单孔胸腔镜下T3神经链切断术治疗手汗症43例

廖绪强，陈民彪，黎亮，王德伟

(海南省人民医院胸外科，海南海口570311)

单孔胸腔镜下T3神经链切断术治疗手汗症43例

廖绪强，陈民彪，黎亮，王德伟

(海南省人民医院胸外科，海南海口570311)

目的观察单孔胸腔镜下T3交感神经链切断术治疗手汗症的疗效。方法回顾性分析2013年1月至2014年1月在我院接受单孔胸腔镜下T3交感神经链切断术治疗的43例原发性手汗症患者的临床资料。术中动态监测掌温变化，术后观察多汗症状缓解情况及代偿性出汗表现。结果手术前后左侧掌温[(31.23±1.75)℃vs (33.26±1.01)℃]和右侧掌温[(31.00±1.65)℃vs(33.41±1.02)℃]比较，掌温在手术切断后较切断前均升高，差异有统计学意义(P＜0.05)；所有患者均单孔胸腔镜操作顺利完成手术，手术后手多汗表现马上消失，术后15例患者表现轻度代偿性多汗，7例患者术后胸片报告少量气胸(＜20%)，未出现中、重度代偿性多汗，随着时间的推移逐渐缓解并消失，术后随访12个月未见手汗症复发。结论单孔胸腔镜下T3交感神经链切断术是一种安全、微创、有效治疗手汗症的方式，可在临床实践中推广应用。

单孔胸腔镜；胸交感神经链切断术；手汗症；疗效

原发性手汗症(primary palmar hyperhidrosis，PPH)是因人体控制汗腺分泌的胸交感神经功能亢进，皮肤出现不受环境温度变化而出汗增多的一类疾病[1]，主要为手掌出汗，甚者出现雨滴状，也可出现足底和腋窝等部位多汗。虽然原发性手汗症患者的相关检查未提示身体器质性病变，对身体健康无影响。但是，对于中-重度手汗症人群常因为手掌不自主大量出汗而影响正常的社会交往、学习和工作，长期以往将对这类人群造成很大的心理压力，甚至影响身心健康。手汗症有多种治疗方法，但目前行业内公认胸腔镜胸交感神经链切断术(endoscopic thoracic sympathectomy，ETS)是治疗该病唯一而有效的方法，在临床中已经得到推广应用[2-4]，该手术目的是切断交感神经相应节后纤维对皮肤汗腺的控制，使汗腺恢复正常分泌状态，手术效果满意、确切。笔者近年来采用单孔胸腔镜下T3交感神经链切断术治疗原发性手汗症患者43例，疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年1月至2014年1月期间在我院接受治疗的原发性手汗症患者43例，其中男性19例，女性24例；年龄18～32岁，平均(25±2.7)岁。采用Lai等[5]和涂远荣等[6]的诊断标准对手汗症患者进行分类，其中中度30例(手掌出汗湿透一只手帕)，重度13例(手掌呈雨滴状出汗)。术前详细询问病史，排除继发性多汗症和了解有无引起胸膜粘连病史，准确记录多汗表现的部位及程度，完善血常规、生化全套、凝血四项、胸CT、甲功五项、心电图(ECG)等相关检查。

1.2 方法采用单腔气管插管全身麻醉实施手术，45°仰卧体位，双侧上肢外展90°，显露两侧腋窝和胸壁。掌心放置传感器实时监测掌心温度变化。术区常规消毒铺巾单，手术先右侧后左侧。取第3肋间腋前线胸大肌外缘做一处长约1 cm操作孔，置入穿刺锥，置入5.0 mm胸腔镜探查胸膜腔。辨别解剖结构，准确定位T3胸交感神经干位置[通常第1肋骨在胸顶被脂肪组织(黄色)所覆盖，未能直接看见；胸顶所见后肋为第2肋骨]，依据此脊柱沟肋骨头旁由上至下定位第3交感神经链。于同一个操作孔同时置入电凝钩，先从肋骨表面勾起神经干并予切断，再沿肋骨表面向外侧延伸、切断可能的旁路神经纤维(范围至少2 cm)，神经断端轻轻扩大点烧，为了防止神经再生复发，距离应保证两断端有3～5 mm。为了消除可能的侧支神经纤维，还需向交感干内侧做适当延伸烧灼，以保证足够的手术烧灼范围。胸腔镜最后检查术野及穿刺口确认无活动性出血，胸腔置入16F导尿管并将尿管另一端在体外没过生理盐水碗中，组成临时胸腔闭式引流装置，嘱麻醉师鼓肺排尽气体后拔除尿管，缝闭切口。相同方法再施行对侧手术。观察术野无出血及肺组织未发生损伤漏气，不留置胸管。

1.3 监测及术后随访术中、术后监测患者生命征和血氧饱和度，掌心温度动态监测发现神经切断术后随即上升，5 min内上升＞2℃认为达到预期目的，同时手掌转为红润、温暖为确切疗效。观察病情，术后第1天复查胸片，证实无胸腔积液和气胸(或者胸片提示少量气胸，无症状者)可以出院。出院后1个月返院复查，术后每个月电话随访询问患者手掌出汗及有无代偿性出汗情况，随访1年。

1.4 统计学方法应用SPSS17.0进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均接受单孔胸腔镜手术，全组患者手术时间24～33 min，平均(29±2.6)min，手术后手多汗表现即刻完全缓解。手术前后左侧掌温[(31.23±1.75)℃vs(33.26±1.01)℃，t=1.674，P=0.02]和右侧掌温[(31.00±1.65)℃vs(33.41±1.02)℃，t=1.793，P=0.01]比较，掌温在术后较切断前均升高，差异均有统计学意义(P＜0.05)。术中无大出血、二次开胸，未出现心率失常、心脏骤停、horner综合征等术后严重并发症，手术顺利完成，术后第1天复查胸片，7例患者出现少量气胸(＜20%)，无症状，术后第2天出院。

15例患者术后出现轻度代偿性多汗，未出现中、重度代偿性多汗，随着时间推移多汗症状逐渐缓解并消失。全组患者手术后效果确切，随访12个月内未见复发，疗效满意。

3 讨论

原发性手汗症是一种良性疾病，仅影响患者生活质量，未影响基本健康状态和预期寿命[6]。Lai等[7]报道我国的原发性手汗症患病率为2.8%，与国外报道的患病率相似，以年轻人常见，女性患病率稍高于男性。本组患者的性别和年龄构成均与流行病学统计一致。

胸腔镜胸交感神经链切断术是目前公认治疗原发性手汗症唯一有效的方法[6，8]。术后患者手汗症状得以根治，效果满意。多年以来，胸腔镜胸交感神经链切断术在手汗症的治疗术式选择中经历着不同的方法，结论差别较大[6，9-11]。早期手术选择切断T2、T3、T4的术式均报道能有效治疗手汗症，但T2切断术式存在较高的代偿性多汗发生率，一部分患者术后出现严重的代偿性多汗产生苦恼甚至后悔手术，影响该项手术的推广应用。经过多年随访经验的总结，涂远荣等协作组专家们几经讨论、完善，2011年形成中国手汗症微创治疗专家共识，主张T3或T4单段切断加旁路神经烧灼，不提倡多段切断，特别是T2切断术式，常会引起严重代偿性多汗，目前多不再建议行此手术方式[6]。本研究中，全组患者接受单孔胸腔镜T3交感神经链切断术后症状马上完全消失，随访中15例患者术后出现轻度代偿性多汗，表现在背部及腘窝，环境温度升高以及活动增多时此部位出汗明显，大多数患者术后1～2周得以缓解，最长1例术后8周完全缓解，未出现中-重度代偿性多汗，选择T3切除术式，能确保满意手术效果的同时代偿性多汗发生率少，手术效果确切。

结合我科手术体会及随访观察，以国内相关治疗研究的深入作为基础，胸腔镜胸交感神经切断术的术式不断演进，为提高手术成功率和减少并发症，总结体会如下：①严格选择手术适应证的患者，中-重度手汗症是这类手术的主要适应证，术前应准确诊断，排除继发性的因素；对患者进行疾病宣教明确认识且手术愿望强烈，术前说明可能出现的并发症，对于胸膜粘连的慎重实施该项微创手术方式。②麻醉监护：术中确保术侧肺萎陷，必要时暂停通气呼吸充分暴露目标神经节段。③准确定位：通常胸腔镜观察中第1肋间被脂肪完全覆盖未能清晰显现，所见最上端通常为第2肋，应准确定位，交感神经主干正常解剖位置与脊柱平行，并走行在肋骨小头外侧旁，为白色条索样组织，直径2～3 mm，术中通过电凝钩可以准确辨认。在第3肋骨表面切断相应节段神经干，点烧两端有3～5 mm距离，防止再生复发[6]；另外为保证手术效果，消除可能的侧支，应将切断范围向外侧延伸2 cm。术中观察，切断神经链后，术侧掌温会逐渐上升大于2℃，此为主要观察指标。保留不切断T2神经干可以减少严重代偿性多汗的发生率。④避免出血：术中出血通常是分离胸交感神经干时损伤了周围的动、静脉，可以是肋间动、静脉或者奇静脉属支。我们手术通常先选择神经干周围少或者无血管区域电灼壁层胸膜，逐渐挑起打开，挑起神经干切断。一旦出血，可夹取腔镜纱布压迫止血，稍等片刻，切勿不可慌乱烧灼电凝，然后再电凝止血或者上夹止血。另外应注意胸腔穿刺孔也可能出血，手术操作结束退镜时腔镜观察下方是否存在积血，彻底止血。⑤主张T3或T4单段切断加旁路神经烧灼，不提倡多段切断，特别是T2切断术式，常会引起严重代偿性多汗；⑥术后随访：保持与患者出院后随访，以获得更全面、详尽的第一手资料，以便完善治疗措施和提高诊疗效果。

胸交感神经链切断术是现阶段唯一而有效治疗手汗症的方法，单孔胸腔镜T3交感神经链切断术是一种安全、微创、有效治疗手汗症的方式，可在临床实践中推广应用。

[1]Baumgartner F.Clinical history and classic palmar hyperhidrosis[J]. ClinAuton Res,2009,19(6):317-318.

[2]Wait SD,Killory BD,Lekovic GP,et al.Thoracoscopic sympathectomy for hyperhidrosis:analysis of 642 procedures with special attention to Horner's syndrome and compensatory hyperhidrosis[J].Neurosurgery,2010,67(3):652-656,656-657.

[3]Gossot D,Kabiri H,Caliandro R,et al.Early complications of thoracic endoscopic sympathectomy:a prospective study of 940 procedures[J].Ann Thorac Surg,2001,71(4):1116-1119.

[4]Drott C.Resultsof endoscopic thoracic sympathectomy(ETS)on hyperhidrosis,facial blushing,angina pectoris,vascular disorders and pain syndromes of the hand and arm[J].Clin Auton Res,2003,13 Suppl 1:I26-I30.

[5]Lai YT,Yang LH,Chio CC,et al.Complications in patients with palmar hyperhidrosis treated with transthoracic endoscopic sympathectomy[J].Neurosurgery,1997,41(1):110-115.

[6]涂远荣,杨劼,刘彦国.中国手汗症微创治疗专家共识[J].中华胸心血管外科杂志,2011,27(8):449-451.

[7]Lai FC,Tu YR,Li YP,et al.Nation wide epidemiological survey of primary palmar hyperhidrosis in the People's Republic of China[J]. ClinAuton Res,2015,25(2):105-108.

[8]张奇,尹哲,张智,等.单操作孔胸腔镜下T3胸交感神经链切断术治疗手汗症42例[J].重庆医学,2015,44(3):393-395.

[9]杨劼,刘彦国,谭家驹,等.不同位置胸交感链切断治疗手汗症与术后代偿性出汗的关系[J].中国胸心血管外科临床杂志,2006,13 (5):315-317.

[10]刘彦国,杨劼,王俊,等.T3、T4交感神经链切断术治疗手汗症的比较[J].中华医学杂志,2006,86(33):2318-2320.

[11]林敏,涂远荣,李旭,等.胸腔镜下胸交感神经干切断术治疗手汗症200例近远期随访报告[J].中国微创外科杂志,2005,5(12):995-996.

R658

B

1003—6350（2016）21—3561—02

2016-04-04)

廖绪强。E-mail：57442133@qq.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.041