后，于3月2日在全麻下行脑血管造影术+介入栓塞术，术中顺利，术后重点给予抗血管痉挛、神经营养、清除自由基、预防癫痫等治疗，口服拜阿司匹林100 mg，波立维75 mg，1次/日，预防术后血栓形成。3月3日复查CT提示无颅内出血及脑梗死，患者术后意识清楚，精神好，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，体温37.4 ℃，脉搏82次/min，呼吸20次/min，血压147/90 mmHg，主诉偶感轻微头痛。3月10日16∶00患者诉头痛加剧，呕吐胃内容物。查体：意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约2 mm，对光反射灵敏，体温36 ℃，脉搏120次/min，呼吸25次/min，血压165/88 mmHg，护士一边进行清理呼吸道、高流量吸氧，建立静脉输液通道脱水降压，一边通知陪检人员和经管医师，16∶20急诊CT检查提示右侧颞枕叶出血，量约30 ml，17∶00在全麻下行右侧颞枕叶血肿清除+去骨瓣减压术，术后经抗感染、控制血压、脱水降颅内压、预防消化道出血、预防癫痫、营养神经、早期康复等治疗后患者恢复良好，于4月19日出院，出院时意识清楚，能正确回答问题，左侧肢体肌力Ⅲ级，右侧肢体肌力Ⅴ级。

病例2：患者，女，51岁，因突发头痛22 d，2月28日MRI示右侧颈内动脉床突上段巨大动脉瘤，于2015年3月16日入院，入院时意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约2 mm，对光反射灵敏，体温36.6 ℃，脉搏93次/min，呼吸20 次/min，血压132/81 mmHg，四肢肌力正常，四肢活动好。否认高血压史。完善相关术前检查后于3月23日在全麻下行右侧颈内动脉床突上段巨大动脉瘤介入栓塞术，术中顺利，术后给予抗血管痉挛、营养神经、清除自由基、预防癫痫等治疗，口服拜阿司匹林100mg ，波立维75mg，1次/日，预防术后血栓形成。术后患者意识清楚，能正确回答问题，无肢体偏瘫发生，恢复较好，拟于4月3日出院，4月2日23∶30患者突然出现全身大汗淋漓，鼾声呼吸，不能回答问题，不按吩咐动作。脉搏105次/min，呼吸26次/min，血压165/85 mmHg，双侧瞳孔4 mm，右侧肢体无自主活动，左侧肢体刺激后可活动，小便失禁，护士立即进行畅通气道(吸氧，口咽通气管)、建立输液通道脱水降压、留置导尿等处理，同时通知陪检人员和值班医师，23∶45急诊CT示左侧枕顶叶巨大血肿，出血量约40 ml，检查返回途中患者出现呼之无反应，双侧瞳孔不等大，直接送至手术室，4月3日1∶00急诊在全麻下行颅内血肿清除及去骨瓣减压术，术后给予抗感染、控制血压、脱水降颅内压、预防消化道出血、预防癫痫及营养神经、早期康复等治疗，患者生命体征稳定，病情好转，于4月25日家属因经费原因自动要求出院。

2护理

2.1急救护理

2.1.1密切观察病情变化，准确进行判断颅内动脉瘤介入栓塞围手术期间严重的并发症是颅内出血、脑血管痉挛、脑血栓形成、脑过度灌注综合征等。围手术期间应严密观察患者意识、生命体征、肢体活动、穿刺肢体足背动脉搏动、患者主诉等病情变化。重点控制好患者血压，控制性低血压是介入神经血管内治疗术后常用的一种治疗方法，对于颅内高血流病变栓塞术后应有效地控制性降压，可预防脑过度灌注综合征及术后脑出血的发生，一般将血压控制在术前血压水平的80%左右，维持24～48 h后逐渐恢复到术前正常血压水平[5]。术后进行抗凝治疗的患者，更应严密观察有无出血先兆的发生，每天检测出凝血时间、凝血酶时间等。颅内出血是抗凝及抗血小板药物治疗过程中常见的并发症。有报道提示[6],口服抗凝剂引起早期颅内出血的发生率较高,其中门诊患者在抗凝剂治疗的第1个月内大出血发生率为3.0% 。口服抗凝剂诱发出血的主要决定因素有抗凝作用的强度、潜在的患者特征、抗凝剂的使用时间等。本组2例患者在术后1周内出现非动脉瘤部位的颅内出血，分析原因可能与患者术后口服使用抗凝药物拜阿司匹林、波立维，术中使用抗凝药物低分子肝素钠注射液，及自身血管条件差等因素有关。本案例提示我们无论患者在围手术期、康复期均应严密观察病情变化，若康复期患者出现突发的剧烈头痛、呕吐或意识障碍、肢体运动障碍、血压升高等现象应高度警惕颅内出血的发生，准确的判断往往会给抢救治疗赢得宝贵时间，并能很大程度上降低致死、致残率，本组2例患者分别在介入栓塞术后第8天和第10天突然出现剧烈头痛、意识障碍、频繁呕吐、血压升高等颅内压增高症状，护士及时发现病情变化后高度怀疑颅内出血的可能，在一边急救处理的同时，一边同时通知陪检人员及医师，为争分夺秒的手术赢得了时间，提高了患者术后生存质量。

2.1.2保持“三通”，确保抢救成功率抢救危重患者时，应首先做到“三通”。即：气道通畅、输液通畅、尿管通畅。本组病例病情变化时，患者出现了剧烈头痛、呕吐、意识障碍、小便失禁等临床症状，护士立即判断出这是颅内压增高的表现，首先迅速建立静脉通道，快速输入甘露醇降低颅内压，同时给予持续高流量氧气吸入，防止脑组织缺氧，患者出现呕吐时将头部偏向一侧，及时清理口腔内分泌物，保持了呼吸道通畅，极大地提高了患者抢救成功率。在多人参与抢救的情况下，在一边保持气道通畅、建立输液通道的同时，应同时进行留置导尿，保持尿道的通畅，以利于病情的观察与抢救治疗。

2.2术后早期康复，提高生存质量术后在积极进行抗感染、控制血压、脱水降颅内压、预防消化道出血、预防癫痫、神经营养及严密病情观察等治疗与护理外，昏迷患者、肢体有偏瘫者应早期进行床旁康复治疗，以预防深静脉血栓，尽早恢复肢体功能，降低残废发生率与残疾程度。

2.3加强心理护理，增强康复信心再次手术患者及家属容易出现焦虑、恐惧、情绪不稳定等不良情绪，护士应积极给予疏导，根据患者及家属的文化层次，用通俗易懂的语言主动为患者及家属介绍栓塞术后并发出血抢救成功病例，消除紧张、恐惧心理，取得理解和配合。如患者在监护室时让家属利用探视时间与患者进行有效沟通，让家庭成员多关心患者，使其树立战胜疾病的信心。对患者每天康复所取得的进步说些鼓励语言，增进彼此之间信任感，拉近护患关系，以取得理解和配合，达到预期效果。

3小结

颅内动脉瘤介入栓塞术后康复期并发非动脉瘤部位出血发生率较低，容易被医务人员所忽视。动脉瘤患者大多有高血压病史，动脉管壁硬化导致血管脆性增加，部分栓塞术后患者口服抗凝药物等原因导致康复期可能出现非动脉瘤破裂的颅内出血并发症。因此，在栓塞术后康复期的动脉瘤患者仍需加强病情观察，口服抗凝药物的患者应警惕出血发生的先兆，定期检测出凝血时间，凝血酶时间，行血小板弹力图检测，结合患者情况评估颅内出血的风险，一旦发现病情变化，应准确判断，迅速进行抢救，保持静脉输液通道畅通，气道畅通，尽早进行手术，术后加强围手术期的治疗与护理，早期康复治疗，确保抢救成功与抢救质量。

参考文献

[1]芮霞.弹簧圈介入栓塞治疗颅内动脉瘤的护理体会[J].基础医学论坛，2013，17(12):1583-1584.

[2]Dong Joon Kim,Byung Moon Kim,Keun Young Park,et al.Coil embolization of overwide and undertall small intracranial aneurysms with double microcatheter technique[J].Acta Neurochirurgica,2014,156(5):839-846.

[3]Young Dae Cho,Hyun-Seung Kang,Jeong Eun Kim,et al.Modified protection using far proximal portion of self-expandable closed-cell stents for embolization of wide-necked intracranial aneurysms[J].Neuroradiology,2014,56(10):851-857.

[4]Young Dae Cho,Chul-Ho Sohn,Hyun-Seung Kang,et al.Coil embolization of intracranial saccular aneurysms using the Low-profile Visualized Intraluminal Support (LVISTM) device[J].Neuroradiology,2014,56(7):543-551.

[5]张红梅.弹簧圈介入栓塞术治疗颅内动脉瘤患者的全麻护理[J].中国实用护理杂志，2013,29(30)：21-22.

[6]侯小艳，周聪慧，李莉华.微弹簧圈血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的护理[J].中国实用医药，2013，8(24):221-222.

(本文编辑崔兰英)

(收稿日期：2015-07-24)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.078

苏红：女，本科，护师