中心静脉导管相关性血流感染的预防和护理进展

陈紫微，张 爽，孔令磷，罗菊英

(1.湖北科技学院护理学院2014级，湖北 咸宁 437100；2.湖北科技学院护理学院)

中心静脉导管相关性血流感染的预防和护理进展

陈紫微1，张 爽2*，孔令磷2，罗菊英2

(1.湖北科技学院护理学院2014级，湖北 咸宁 437100；2.湖北科技学院护理学院)

中心静脉导管，导管相关性血流感染，护理

中心静脉置管(central venous catheter,CVC)是经过皮肤直接自颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉进行穿刺，顺穿刺点方向将导管沿血管走向直接插至腔静脉[1]。中心静脉因其管径粗，高穿刺成功率，不受输入液浓度和pH值的限制，不会对血管壁产生刺激，血管并发症少等优点，已被广泛应用于患者并且取得较好的效果，但是，也引起了不少并发症[1]，其中，导管相关性血流感染(catheter-related bloodstream infection,CRBSI)是中心静脉置管最常见的并发症[2]。血流感染所致病死率占所有医源性感染的30%[3]。有研究[4]显示每年大约有80000导管相关性血流感染发生。国外有研究[5]发现导管相关性血流感染发生率为2.3%～16.4%,因此，如何护理和预防导管相关性血流感染十分重要。我们就中心静脉导管相关性血流感染的护理和预防进行综述。

1 护理措施

1.1 合理使用药物 大量使用抗生素会抑制体内正常菌群，发生菌群失调，促进真菌的生长，不利于患者中心静脉导管相关性血流感染的恢复。老年患者中心静脉导管相关性血流感染率与病情严重程度有关，病原菌耐药性强，在高度怀疑严重导管相关性血流感染(CRBSI)且结果无回报时，可适当的选用替考拉宁联合美罗培南或阿米卡星治疗。因为经钟亚等[6]研究可知，革兰阳性菌对替考拉宁最敏感，革兰阴性菌对美罗培兰、阿米卡星具有较高敏感性，所以可以联合使用替考拉宁与美罗培南或阿米卡星治疗。免疫功能低下的，抗感染能力差的患者，建议早期使用抗生素以预防感染的发生；通过分析医院细菌的流行趋势和患者耐药的程度，尽量选择灵敏度高的抗生素，保证药物的有效性[7]。护理人员要及时监测抗菌药物的疗效及副作用，防止发生二重感染。

1.2 严格执行无菌操作原则 护理人员在对患者进行导管穿刺和维护过程中，要严格遵循无菌原则。操作前，要运用七步洗手法洗手，避免交叉感染。患者皮肤要定期严格消毒，操作者手上的细菌，患者皮肤上的细菌，甚至操作者头发上的细菌落下等可致细菌在穿刺时进入血管而成为感染源[8]。操作者应该带口罩、帽子、无菌手套，铺消毒治疗巾，注意减少人员走动[3]。另外加强置管治疗室内环境的保洁，对室内空气进行严格消毒，减少医源性感染的发生[7]。

1.3 穿刺部位的护理 护理人员每天仔细观察穿刺部位的情况，如观察穿刺点及皮肤有无发热、红、肿胀、触痛及脓性分泌物溢出，按医嘱检查血常规注意白细胞的变化[8]，发现异物需及时拔管做管尖培养，穿刺部位在日常用含碘消毒剂消毒，消毒范围必须大于敷料直径即大于7cm[9]。置管部位常规使用3M敷料覆盖，便于观察，如果渗血、出汗及局部渗液较多时，应首先选用无菌纱布。纱布敷料应该每天更换一次，透明敷贴隔天更换一次，但当敷料潮湿，粘贴不牢或有明显污染应该及时更换[10]。

1.4 加强导管的维护和管理 置管前进行皮肤消毒一般用聚维酮碘或酒精[11]。任常杰等[9]的研究表明用洗必泰消毒皮肤，可以减少导管相关性血流感染的发生。消毒范围包括肝素帽，可用来福顶端及周边，然后再连接输液器，并用无菌小方巾包裹固定[11]。冯裕董等[12]对200例静脉置管患者进行研究，其中观察组100例为单纯缝线固定，对照组100例为常规固定，结果为观察组和对照组脱管率分别为2.0%和3.0%，说明通过单线缝线法固定导管的方法可减少感染的发生率。所以固定时可应用单线缝线法固定导管。

一般封管液常用肝素，有国外研究[13]表明生理盐水是肝素的一个安全的替代品,该研究是对NS(生理盐水)组的382名患者和肝素组的382名患者进行实验分析，结果是生理盐水组的感染发生率低于肝素组的感染发生率，可见生理盐水作为封管液比肝素更好一些。刘春梅等[14]研究表明抗生素加肝素封管比用肝素封管更能降低感染的发生率。

置管后一般用贴膜固定好导管，夏季贴膜24h更换一次，冬季3d更换一次，春秋季2d更换一次，如果由于出汗及未贴牢发生卷边，脱开等情况，应随时更换贴膜。每天更换输液的导管，最好将测压、输液、血管活性药物分开输入，一管多用可增加感染的机会。每天检查单管插入情况，并实施班班交接留置导管的日期，置入体内的长度，双腔回血情况。每次操作需要先抽出封管液及残余血液，并注射无菌生理盐水10mL，确定导管通畅后再进行下一个操作[15]。

导管置留时间的不当也可以导致中心静脉血管相关性血流感染的发生。江丽萍等[16]研究结果表明导管留置时间越长，感染率越高，所以医护人员需经常评估导管的情况，适时拔出不必要的导管。适宜的置管时间在7d以内，超过7d的应该密切观察感染指标，凡临床怀疑由导管引起的局部感染或全身感染时，应立即拔管，然后根据经验进行抗生素治疗。因为深静脉导管插入24～48h后，导管表面常常形成纤维蛋白鞘，可以保护病原微生物，病原微生物的完全生长需要7d时间才能生长繁殖到一定数量释放进入血液，引起导管相关性血流感染的发生[17]。

1.5 防止血栓的形成 静脉血栓是中心静脉导管置管后常见的并发症，一旦发生静脉血栓不仅加重患者的病情，而且给患者增加巨大的医疗费用。因此，应尽量避免给患者进行中心静脉导管采血和输血。血液是细菌滋生的培养基，细菌在血液里生长可导致血栓形成且提高导管相关性血流感染的发生率。在输血之后，应对导管进行充分的冲洗，避免导管打折受压[18]，患者翻身时注意避免牵拉和扭曲。

2 预防措施

2.1 从医护人员的技术角度 导管相关性血流感染与宿主因素、导管位置、导管类型、医护人员在插管时是否无菌操作及插管后的护理紧密相连。医院应该加强对临床医护人员的教育和培训[17]，加强无菌操作观念和强化穿刺技术。国外有研究[2]表明多通道、多学科、程序的培训策略可以成功减少中心静脉导管血流感染的发生。这个培训策略是对所有医护人员进行培训，使用模块化电子学习，加强了医护人员无菌观念与专业技能，值得推广。Chaberny IF[19]等通过对医护人员关于中央静脉处理线的培训，对268名患者进行护理，结果第二期导管相关性血流感染的发生率低于第一期，研究表明提高医护人员对中央静脉的处理线的能力可以减少导管相关性血流感染，所以医院在给医护人员培训时对于中央静脉的处理线方面不可忽略。近年，孙建华等[20]通过对在大数据库中检索氯己定全身擦浴用于预防ICU患者中心静脉导管相关性血流感染临床对照试验，采用RevMan5.3软件进行Meta分析，亚组分析，得到结论氯己定擦浴能降低中心静脉导管相关性血流感染的发生率。护理知识和技能是在不断更新的，护理人员应该与时俱进，不断学习新的知识，提高护理质量。

2.2 从医疗保健和医院设备角度 Chernecky C等的研究[4]表明医疗保健和技术协同框架可以帮助减少导管相关性血流感染的发生率。此方法通过审查每个血管访问设备选择能满足患者要求的设备，使设备精准的插入患者体内减少导管相关性血流感染的发生。Martine2-Morel HR等[21]研究表明CRBSI防控项目是最有效的控制导管相关性血流感染的方法。它涉及所有医院设备，包括监视，直接观察插入和维护的性能，为卫生保健工作者提供信息，从根本上预防导管相关性血流感染的发生。护理人员可以联合这两个方法，根据具体情况，在临床实践运用，预防导管相关性血流感染的发生。

2.3 从系统性护理干预的角度 陈玉平等研究[22]结果为半年内CRBSI零感染，感染率减少85%，证明只有运用集中护理才能降低CRBSI的发生率，集中护理包括手卫生、最大的无菌屏障、葡萄糖酸盐氯己定消毒皮肤、锁骨下静脉为非隧道式导管和日常评估导管的必要性及时拔出不必要的导管。国外有研究[23]通过一系列相关性感染的预防规划措施对插入、维护、监测和预防血管不良事件的访问，可避免感染的发生。这些研究都是对中心静脉插管的整个相关过程进行系统性的护理干预并且降低导管相关性血流感染，值得推广应用。

随着中心静脉置管的广泛运用，作为中心静脉导管的主要并发症的导管相关性血流感染越来越受到医护人员的重视。越来越多的研究所带来的新技术，护理人员将不断完善护理技能，对于合理使用药物，严格遵守无菌操作原则，穿刺部位的护理及观察，导管的维护和管理以及防止血栓的形成等一般护理措施，护理人员将精益求精并且不断创新，科学施护。通过对医护人员进行多通道、多学科、程序的培训，医疗保健和医院设备方面的干预及系统性的护理干预，有效预防和控制导管相关性血流感染。此外，通过医院设备监视，直接观察插入和维护的功能，从根本上预防导管相关性血流感染，这方面的研究还比较少，可以成为今后研究的方向。

[1]张媛媛.中心静脉置管导管相关性感染高危因素分析及预见性护理方案研究[D].吉林：吉林大学，2011

[2]ZINGG W,CARTIER V,TOUVENEAU S,et al.Hospital-wide multidisciplinary,multimodal intervention programme to reduce central venous catheter-associated bloodstream infection[J].PLoS one,2014,9(4):93898

[3]张和平.深静脉置管导管相关性感染分析及预防[J].当代医学，2011,17(31)：62

[4]CHERNECKY C,MACKLIN D,BLACKBURN P.Catheter-related bloodstream infections(CR-BSI) in geriatric patients in intensive care units[J].Crit Care Nurs Q,2015,38(3):280

[5]MER M,DUSE A G,GALPIN J S,et al.Central venous catheterization:a prospective,randomized,double-blind study[J].Clin Appl Thromb Hemost,2009,15(1):19

[6]钟亚，童莉.老年患者中心静脉导管相关性感染的临床及病原学分析[J].中华医院感染学杂志，2011,21(5)：3150

[7]胡水利，张萍.恶性肿瘤患者导管相关性感染因素分析及护理研究[J].中国肿瘤临床与康复，2013,20(4)：404

[8]韩艳丽，吴清余，陈丹丹，等.ICU中心静脉导管相关性感染系统性护理干预的研究[J].中华医院感染学杂志，2015,25(6)：1336

[9]任常杰，孙晓燕，材辉，等.2%洗必泰对预防深静脉导管相关性血流感染的评价效果[J].护理实践与研究，2016,13(6)：140

[10]刘春香，韦涌初，林红玉，等.创伤危重患者静脉留置导管相关性血流感染的危险因素及护理对策[J].中华医院感染学杂志，2010,20(17)：2577

[11]罗满娟，贺求花.系统性护理干预在预防ICU中心静脉导管相关性感染的作用[J].当代护士，2011,4(2)：119

[12]冯裕董，苏淑云，蔡晓燕.导管固定方法对深静脉置管相关性感染的影响[J].中国临床新医学，2010,3(7)：635

[13]GOOSSENS G A,JEROME M,JANSSENS C,et al.Comparing normal saline versus diluted heparin to lock non-valved totally implantable venous access devices in cancer patients:a randomised,non-inferiority,open trial[J].Ann Oncol,2013,24(7):1892

[14]刘春梅，刘永，徐琨，等.血透患者深静脉不同封管方法与导管相关性感染的观察和护理[J].护士进修杂志，2009,24(18)：1675

[15]黄志霞，李桂珍，钟慧，等.两种封管方法对血透患者深静脉导管相关性感染的预防及护理[J].临床护理杂志，2015，24(4):74

[16]江丽萍，何碧云，朱倪琴.消化内科患者中心静脉导管相关性感染的危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2014,24(13)：3233

[17]刘美清，马旭，袁慧，等.深静脉导管相关性感染的病原学分析及预防措施[J].河北医药，2016，45(1)：129

[18]黄萍，彭诗丽，吴育敏.肿瘤患者中心静脉导管相关性血流感染危险因素分析[J].护理实践与研究，2016,13(4)：89

[19]CHABERNY I F,RUSEVA E,SOCHR D,et al.Surveillance with successful reduction of central line-associated bloodstream infections among neutropenic patients with hematologic or oncologic malignancies[J].Ann Hematol,2009,88(9):907

[20]孙建华，刘大伟，王小亭，等.氯己定擦浴对预防ICU患者中心静脉导管相关性血流感染的Meta分析[J].中华护理杂志，2016，63(2):148

[21]MARTINEZ-MOREL H R,SANCHEZ-PAYA J,MOLINA-GOMEZ M J,et al.Catheter-related bloodstream infection:burden of disease in a tertiary hospital[J].J Hosp Infect,2014,87(3):165

[22]陈玉平，杨欢，李星，等.集束护理预防ICU中心静脉导管相关性血流感染的作用[J].中华医院感染学杂志，2010,20(19)：2925

[23]CASANOVA VIVAS S.Recommendations from CDC for prevention of catheter-related Infections[J].Rev Enferm,2014,37(4):28

R473

A

2095-4646(2016)06-0545-04

10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.06.0545

2016-07-23)

*通讯作者，E-mail：732717930@qq.com