血液透析患者生存质量的研究进展

许　敏　顾俊秀　崔东来

血液透析患者生存质量的研究进展

许敏顾俊秀崔东来

226001南通市南通大学附属医院血液透析中心

终末期肾脏病(end stage renal disease,ESRD)是指肾脏不可逆地完全丧失过滤人体代谢废物、盐和水的功能，是一切进展性肾脏疾患的最终结局[1]。血液透析(HD)是终末期肾脏病肾脏替代治疗的重要方式。由于肾脏功能丧失，毒素在体内蓄积，终末期肾脏病患者如不进行透析治疗，将在数日内死亡。按照患病率除以年新发病率计算，我国终末期肾脏病患者的平均生存期只有2.5年，如进行规范透析治疗，平均生存期可达到7年[1]。国内外已有很多研究者关注于终末期肾脏病血液透析患者的生存现状，现综述如下。

1终末期肾脏病患者的生存现状

目前终末期肾脏病全球患病率正快速增长，已成为一个日益严重的公共卫生问题[2]，包括中国在内的多个国家已呈现终末期肾脏病高发趋势。全国终末期肾脏病患者约70万，预计到2020年患病人数将达到200万。患者常出现认知功能障碍、抑郁、睡眠障碍等[3]，这些障碍会引发死亡风险增加[4]，还易并发多种慢性疾病，尤其多并发心血管病和脑血管病，更增加了死亡的概率。正因为终末期肾脏病患病率及发病率不断攀升，严重危害人类身心健康，2012年中国政府全面推行八类重大疾病医疗保障时，将其作为首个重大疾病实行大病医保。2013年，中国保监会公布了中国人参保的重大疾病发生率表，终末期肾脏病正是六大重大疾病之一。

2终末期肾脏病行血液透析患者的生存现状

据中国疾病预防控制中心公布的数据，2011年全球约有215.8万终末期肾脏病患者进行血液透析治疗。目前全世界约有80%以上的终末期肾脏病患者依靠血液透析来维持生命[5]。来自全国血液透析病例信息登记显示，我国约23万人在接受血液透析治疗，并以每年11%的速度增长[5]。血液透析患者不仅忍受着终末期肾脏病引起的痛苦，还承受着血液透析本身带来的痛苦过程。例如，每周必须去医院1～3次，正常生活秩序被打乱，不能正常工作；每次动静脉穿刺引起的疼痛；动静脉瘘这条生命线会因各种原因闭塞而要再次手术；用导管的患者要面临感染、堵管及局部出血的风险等。血液透析还会造成患者抑郁、自杀意念产生、睡眠障碍、疲劳、瘙痒、口渴、骨关节疼痛、认知障碍等[6]，严重影响了患者的日常生活。而血液透析患者死亡原因近10年来也发生变化，心脑血管事件导致死亡的构成比明显上升[7]。

3终末期肾脏病行血液透析患者生存质量的研究现状

现阶段常用的患病率、有效率、治愈率等传统医学评价指标已不能全面反映疾病对人类的多重危害，为全面评价疾病和治疗给患者造成的生理、心理及社会适应等各方面的影响，医学领域提出了生存质量的概念[8]。生存质量(QOL)，又称生命质量，是指不同文化和价值体系中的个体对他们的生活目标、期望、标准以及所关心的事情相关的生存状况及体验,已被广泛应用于临床和卫生服务管理中。血液透析的目的不仅仅只是提高终末期肾脏病患者的生存寿命，还要最大限度地改善这部分患者的生存质量，因此生存质量已成为评价血液透析患者健康状况的重要指标。怎样系统地评价终末期肾脏病患者的生存质量将是今后研究的重点[9]。为评价终末期肾脏病行血液透析患者的生存质量，国内外学者采用了多种量表并试图寻找生存质量的影响因素。

3.1肾脏病生存质量主要测评工具

3.1.1肾脏病生存质量简表(KDQOL-SFTM)KDQOL-SFTM1.3于1997年编制，是国际上专门用于评估肾脏病与透析人群的健康相关生活质量量表，具有较高的信度和效度[10]，Cronbachα系数为0.8，是衡量血液透析患者生命质量的一个可靠工具[11]。它包括肾病相关生活质量(KDTA)、一般健康相关生活质量(SF-36)两部分。其中SF-36包括36个问题、8个维度。二者结合起来能合理和全面地反映出终末期肾脏病患者的生存质量[12]。

3.1.2Beck抑郁量表第2版(BDI-Ⅱ)BDI-Ⅱ由Beck AT等[13]于1996年经BDI-Ⅰ改良而来，用于评估抑郁症的症状。包括21个条目，每条有0～3四个选项，0表示没有问题，3代表了极端严重的问题。BDI-Ⅱ中文版的Cronbachα系数为0.94，各条目间的相关系数在0.18～0.71之间，各条目与BDI-Ⅱ总分的相关系数在0.56～0.82之间，重测相关系数为0.55[13]。此量表国外研究者应用较多。

3.1.3Beck焦虑量表(BAI)BAI由Beck AT等[13]于1985年编制，是用作测评焦虑症状的工具。包括21个不同的焦虑症状，程度可由0分(绝无影响)至3分(严重影响)。此量表在国外是评估心理治疗进度常用的工具[14-15]。中文版BAI的内部一致性良好，全量表Cronbachα系数为0.95，折半相关为0.92及0.89，而它与BDI的相关系数为0.67。此量表国外研究者应用较多。

3.1.4匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)由Buysse等[16]于1989年编制的PSQI量表共有7个睡眠组件，即主观睡眠评价、睡眠潜伏期、睡眠时间、习惯性睡眠效率、睡眠障碍、安眠药的使用、日间功能障碍。7个组分分数，相加得出总体睡眠质量得分，范围从0～21分。分数越高，表明睡眠质量越差。中文版PSQI内部一致性Cronbachα系数为0.8420，分半信度系数为0.8661，再测验相关系数高达0.8092[17]。

3.1.5简版McGill疼痛问卷2(SF-MPQ-2)Dworkin等[18]在简版McGill疼痛问卷(SF-MPQ)基础上制定了SF-MPQ-2，共包括22个条目，每个条目由0(无)到10(最剧烈)组成。中文版SF-MPQ-2的内部一致性Cronbachα系数为0.844，分半系数为0.791，均大于0.7[19]。此量表国内未见应用于终末期肾脏病行血液透析患者疼痛的评估。

3.2国内外研究及影响因素分析终末期肾脏病患者经血液透析治疗，生存寿命得以延长。但其生存质量究竟怎样，到底哪些因素会影响其生存质量，又会造成怎样的影响，国内外学者对此进行了多项研究。目前研究都认为血液透析患者生存质量比一般人群有所降低，但对于生存质量的影响因子，国内外研究在一些方面存在差异。(1)年龄。Laudanski等[20]认为老年血液透析患者因为对社会有较好的适应性和较低的期望值，其生存质量总体较年轻患者高，Magda Bayoumi[21]研究显示年轻血液透析患者在社会功能和躯体职能方面优于老年患者，其余方面差异无统计学意义。而刘文军等[8]认为60岁以上的老年组血液透析患者在工作状况、性功能和患者满意度方面得分较其他年龄组高，躯体功能得分较其他年龄组低，其余方面差异无统计意义。(2)性别。目前大多研究认为男性生存质量高，而Magda Bayoumi[21]研究显示女性生存质量高，分析原因是男性角色加重慢性疾病和负面情绪的影响。(3)血红蛋白。Chan等[22]认为血红蛋白低导致贫血会严重影响血液透析患者的生存质量，刘文军等[8]则认为血红蛋白指标与血液透析患者的生存质量不相关。(4)睡眠。睡眠质量是透析患者生存质量及死亡的一个独立预测因素。对于睡眠质量的相关因素目前有争议。贾猛等[23]随访发现血液透析患者的睡眠质量在15个月时间内有所提高，但透析有效率kt/v指数变化并无统计学意义。这与其他研究存在差异。(5)疲乏。疲乏是影响血液透析患者预后的重要因素。国内研究发现有74.2%的血液透析患者存在疲乏[24]，但对于血液透析患者疲乏的影响因素国内此项研究尚不多见。(6)血压。血压变化是血液透析患者常见现象，会直接影响血液透析患者生存质量。低血压造成患者组织血液灌注不足、瘘闭甚至休克，高血压容易并发心脑血管疾病。低血压与透析模式、透析液钠浓度有关[25-26]，高血压与水钠潴留、甲状旁腺功能亢进、透析液成分、透析频率与时间等有关[27]。(7)肝炎病毒。Rostami等[28]报道病毒性肝炎感染的血液透析患者生存质量与无病毒性肝炎的血液透析患者相同甚至更好，可能与病毒性肝炎患者更重视生存质量有关。国内此项研究尚不多见。

4国内研究存在的不足

4.1研究工具国外应用简版McGill疼痛问卷调查报道50%的血液透析患者存在中度及重度疼痛，并与血液透析患者的生存质量、发病率和死亡率密切相关[29]，国内此项研究尚不多见。对于血液透析患者抑郁与焦虑的评估国内多采用SAS，SDS评估，国际上认为BDI，BAI信效度更高。

4.2研究内容生活方式对于人类疾病的发生与转归起着举足轻重的作用，如何提倡一种健康的生活方式，对不健康生活方式及时敲响警钟，这就需要找出生活方式与疾病之间的相关性。国内在评估终末期肾脏病进行血液透析患者生存质量时，对于患者的生活状况缺乏系统的评估，例如吸烟史对患者生存质量的影响及具体吸烟量的评估都很少涉及，运动对疲乏的影响及肝炎病毒对生存质量的影响都不多见。

4.3研究时间人不仅仅以个体存在，是生活在自然之中的，自然对其影响不可忽视。国外有研究显示季节变化对血液透析患者生存质量有影响，尤其冬季患者抑郁与生存质量下降显著[30]，国内对此研究甚少。

4.4研究对象国内终末期肾脏病行血液透析患者仍然重视透析效能及生存时间，对于生存质量相对忽略甚至知之甚少，没有发挥其主观能动性，生存质量未得到实质性改善。

5展望

今后不仅要对血液透析患者生存质量进行横断面研究，纵向研究也必不可少，可探寻患者生存质量的时间变化规律。建立系统的评价血液透析患者生存质量指标体系，及时发现患者身心问题，提高医护人员对患者生存质量的关注度，对影响因素及早干预。更要让血液透析患者了解生存质量的含义及影响因素，从自身出发，改变不良生活习惯，从而提高生存质量，力求回归社会。

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(本文编辑崔兰英)

通信作者：顾俊秀

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.010

(收稿日期：2014-11-05)

许敏：女，本科，副主任护师