二例溃疡性皮肤结核慢性创面的临床治疗及护理

佘文莉 刘晖 曹凤 谢光辉 谢波

(暨南大学附属第一医院整形激光美容科，广东 广州 510630)



二例溃疡性皮肤结核慢性创面的临床治疗及护理

佘文莉 刘晖 曹凤 谢光辉 谢波

(暨南大学附属第一医院整形激光美容科，广东 广州 510630)

溃疡性皮肤结核； 护理； 八湿膏； 光疗

Ulcerative skin tuberculosis; Nursing; Bashi ointment; Phototherapy

近年来，我国结核病患病率逐年升高，由结核杆菌感染皮肤所致的慢性溃疡创面在临床工作中不易诊断，抗感染、改善微循环、伤口换药等常规治疗并不能使创面快速愈合，从而导致慢性创面治疗时间延长，住院患者住院时间延长，增加医疗负担和影响患者的生活质量。溃疡性皮肤结核(Tuberculosis cutis verrucosa)又称结核性溃疡(Tuberculosis ulcer)或腔口部皮肤结核(Tuberculosis cutis orificialis)，是因结核杆菌由体内器官或组织中已存在的结核病灶经血行、淋巴系统或直接扩散到皮肤，局部皮肤或黏膜损伤形成感染,亦可因内脏器官或组织有结核病灶或由呼吸道、肠道将结核杆菌排出至口腔或肛门周围的皮肤与黏膜而致病[1]。一般性皮肤溃疡临床常考虑细菌、真菌感染，针对药敏结果给予抗感染治疗，若治疗效果欠佳且有其他原发病时应考虑其他病因的可能。我科于2015年12月-2016年2月收治了2例皮肤结核患者，经过对症治疗及处理，患者治愈。现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

病例1，女，19岁。2015年4月在我院普外科行“双侧甲状腺全切加颈部淋巴结清扫术”，术后病理报告示“甲状腺乳头状癌”，遂转至肿瘤科进一步放射治疗。病人无典型午后低热、咳嗽症状,放疗期间出现皮肤Ⅱ度放疗反应。2015年9月始左侧颈部皮肤出现红肿成痈，随之出现皮肤破溃糜烂，迁延不愈。2015年12月来我科就诊，查体：左侧颈部可见一大小约为2.0 cm×0.5 cm×1.0 cm皮肤溃疡创面，可见少量黄色脓性分泌物流出，探查可知创面呈漏斗状，溃疡深度可达筋膜层，有窦道形成，创面底部肉芽组织呈暗红色，触之易出血。颈部彩超显示：考虑脓肿形成。胸部CT考虑结核可能性较大。结核杆菌抗体检验阴性。完善相关术前检查后行“左颈部溃疡皮肤切取活检术”，术后病理结果示：镜下见干酪样坏死，上皮细胞和郎罕氏巨细胞，并见结节性肉芽肿形成，抗酸染色阴性。

病例2，女，57岁。2015年1月因“发现右侧颈部皮肤破溃20天”来我科就诊。查体：右侧颈部可见一大小约为2 cm×2 cm×1.5 cm皮肤溃疡创面，可见少量黄白色脓性分泌物流出，皮肤溃疡周围皮温升高。肺部CT提示肺部占位性病变。支气管纤维內镜检查未见结核灶。入院后行“右侧颈部淋巴结活检术”，术中伤口内放置一引流条引流，术后病理检查结果示：(颈部肿物)镜下见干酪样坏死，类上皮细胞增多，多核巨细胞浸润，肉芽肿形成，考虑结核可能性大。

确诊胸部或淋巴结核患者首先进行全身抗结核治疗：乙胺丁醇750 mg，po/qd，吡嗪酰胺1 500 mg，po/qd，利福平450 mg，po/qd，异烟肼300 mg，po/qd系统治疗，辅以甘草酸二胺胶囊150 mg，po/tid、肌苷片200 mg，po/qd护肝治疗。(1)八湿膏配置：东丹9 g，冰片1 g，硼酸30 g，煅石膏30 g，密佗僧6 g，黄凡士林加至全量1 000 g, 明矾10 g[2]。制法：除凡士林外，诸药分别研细末，过6号筛备用。先将凡士林用文火熬开,先慢慢倒入煅石膏粉,边倒边迅速搅拌,使其成稀膏状;离火后加入密佗僧末,继续搅拌；稍稍冷却后再放明矾末搅拌10 min,然后放硼酸粉,搅拌20 min即过滤去除可能存在之药渣,待完全冷却加入冰片及东丹粉后混匀,置无菌清洁容器内备用。(2)局部创面换药：2例患者术后创面均用0.05%醋酸氯已定溶液彻底清洗创面，辅以LED-A型红光动力治疗仪(深圳市元利贞激光科技有限公司)垂直照射创面20 min，治疗仪采用波长650 nm，输出功率密度70mw/cm2，照射距离10 cm，照射光斑直径12 cm，光斑覆盖整个创面。最后将中西药合剂八湿膏涂抹厚度约1 mm在灭菌凡士林纱布或灭菌纱布上卷成条状填塞创面窦道，窦道外面预留部分填塞的纱布，并在创口表面涂抹厚度约1 mm的八湿膏，外盖4块医用脱脂纱布，用3 m胶布固定好。2 d换药一次，光疗一次，持续一周。如病理结果回报提示结核灶存在时更改治疗方案。换药时加用利福平粉剂填塞窦道，八湿膏涂抹创面，仍然2 d换药一次，停用光疗。换药约20 d后再辅以LED-A型红光动力治疗仪局部照射。经治疗，病例1左颈部皮肤溃疡于39 d愈合，病例2右颈部皮肤溃疡于35 d愈合，均较好地避免慢性创面迁延不愈影响患者生活质量。

2 护理

2.1 一般护理 加强休息。结核病是一种慢性消耗性疾病，生活要有规律，早睡早起，治疗中应根据病人的病情代偿情况和体力情况而定，劳逸适度。

2.2 环境护理 注意病房清洁卫生，保持室内通风环境，预防感冒等降低机体免疫功能的因素。

2.3 饮食护理 应根椐热量的需求，科学地安排进食的量和种类。注意摄取优质蛋白质和含钙丰富的食品，如：肉类、家禽、鱼类、蛋类、豆制品及奶类。不宜食用过多的脂肪，脂肪来源以植物油为佳。多吃富含维生素的新鲜果蔬。如有贫血发生，应注意补充肝类、动物血、蘑菇、绿叶蔬菜、红枣、木耳等食物。禁食海产品，避免辛辣食品，禁烟戒酒。

2.4 心理护理 患者病程长，痛苦大、易复发等因素造成心理负担较重，甚至丧失治愈信心，故心理护理特别重要。为消除患者的紧张情绪，做好患者的思想工作，让患者了解结核性溃疡是完全可以治愈，使其心情舒畅，情绪稳定[3]。

3 讨论

我科在患者的整个换药过程中，每次用0.05%醋酸氯已定溶液清洗创面，醋酸氯已定溶液对某些葡萄球菌、变异链球菌、唾液链球菌、白色念珠菌、大肠杆菌、厌氧丙酸菌呈高度敏感;对嗜血链球菌中等度敏感，对变形杆菌属、假单胞菌属、克雷白杆菌属和革兰阴性球菌(如韦永球菌属)低度敏感，醋酸氯已定溶液吸附在细菌胞浆膜的渗透屏障，使细胞内容物漏出，低浓度抑制细菌，高浓度杀灭细菌。自制中药八湿膏能直接杀灭各种细菌、多种皮肤真菌等，有杀菌消炎镇痛止痒防腐生机之效，创面使用八湿膏后，新皮从创伤四周逐渐长出，创面肉芽新鲜，带有黏性分泌物，为细胞与纤维间的基质，含有丰富的氨基多糖，能调节细胞外液的化学组成，有润滑保护创面，促进创面愈合的作用[6]。隔天红光治疗1次，主要是利用红光波段，其光化作用可刺激机体损伤、溃疡处的末梢神经轴突生长，从而达到促进受损周围神经修复及再生，促进溃疡愈合[4]。同时，红光光疗能增加白细胞的吞噬功能，提高机体免疫力，促进炎症吸收[7]。光疗生物效应可降低炎症部位的五羟色胺(5-HT)含量，产生显著的镇痛效果。有研究表明，光治疗创面愈合具有以下特点：(1)缩短创面愈合时间；(2)减轻愈合过程中的疼痛[8]。根据病理检验结果加用利福平粉，是由于利福平对结核分枝杆菌和部分非结核分枝杆菌、需氧革兰阳性菌均有明显杀菌作用，局部使用可以杀灭创面内结核杆菌。换药后第14天颈部溃疡皮肤表面干燥，无分泌物，溃疡的窦道逐渐变浅，肉芽组织转为鲜红呈生长状态，第30天颈部皮肤溃疡窦道填平，表皮上皮化，第35～39天炎症消退，创面基本愈合。

皮肤结核病常可导致皮肤慢性溃疡性创面形成，病程长且迁延,损害为多形性,病原学诊断较难,所以容易误诊。本病例两例溃疡性皮肤结核病例特点是：起病时为红色结节，逐渐增大，结节破溃形成浅表溃疡，病程中缺乏自觉症状。该两例患者虽然PPD 试验结果为阴性，分泌物和组织中均未查到结核杆菌, 但根据临床表现、组织病理检查以及治疗效果均支持皮肤结核的诊断。

皮肤结核治疗首先需全身治疗，原则是早期足量规律联合及全程用药，采用四联抗结核药物联合治疗[5]，2个月后可以根据患者的具体情况逐渐减少为2种抗结核药物联合治疗；同时，服药期间要注意定期复查肝、肾功能, 血尿酸及血常规等。溃疡创面局部清洗并使用抗结核药粉及去腐生肌药外敷，辅以红光光疗，可取得显著疗效。

[1] 易晓柳,林树洪.肺结核继发溃疡性皮肤结核1例[J].人民军医,2015,58(5):533.

[2] 李坤彦,陶勇,王祖凤.八湿膏的制备及疗效观察[J].中国医院药学杂志,18(11):512.

[3] 苏青,万惠玲.自制祛腐生肌散治疗慢性皮肤溃疡的临床护理观察[J].宁夏医学杂志,37(7):671-672.

[4] 黄春莲.红光照射联合拔毒生肌散外敷治疗慢性皮肤溃疡临床治疗与护理观察[J].中国实用医药,2015,10(26):229-230.

[5] Sharma C,Shekhar S,Sharma V,et al.Paucibacillary tubercular vulval ulcer in a sexually inactive pubertal girl:role of therapeutic trial.J Pediatr Adolesc Gynecol 2012,25(6):1234.

[6] 侯树峰&.中草药膏的临床应用疗效研究概况[J].中国医药指南,2012,10(12):70-72.

[7] 雷启蓉,杜宇等.金创抗菌膏联合红光照射治疗慢性皮肤溃疡疗效观察与护理[J].重庆医学,2013,42(29):3484-3485.

[8] 姚亚春,敖薪,张应喜.Carnation88光动力治疗仪治疗皮肤溃疡的临床效果与护理[J].护士进修杂志,2013,28(2):173-175.

广东省广州市花都区科技计划项目(编号：HD14CXY001)；暨南大学第一临床医学院护理科研专项基金立项项目(编号：2014305)

佘文莉，女，本科，护士长，主管护师，从事临床护理及管理工作

R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.23.036

2016-05-09)