输尿管镜在尿道会师术中的临床应用研究

饶志刚，郭宗华，孔东波

(湖北科技学院附属第一医院/咸宁市中心医院,湖北 咸宁 437100)

输尿管镜在尿道会师术中的临床应用研究

饶志刚，郭宗华，孔东波

(湖北科技学院附属第一医院/咸宁市中心医院,湖北 咸宁 437100)

目的 探讨输尿管镜下腔道内尿道会师术治疗尿道损伤的疗效及体会。方法 回顾性分析我院22例输尿管镜下尿道会师术临床资料。结果 我院22例输尿管镜下尿道会师术效果均满意，获得治愈，均无严重并发症。结论 输尿管镜下尿道会师术较传统的尿道会师术创伤小、恢复快、手术时间短，并发症少，熟练的掌握操作技术可以提高手术成功率，减少并发症。

腔镜；尿道损伤；会师术

尿道损伤是泌尿外科临床上经常见到的一种泌尿系统损伤性疾病，根据损伤的程度不同，治疗方法也不一样，但严重的尿道损伤或尿道断裂通常需采取手术治疗。随着泌尿外科微创技术的发展，腔镜下尿道会师术逐步取代传统的开放手术，并效果更佳，并发症少。现回顾我院输尿管镜在22例尿道会师术中的应用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1月至2015年10月，我院共收治22例因尿道损伤在输尿管镜下行尿道会师术患者，均为男性，年龄16～71岁，平均45岁。按致病原因：骑跨伤8例，重物挤压伤3例，交通事故11例，其中伴有骨盆骨折10例。按尿道损伤部位划分，其中前尿道损伤8例，后尿道损伤14例。全组患者均有明确外伤史，不能自主排尿，均有尿道口滴血，试插导尿管失败。

1.2 手术方法 10例骨盆骨折患者有7例需要输血治疗，20例患者受伤后直接入住我院，完善有关检查，明确诊断并支持对症处理，患者病情稳定后行输尿管镜尿道会师术，2例患者外院行膀胱穿刺造瘘术后3～5d转我院治疗。根据患者病情采用全麻或连续硬膜外阻滞麻醉，取截石位，直视下经尿道插入Wolf F8.0/9.8输尿管镜，低压生理盐水冲洗，到达尿道损伤部位后可见凝血块、出血及创伤改变。尿道未完全断裂时，则沿着正常的黏膜进镜越过尿道损伤部位，进入膀胱。尿道完全断裂时尿道黏膜不连续，结构紊乱，无法直视尿道管腔，可用F5输尿管导管从血凝块部位试插，如果顺利则可见有尿液从导管内流出，沿导管可以顺利插入输尿管镜，试插不成功者，经腹部用穿刺针穿刺膀胱并注入亚甲蓝注射液，观察尿道断裂部位，在有蓝色尿液流出的部位插入导管。输尿管镜进入膀胱后，检查膀胱有无异常，经输尿管镜置入斑马导丝并前端盘绕在膀胱内，退出输尿管镜，在斑马导丝的引导下，向膀胱内插入前面顶端已剪有一小口子的F18或F20三腔气囊硅胶尿管，气囊内注入20mL生理盐水，牵引尿管并在尿道外口处系一纱布固定，使断端靠拢有利于愈合。术后留置导尿管3～4周。

2 结 果

全组22例尿道损伤患者均会师置管成功，手术时间20～60min，平均35min；手术中出血15～100mL，平均65mL。术后常规留置导尿管4周，拔管后开始患者均自主排尿通畅，28～40d有2例患者出现排尿不畅，尿线变细，其中1例间断行尿道扩张后基本恢复，1例患者因瘢痕狭窄严重，术后3个月后行尿道冷刀内切开术，术后再行间断尿道扩张，半年后恢复良好。全组患者无尿失禁等并发症出现。

3 讨 论

尿道损伤的常见部位为尿道膜部及球部，由于受伤后创面局部出血、水肿、尿外渗等，很容易出现尿道狭窄甚至闭锁。尤其是合并骨盆骨折，尿道部分断裂或尿道全部断裂，尿道黏膜分离，其间被水肿隔开，愈合后血肿形成肉芽组织，进而形成瘢痕，瘢痕挛缩，导致尿道狭窄，若不及时治疗，狭窄进一步发展，最后发展成尿道闭锁[1]。过去我们一般采取传统的开放尿道会师术[2]，操作简单，手术难度不大，但需切开膀胱，且在会师手术过程中尿道扩张器靠手感盲目操作，容易增加尿道的损伤，出血更多，水肿更严重，增加了术后尿道狭窄的几率，术后容易出现性功能障碍等并发症[3]。

尿道损伤的治疗就是要尽早的恢复尿道的连续性，使尿液引流出来，减少出血、尿外渗等并发症的发生。对于尿道损伤的患者，诊断性插导尿管失败后，宜尽早手术治疗，过去我们传统的尿道损伤手术方式是前尿道损伤急诊行尿道修补、尿道端-端吻合术，后尿道损伤采取开放尿道会师术或一期行膀胱穿刺造瘘后再二期行尿道成形术。手术创伤大，患者连续治疗时间长，不同的医师可能采取的手术方式不一样。输尿管镜下尿道会师术可以使原来一些不能早期行尿道会师手术的患者得到及时治疗，避免多次手术的可能，充分发挥腔镜手术的微创优势，创伤小，恢复快，更可能的预防性功能障碍、尿道狭窄及尿失禁等并发症的发生。输尿管镜下尿道会师术较传统的开放尿道会师术有明显的优势：①创伤小，不必切开膀胱带来不必要的损伤，缩短手术时间，患者术后恢复快。②腔镜下尿道会师术在直视下进行，减少手术中因盲目操作造成尿道的再次损伤，可以使尿道达到解剖复位，不会在手术中因操作不当而形成医源性损伤，甚至损伤外括约肌导致尿失禁的可能。③腔镜下尿道会师术操作简单，手术时间短，减少了在开放手术中可能引起支配阴茎勃起的血管、神经的损伤，从而降低了术后性功能障碍的发生几率。④输尿管镜下尿道会师术后的尿道狭窄的发生率明显降低[4]，这是由于输尿管镜镜体细，容易快速通过尿道损伤部位，冲洗过程中不会堵塞冲洗液，有利于尿道损伤部位积存的血液及时排出，预防尿道感染，且快速恢复尿道连续性，减少尿外渗，减少瘢痕形成的机会。

同时，输尿管镜下尿道会师术，操作时我们应该注意以下几点：①手术前应评估患者病情，特别是合并有骨盆骨折或下肢骨折的患者，根据患者病情设计体位，有时体位不当会加重骨折的病情及出血，部分骨折严重的患者应慎用该术式。②手术中进镜动作轻柔，手术者必须是有一定输尿管镜操作经验的医师，避免损伤尿道，看不清腔道情况下不能盲目进镜试插，有时需首先置入导丝后再考虑进镜。③在寻找尿道断端的时候不能盲目加大冲洗液速度，在视野清晰的情况下尽量降低注水量，避免尿外渗而造成损伤处的组织水肿和感染，形成瘢痕性狭窄。④术中灵活应变，手术遇阻有时需改变方式。断端无法找到时，可以通过膀胱内注入亚甲蓝等方法寻找断端，如果有膀胱造瘘管的患者，可以通过造瘘口用输尿管镜从尿道内口插入斑马导丝，再来寻找断端，降低手术难度，缩短手术时间。⑤术中留置的尿管大小应适宜，过粗容易压迫损伤部位，使局部黏膜缺血，坏死，且不利于引流。过细则无法达到支撑尿道管腔的作用，同时可使尿液流至伤口引发感染，加重瘢痕的形成。⑥术后需定期随访，根据患者排尿情况判断是否需要尿道扩张，有问题及早处理，不然容易造成手术失败，甚至需再次手术。

综上所述，输尿管镜下尿道会师术是一项尿道损伤治疗中较传统手术方式更有效的方法，临床效果明显，充分利用了现代微创设备的优势，创伤小，恢复快，手术时间短，操作简单。可以早期及时处理，缩短患者住院时间，减少患者经济负担。但同时也应该注意细节，掌握熟练的操作技术，提高手术成功率，减少并发症。

[1]李强，娄付玲，张豪亭,等.输尿管镜、尿道镜下腔内尿道会师术治疗尿道损伤28例[J].中国微创外科杂志，2012,9(9)：820

[2]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学出版社，2004：835

[3]梅骅，陈凌武，高新.泌尿外科手术学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2008：737

[4]那彦群，郭震华.尿道损伤手术治疗及导尿管留置时间的临床观察[M].北京：人民卫生出版社，2009：419

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2095-4646(2016)06-0503-02

10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.06.0503

2016-07-15)