1例回肠袢式造口周围医源性皮肤溃疡的护理

陈世妮　谢玲女



1例回肠袢式造口周围医源性皮肤溃疡的护理

陈世妮谢玲女

回肠袢式造口由于具有手术方法简便、创伤小、易于还纳等优点，而被多数临床医师所采用[1]，临时性袢式造口虽已广泛应用于临床，但护理存在很多难点：有支撑管者套袋时支撑管很难放人袋内；有些为解除肠梗阻而手术的患者粪便稀、量较多[2]，采用常规造口袋粘贴方法收集粪便较难，从而容易发生渗漏而出现皮炎，若不及时处理，很快就会发生造口周围皮肤溃疡、感染、黏膜分离。一旦出现并发症，不但加重了患者的肉体痛苦，也加重了经济、心理负担。2015年9月我科护理了1例直肠癌行低位前切除+保护性回肠造口术，术后出现由于电刀灼伤和造口支撑管压迫引起造口周围皮肤溃疡并感染的患者，经积极治疗后愈合，现报道如下。

1　病例介绍

患者，女，61岁，因“大便出血2月余”，诊断“直肠恶性肿瘤”于9月30日步行入院。入院后完善相关检查，于10月9日在全麻下行腹腔镜直肠癌根治术(直肠前切除+保护性回肠造口术)，术后给予造口护理指导和常规造口健康教育，术后第2天更换造口袋时见造口左上方(1点方向)即支撑管缝线固定处皮肤溃疡0.6 cm×0.6 cm×0.2 cm，造口右上方(10～11点方向)距离造口0.5 cm处一皮肤溃疡，约0.8 cm×0.8 cm×0.2cm，考虑术中电刀灼伤，给予水胶体敷料覆盖伤口并换药处理，于10月21日好转出院，并嘱患者2～3 d后造口门诊复查。10月26日(术后17 d)移除造口袋时见造口底盘腐蚀严重，造口旁皮肤因渗漏附着大量黄色稀便，疼痛评分5分，造口评分(DET评分)10分。用生理盐水清洁皮肤后可见造口左上方及右上方皮肤溃疡面积较前稍有缩小，支撑管两端陷入皮肤内，用PVP碘消毒后拆除支撑管缝线，拔除支撑管后见新增2处造口旁皮肤溃疡，左侧溃疡离造口0.5 cm处位于造口3～5点方向，右侧溃疡紧贴造口根部位于7～9点方向，溃疡伤口基底黄色为主，创缘红肿，予清创后用爱康肤银敷料填塞和水胶体敷料覆盖保护，门诊隔天换药1次。10月30日(术后21 d)造口周围4处创面创缘红肿消失，4个创面均有新鲜肉芽生长，疼痛评分3分。11月9日(术后31 d)1点方向和7～9点方向创面愈合；3～5点方向创面变浅且缩小，创面呈新生肉芽组织；10～11点方向创面变浅，大小无改变，创面呈粉色爬皮期，DET评分5分。11月16日(术后38 d)创面完全愈合。

2　护　理

2.1护理评估

2.1.1创面评估将造口作为时钟面看，本例4个溃疡伤口位置及大小为：1点方向距离造口0.8 cm处创面大小为0.6 cm×0.6 cm×0.2 cm,基底100%红色；10～11点方向距离造口0.5 cm处创面大小为0.8 cm×0.8 cm×0.2 cm，75%黄色，25%红色；7～9点方向紧贴造口根部创面大小为1.0 cm×1.5 cm×0.5 cm，100%黄色；3～5点处方向距离造口0.5 cm处创面大小为0.5 cm×0.8 cm×0.2 cm，100%黄色。4个创面渗液量少(<5 ml/24 h)，1点方向创面渗出液澄清、无色、无异味，其余3处创面渗出液微浊、淡黄、有轻微异味；造口周围皮肤黏膜及4个创面创缘均有轻度红肿，无潜行，未与腹腔相通；疼痛评分5分；DET评分10分。

2.1.2肠造口评估本例造口为回肠袢式造口，呈椭圆形，黏膜红润，大小为2.2 cm×1.7 cm，乳头高出皮肤约0.5cm，造口缝线为可吸收缝线，支撑管未拆除，触碰支撑管时患者感觉疼痛，DET评分5分。造口无陷凹，有黄色稀便排出，量多。

2.1.3全身评估患者体型消瘦，轻微贫血貌，无糖尿病及高血压病病史。血常规显示，白细胞2.2×109/L，中性粒细胞计数1.4×109/L，血红蛋白10.0 g/dl。

2.1.4心理评估患者家庭经济条件不好，这次住院做手术花光了所有积蓄，还向亲戚借了不少钱，自觉拖累了家人而感到内疚；另外，害怕自己管理不好造口，身上有异味，也害怕别人知道自己大便从造口排出后排斥自己，而不敢出门跟人交往。尤其是发生并发症后带来的痛苦及不便，更进一步加重了其心理压力。

2.2预防和处理

2.2.1回肠袢式造口皮肤溃疡相关危险因素的识别和预防袢式造口患者术后均留置支撑管，留置时间一般为2～3周，早期支撑管尚未拔除，导致粘贴造口袋困难，容易发生渗漏；本例所用支撑管为16号消毒肛管，用缝线固定于造口两旁皮肤，对局部皮肤存在压力风险；更换安装底盘时要把底盘置于支撑管两端之下，常常会因牵拉缝线导致疼痛、出血，甚至会发生皮肤损伤。而回肠造口排出物为水样便，偏碱性并含有消化酶，对皮肤刺激性强，一旦发生渗漏很容易就出现皮炎，若不及时处理，很快就会发生造口周围皮肤溃疡、感染、黏膜分离等。在院期间不间断的对患者进行自我护理技能的指导和训练，告知皮肤问题的危险因素和预防方法，直到患者或家属掌握后才能出院。

2.2.2创面和造口处理轻柔揭除造口袋，评估渗漏情况，清洁造口及周围皮肤的粪便，用PVP碘消毒创面和造口周围，拆除造口支撑棒之固定缝线，拔除支撑棒。4个创面均未出现潜行，未与腹腔相通，用无菌生理盐水(温度37～39 ℃)棉球清洗，再用PVP碘消毒创面，然后再用无菌生理盐水(温度37～39℃)棉球清洗。无菌镊子清除掉各个创面松垮的黄色腐肉，然后用PVP碘消毒后再用无菌生理盐水(温度37～39℃)棉球清洗创面，注意动作轻柔，避免损伤创缘皮肤及肉芽组织。干纱布擦干造口周围皮肤及创面；在3～5点和7～9点处创面填塞爱康肤银敷料(具有高吸收、抗感染作用)，注意不要填塞太紧，以免压迫肉芽组织影响其正常生长；1点方向和10～11点方向创面内放造口粉。造口周围皮肤均匀喷洒造口护肤粉(具有吸收渗液，促进肉芽生长作用)，后喷洒3M液体敷料2遍(注意避开创面，2次喷洒间隔时间30 s)，以隔离创面渗液，保护皮肤；造口周围涂防漏膏，防止粪便渗漏到周围皮肤及创面；测量造口大小，把造口形状描画在水胶体的黏胶保护层上，根据描画的形状把水胶体中间开孔，大小、形状与造口一致，去掉水胶体底层保护膜，贴在造口周围皮肤上，注意水胶体敷料的大小要求超过创面边缘2 cm，如此创造一个密闭的湿性愈合环境及平整的粘贴造口袋的平面，有效隔离粪便保护创面。选择微凸的造口底盘(能有效收集粪便，防止渗漏)，裁剪口径比造口大1 mm左右，贴上透明开口造口袋，使用造口腰带。指导患者2～3 d造口门诊换药1次。经精心护理患者2015年10月30日(术后21 d)造口周围皮肤及4个创面创缘红肿消失，1点方向创面100%红色；3～5点方向创面100%红色；7～9点方向创面25%红色，75%黄色；10～11点方向创面25%红色，75%黄色；4个创面渗液量少(<5 ml/24 h)，1点处创面渗出液澄清、无色、无异味，其余3处创面渗出液微浊、淡黄、无异味；疼痛评分3分。11月2日(术后24 d)1点处创面100%红色，3～5点方向创面100%红色，7～9点方向创面75%红色，25%黄色，10～11点方向创面75%红色，25%黄色；4个创面渗液量少(<5 ml/24 h)，渗出液澄清、无色、无异味；疼痛评分2分；停用爱康肤银敷料。11月9日(术后31 d)后1点方向和7～9点方向伤口愈合；3～5点方向创面变浅且缩小，创面呈新生肉芽组织；10～11点处伤口创面变浅，大小无改变，创面呈粉色爬皮期，DET评分5分。11月16日(术后38 d)后创面完全愈合。

2.3重视人文关怀，给予心理支持造口改变了患者原有的排便模式，患者尚未完全适应和接受，容易产生悲观甚至绝望的心理[3]。针对患者现存心理状况，特地安排了1名造口探访者与她进行真诚、耐心地交流与沟通，帮她逐渐树立积极乐观面对造口的心态；同时，每次创面换药和造口护理时，请家属积极参与到其中，并向患者讲解换药方法、造口进展情况，询问患者感受，让患者感受到家人的关爱，慢慢接受造口的存在。

2.4加强饮食指导患者造口通畅，排便正常，可正常饮食，除了多饮水外，指导家属给予优质蛋白质、高碳水化合物、高维生素、少渣饮食，如鱼肉、鸡蛋、米饭等，以供给组织营养，促进伤口创面愈合。回肠造口患者适当进食可溶性纤维或吸水性强的粗纤维固体食物后排出的大便较稠，如红薯、叶类蔬菜等容易使粪便成形，便于收集而不易渗漏[4]。告知其注意饮食卫生，避免进食易产气食物，如萝卜、洋葱、豆制品等；避免高碳酸饮料，如雪碧、可乐；避免进食容易产生腹泻的食物，如啤酒、绿豆等。

2.5加强延续护理有研究显示，实施延续性护理，有利于提高患者疾病相关知识认知程度，从而有利于改善患者健康行为的依从性，证明延续性护理可以改善患者疾病认知，改良生活习惯，对预防或减少疾病复发有积极意义[5]。对永久性肠造口患者的护理不要局限于住院时期，需要贯穿于患者治疗康复全程[6]，临时性造口患者同样如此。本病例为门诊患者，每次换药后都根据创面情况预约下次换药时间，并强调一定要按时换药不能等到造口袋贴不牢才来换药；教会患者家属加入并学会使用我科的造口微信平台，遇到问题及时与造口治疗师沟通，同时造口治疗师利用微信平台了解患者情况，关心、支持并安慰患者，帮助其心理康复，鼓励其学会造口护理方法，树立其重返正常生活的信心，并提醒患者按时来换药。

3　讨　论

本例回肠袢式造口术后造口周围皮肤溃疡因电刀灼伤、支撑管压力等原因引起，需要和医师一起探讨手术的精细化操作及造口手术的细节管理，积极预防类似并发症的发生。造口周围皮肤溃疡创面虽然不大，但分散在造口周围，且DET评分较高，严重影响底盘粘贴，极容易引起渗漏，患者心理负担重，给护理带来了一定的挑战性。经造口治疗师会诊并全面评估后，采用DET评分系统对造口周围皮肤状况进行客观量化评估，制定了有效的造口处理方案。及时预防和去除危险因素，应用银离子、水胶体等新型伤口敷料和合适的造口护理用品，积极抗感染并有效收集粪便，保护创面和皮肤，减少换药次数，有效促进创面愈合。同时，重视人文关怀，给予心理支持，注重患者的院后及延续护理等是该患者顺利康复的关键。

[1]朱晓峰，张涛．回肠袢式造口术在老年梗阻性直乙状结肠癌患者中的应用[J].临床医学工程，2012，19(4)：551-553．

[2]袁宝芳，陆风英，徐旭娟，等．袢式造口术后粘贴造VI袋“三一致”法的效果观察[J]．护理学报，2012，19(3A)：55-57．

[3]梁艳.肠造口患者手术前后心理分析与护理干预[J].全科护理，2011,9(9B):2404-2405.

[4]鈡紫凤，王飞霞.回肠造口周围刺激性皮炎的护理[J].护理与康复，2009，8(3)：215-217.

[5]刘春,路潜,郑杨,等.微创治疗尿石症术后实施延续性护理对患者疾病相关知识认知情况的影响[J].中国微创外科杂志，2015，15(3)：256-260.

[6]何瑗年.院外连续护理中永久性肠造口患者生活质量及影响因素[J].中国医药报道，2015,12(12)：165-168.

(本文编辑刘学英)

537000玉林市广西玉林市第一人民医院结直肠肛门外科

陈世妮:女，本科，副主任护师

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.070

2016-01-06)