乳腺癌——我们期望最好的治疗效果

□申文江

乳腺癌
——我们期望最好的治疗效果

□申文江

申文江教授现任《癌症康复》杂志副主编，北京医科大学附属第一医院放射肿瘤科主任医师、教授、研究生导师、政府津贴获得者。中国抗癌协会儿童肿瘤专业委员会委员，北京抗癌协会理事。擅长对肺癌、大肠癌、恶性淋巴瘤等恶性肿瘤的诊治。

乳腺癌的治愈率逐年有所提高。治愈率与分期密切相关，乳腺癌的5年生存率：Ⅰ期可达到90％～95％，Ⅱ期70％～80％，Ⅲ期50％～60％，Ⅳ期很不理想，大约10％左右。早期发现、早期治疗，可能达到很好的治疗效果。

其实，影响治疗效果另一个重要因素是正确选择治疗方案。按照乳腺癌的分期、病理分子分型，考虑病人个体的高危复发因素，设计与实施最有效的治疗方案。正确的治疗方案是挽救患者的最佳选择，能达到预期疗效。

手术是乳腺癌的首选治疗，不论早期或进展期（中、晚期）乳腺癌，都应设法进行手术。早期患者可以行保乳手术，仅仅切除肿瘤，保留乳腺（房），乳腺术后与术前形态基本相似，保乳术后必须进行化疗和放疗。对中、晚期乳腺癌患者，即Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌患者，可以先用化疗（新辅助治疗），大约有2/3的患者在化疗后分期下降，肿瘤缩小，约一半患者可以行保乳手术治疗，这种治疗无疑是中、晚期乳腺癌患者的福音。

手术仅仅是去除了乳腺癌的原发病灶及腋窝的转移淋巴结，乳腺癌完整的治疗方案，很大程度是术后处理，也即术后的辅助治疗。手术后的病理包括肿瘤的大小（T大小），病理的类型（浸润型导管癌、导管原位癌等），癌细胞分化程度（分级，一般是10分制），肿瘤与切缘的距离（切缘2 mm之内，都算切缘阳性，就是没切干净），切除淋巴结数目（女性腋窝淋巴结平均20个）及其中有转移淋巴结数目（≥4个转移就是高危组）等。除此之外，还要有免疫组织化学检查结果，如雌激素受体与孕激素受体（阳性病例可以给予内分泌治疗，阴性病例不能用内分泌治疗）。表皮生长因子受体-2（HER-2）的表达情况，HER-2免疫组化结果（3+），或荧光染色（FISH）检查阳性，表示预后不好，必须用分子靶向药赫赛汀治疗。还要检查癌细胞的核抗原Ki-67，如果≥14％，表示癌细胞增殖快，恶性程度高，化疗就必须用足、用够。根据癌细胞显微镜下和免疫组化的表现，会给患者制订术后辅助治疗的系统、全面方案。

第一类是导管A型（Luminal A）病人，因为这组病人雌激素（ER）、孕激素（PR）均为阳性，整体认为对内分泌治疗十分敏感、有效。这组病人化疗不甚敏感，但仍应该给予化疗，特别是肿瘤较大、脉管有癌栓，淋巴结阳性和年轻的女性患者，尤其应该术后先做化疗，之后再进行内分泌治疗。这一组患者中，如果是在绝经前，内分泌化疗时可先用三苯氧胺（TAM），待绝经后再用芳香化酶抑制剂（AI）类药物。高危组病人，建议切除卵巢，并用TAM或AI。内分泌治疗至少维持（持续）5年以上，有专家主张内分泌治疗用10年，疗效更好。

第二类病人是管腔内B（Luminal B）组，又分2种情况。表皮生长因子受体-2（HER-2）没有扩增，即为HER-2阴性病人，先化疗，再给予内分泌序贯治疗，这一部分比较简单；但如果HER-2高表达，即为阳性的病人，大约占全部女性乳腺癌的25％，特点是免疫组化HER-2（3+），FISH阳性，必须化疗+赫赛汀治疗，之后序贯用内分泌治疗。

第三类是表皮生长因子受体-2（HER-2）高表达或扩增类型乳腺癌病人，必须用化疗+赫赛汀治疗。赫赛汀的学名叫曲妥珠单抗，需要在医生指导下用药1年。已经证明，用赫赛汀1年可以降低复发率47％，降低死亡率48％。化疗方案常用蒽环类（如表阿霉素）+环磷酰胺4个周期，然后再用紫杉醇类的多西他赛4个周期。乳腺癌肿瘤＞0.5 cm的HER-2阳性，必须用赫赛汀。赫赛汀可以与化疗同时使用，也可与化疗序贯使用。化疗后5年内，只要没有复发的证据，维持无病生存，仍然可以用赫赛汀，而且也还有效。赫赛汀本身有心脏毒性，最好不要与蒽环类同时使用，以免增加心脏毒性。用赫赛汀时，要请医生监护，每3个月做左心射血分数检查，及早发现赫赛汀的毒性。赫赛汀使用方法可因人而异，一般采用单周或3周方案，由医生指导使用。赫赛汀用半年左右，明显疗效不足，但也不必超过1年。有人用2年，也没有提高疗效。

第四类是临床上必须重视的 “三阴”乳腺癌，即ER、PR、HER-2都是阴性。这一类乳腺癌虽然对化疗的反应率很高，但预后极差。病理类型多为基底细胞样乳腺癌，少数为腺样囊性上皮癌、髓样癌、化生性癌等。三阴乳腺癌化疗需要剂量足、疗程足，或化疗周期密集型。用蒽环类（阿霉素）及紫杉类药联合使用或序贯使用。乳腺癌家族遗传基因BRCA1和BRCA2突变的三阴乳腺癌患者，容易发生双侧乳腺癌，50％还会发生卵巢癌。这类乳腺癌对铂类药物敏感，卡培他滨+蒽环类+紫杉类药物也有效。

乳腺癌的辅助治疗另一重要内容是术后放射治疗。无论是乳腺癌根治术还是保乳术，术后放疗会明显降低胸壁或乳腺复发率及区域复发率，提高局部控制率和远期生存率。术后放射治疗的适应证，一般包括肿瘤较大，＞5 cm或侵及皮肤；或是术后肿瘤切除距切缘＜1 cm，即切缘不足；淋巴结清扫总数不到10个，腋淋巴结转移≥4个；或脉管伴有瘤栓，或三阴乳腺癌；患者年龄＜35岁，都应行术后放疗。对于肿瘤1～2 cm，淋巴结转移1～3个，是否做术后放疗，有不同意见，但多数认为还是术后放疗有好处。内乳区如果有转移，而且手术证实，应该术后放疗，此外，内乳区就不应给予放疗。保乳手术后，都必须放疗。

老年乳腺癌患者＞70岁，肿瘤＜2 cm，没有淋巴结或远位转移，雌激素受体阳性，可以单用内分泌治疗，不必放疗。但也有医生证明，放疗还有好处，放疗组降低复发率，但并未改进全组生存率。

放射治疗的剂量，应当乳腺或胸壁放疗50 Gy，保乳术后瘤床补量16 Gy。但也有不同的剂量分次放疗方式，得到相似的疗效，原因是不同的方案都能达到相似的等效生物剂量。

乳腺癌最有兴趣的是内分泌治疗。绝经期前的受体阳性乳腺癌，都可以用三苯氧胺做手术后的辅助治疗，且需口服至少5年。三苯氧胺的副作用是子宫内膜增生，因此要密切观察。绝经后的受体阳性乳腺癌，可用三苯氧胺或芳香化酶抑制剂（AI），后者包括阿那曲唑、来曲唑及伊西美坦。AI类有刺激卵巢的副作用，必须确实绝经才能应用，否则会造成卵巢功能活跃，乳腺癌复萌。三苯氧胺可与AI序贯使用，必须请医生指导。

乳腺癌的治疗，已经有明确的规范指南，只要能依规范处理，肯定有较好疗效。