腹腔镜在进展期胃癌D2根治术的应用进展

石鑫，刘宏斌，王朝阳，吉翔

（1.甘肃中医药大学，甘肃兰州730000；2.兰州军区总医院，甘肃兰州730050）

腹腔镜在进展期胃癌D2根治术的应用进展

石鑫1，刘宏斌2，王朝阳2，吉翔2

（1.甘肃中医药大学，甘肃兰州730000；2.兰州军区总医院，甘肃兰州730050）

本文就腹腔镜在胃癌D2根治术中的应用进行综述，主要内容为淋巴结清扫范围、几组重要淋巴结清扫的研究进展及腹腔镜技术在胃癌D2根治术中的可靠性与优势。

腹腔镜技术；胃癌D2根治术；淋巴结清扫；文献综述

胃癌是最常见的癌症之一，每年造成的死亡人数约占全世界因肿瘤而死亡人数的24.2%[1]。在我国，大部分的胃癌患者在诊断时已进入中晚期，胃癌根治术被认为是治疗进展期胃癌患者的最有效的手段。胃癌D2根治术因其术中较高的癌组织可分离程度、淋巴结清扫的彻底性以及消化道重建的高效性已被日本胃癌规约推荐为进展期胃癌的标准术式[2]。腹腔镜下进行的淋巴结清扫能否符合胃癌根治的要求在医学界一直有争议，但随着腹腔镜技术的成熟与推广，越来越多的临床研究与报道表明，腹腔镜胃癌D2根治术在淋巴结清扫方面并不逊于传统的开腹手术；更因其创口小、恢复快等优点，腹腔镜技术在进展期胃癌D2根治术中的应用已逐渐有取代传统开腹手术的趋势。

1 腹腔镜技术的应用现状与前景

1994年，日本kitano等[3]完成了首例在腔镜辅助下行胃大部切除术。经过20多年的发展，腹腔镜技术已在全世界范围内发展并逐渐成熟。其术后效果、实用性及可靠性也得到了国内外医学专家的认可。在经历了手助腹腔镜微创术、腹腔镜辅助微创术两个阶段后，全腹腔镜微创术已趋于稳定与成熟[4]。与腹腔镜技术的前沿科技—达芬奇机器人相比，腹腔镜微创术更显得实用与易于推广。腹腔镜技术更因其观察角度的多方位性与其微创性等优势，已在腹部外科的各类手术中得以广泛应用。

2 胃癌D2根治术及其淋巴结清扫

2.1 胃癌D2根治术D2根治术作为治疗进展期胃癌的标准术式早已得到国内外专家的一致认可，日本的第14版胃癌治疗规约(2010修订)更是将胃癌D2根治术称为标准的胃癌根治术，适用范围包括IB (T1N1，T2N0)期，所有类型的Ⅲ期[5]。淋巴结清扫范围是D2根治术与胃大部切除术的根本区别所在。由于胃癌根治术必须完成第二站淋巴结的清扫，所以实际上胃癌D2根治术也就包含了D2淋巴结清扫术和胃切除-消化道重建术。

2.2 胃癌D2根治术的淋巴结清扫

2.2.1 根治性远端胃大部切除术的D2淋巴结清扫行根治性远端胃大部切除，指的是切除胃的3/4～4/5，幽门下3～4 cm切断十二指肠，距癌边缘5 cm切断胃，同时清除第一、二站淋巴结。所需清除的淋巴结包括：第1、3、4d、4sb组及部分4sa、5～8a、9、11p组淋巴结，同时，因胃中下部癌在第12组淋巴结有较高的转移率，故也将第12组淋巴结列入此术式的清扫范围，并且在清扫第12组淋巴结的同时清扫第13组淋巴结。

2.2.2 D2全胃切除术的淋巴结清扫胃体与胃近端癌可行根治性全胃切除术，此术式所要求的淋巴结清扫范围包括：第1～12组淋巴结、第13～16组淋巴结的部分或全部。此外，U区胃癌的第4d组淋巴结是第2站淋巴结，故有此组淋巴结转移的患者也应行D2全胃切除术。

2.2.3 根治性近端胃切除术的淋巴结清扫对于是否该行胃全切以及术中淋巴结的清扫范围一直存在有很大的争议，笔者认为有一点是已经达成普遍共识的：进展期近端胃癌患者的第5、6组淋巴结一定要清扫。

3 D2根治术淋巴结清扫的相关研究进展

3.1 D2+腹主动脉旁淋巴结清扫(PAND)D2+ PAND属于胃癌扩大根治术，研究表明，D2+PAND会导致手术时间相对延长以及术中出血量增多，但若在良好的淋巴结清扫技术下行PAND是不会增加手术并发症的，同时将会使T4期合并有第二站淋巴结转移患者的预后有所改善[6]。Malekzadeh等[7]认为，与D2淋巴结切除术相比，D2+PAND治疗并不能提高胃癌患者的生存率(5年生存率对比数据为D2:D2+PAND=69.2: 70.3)。但中国抗癌协会理事梁寒教授的研究资料显示，约47.1%的BorrmannⅣ型胃癌患者合并有腹主动脉旁淋巴结转移；与D2和D1比较，行D2+PAND可以显著提高患者的5年生存率(26.9%，16.6%和7.7%，P= 0.015)，因此对于T4期以及N3期局部进展期胃癌患者来说，D2+PAND术式在改善患者的远期生存情况上所达到的效果相当可观[8]。Sasako教授建议：对于胃癌合并腹腔干淋巴结转移的患者，强化化疗联合D2+ PAND可以达到更好的治疗效果；同时提出，腹腔干淋巴结转移仅局限于第16A2、16B1组淋巴结或有N2淋巴融合转移但没有腹腔干淋巴结转移，是行D2+ PAND的可靠指征[9-10]。

3.2 淋巴结微转移与D2+第14组淋巴结清扫淋巴结微转移的检测非常困难，所以淋巴结的微转移对胃癌术后复发产生的影响一直存在较大的争议。近些年，随着分子技术的发展与普及，越来越多的证据表明淋巴结微转移是少数早期胃癌患者术后复发与转移的潜在原因。Jeuck等[11]和Ru等[12]利用免疫组化化学染色法对淋巴结微转移进行了研究，结果表明：淋巴结微转移对胃癌患者的预后产生着较大的影响。徐克锋等[13]采取端粒酶活性检测手段，对44例常规行HE染色检测无淋巴结转移的患者的第14组淋巴结进行检测，发现有13例患者存在微转移，提出通过行D2+第14组淋巴结清扫可阻断已有癌灶向腹膜后淋巴结转移的观点。日本胃癌诊治指南(第三版)也提出：如果发现有第6组淋巴结转移时，D2+第14组淋巴结清扫可能使患者获益。

4 腹腔镜技术在D2根治术中的应用

4.1 安全性与可靠性腹腔镜技术已广泛应用于腹部外科的各类手术中。国内外大批的学者与临床专家对胃癌根治术中的腹腔镜技术进行了大量的研究。早在2002版的日本胃癌治疗规范中就已将腹腔镜胃癌手术规定为IA期胃癌的标准术式。而对于进展期的胃癌，腹腔镜技术能否达到开腹手术所要求的淋巴结清扫的数目、范围以及清扫的彻底性，决定着腹腔镜应用于胃癌D2根治术的安全性与可靠性。Obama等[14]做了一项关于腹腔镜胃切除术的可行性与激进胃癌淋巴结解剖的研究，提出腹腔镜胃癌D2根治术淋巴结清扫在数量上与开腹手术并无明显的劣势与差异的观点。Hamabe等[15]研究认为，腹腔镜下良好的放大效果、清晰的解剖平面以及精细的血管走行大大有利于病灶的切除和淋巴结的清扫。在术后生存率方面，Shuang等[16]在对同一时期进行腹腔镜与开腹手术治疗的进展期胃癌患者进行了长达50个月的随访之后，发现两组患者术后生存率差异并无统计学意义。笔者在综合大量文献之后大胆预测：随着科技以及镜下摄像技术的进步、腹腔镜技术的成熟运用与快速发展，腹腔镜胃癌D2根治术对于进展期胃癌患者的安全性与可靠性的问题也会得到良好的保证。

4.2 优势如果腹腔镜技术的安全性与可靠性问题得以解决，其在进展期胃癌D2根治术应用中的优势便显而易见了。国外有学者研究发现完全腹腔镜远端胃切除术较传统开腹进行胃切除术有较大优势，包括切口小、术后并发症少、短期内提高生活质量等[17-18]。Muhammed等[19]综合了1990年1月至2007年6月的研究资料对行腹腔镜下手术和开腹手术的患者在术中失血以及等结果变量患者的住院时间、并发症率、肿瘤复发率、死亡率进行了荟萃分析，结果如下：术中失血量(WMD-104.26，95%CI-189.01～-19.51；P=0.015 9)，住院时间(WMD 3.32，95%CI 7.69～1.05；P=0.136 5)，并发症率(OR 0.66，95%CI 0.27～1.60；P=0.353 0)，死亡率(OR 0.94，95%CI 0.21～4.19；P=0.936 3)，与肿瘤复发(OR 1.08，95%CI 0.42～2.79；P=0.880 6)。可以看出除了在术中失血量方面腹腔镜下手术明显优于开腹手术，其他方面并无统计学意义(住院时间和并发症率的对比结果更趋向于腹腔镜)。笔者认为，腹腔镜技术创口小、失血量少以及术中对机体的干扰小使得患者术后的并发症明显少于开腹手术；伤口恢复快，患者卧床时间缩短，这可以减少因长期卧床而可能出现的全身其他各系统的术后并发症，比如坠积性肺炎、褥疮、尿路感染、骨质疏松等，国内也有大量的研究资料对此观点进行了佐证[20-21]。

5 结论

科技的发展日新月异，就腹腔镜技术而言，现在也已有它的后继科技——达芬奇机器人，笔者在此不作赘述。需要指出的是，就目前而言，腹腔镜技术越来越显示出其巨大的优越性，同时其技术的成熟与推广，也使得其在未来相当长的时间内被医学专家所推崇。但是，在进展期胃癌D2根治术的应用中，要想在清扫淋巴结方面令人满意，这就要求术者对腹腔镜技术的纯熟掌握与大量的经验总结。虽然腹腔镜下行胃癌D2根治术并没有写入国内外的胃癌治疗规约与官方治疗准则，但是这并不能否定腹腔镜在治疗胃癌尤其是进展胃癌过程中的作用与地位。笔者相信，经过一代代医者的努力，精益求精，腹腔镜胃癌D2根治术能够更好的造福于胃癌患者。

[1]Phan AT，Mansfield PF.Gastric cancer[M].Springer New York, 2013:189-203.

[2]刘文韬,刘福坤.2002年版日本胃癌治疗规范[J].中华胃肠外科杂志,2003,6(2):131-132.

[3]Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al.Laparoscopic-assisted BillrothⅠgastrectomy[J].Surg Laparosc Endosc,1994,4(2):146-148.

[4]Park SY,Choi GS,Park JS,et al.Short-term clinicaloutcome of robot-assisted intersphincteric resectionfor lowrectal cancer:a retrospective comparison with conventionall aparoscopy[J].Surg Endosc, 2013,27(1):48-55.

[5]日本胃癌学会.胃癌处理规约[M].14版.东京:金原出版株式会社, 2010:2-18.

[6]王亮,徐建波.腹主动脉旁淋巴结清扫术治疗进展期胃癌的疗效观察[J].外科理论与实践,2015,20(1):18-21.

[7]Malekzadeh R,Naseri Modhadam S.Commented summaries from current medical literature;reducing gastric cancer mortality in developing countries:learning from the experience in Japan[J].Archives of Iranian Medicine,2008,11(5):588-590.

[8]梁寒.局部进展期胃癌合理淋巴结清扫范围再探讨[J].中国肿瘤临床,2016,43(1):11-14.

[9]Yoshikawa T,Sasako M,Yamamoto S,et al.PhaseⅡstudy of neoadjuvant chemotherapy and extended surgery for locally advancedastric cancer[J].Br J Surg,2009,96(9):1015-1022.

[10]Yoshikawa T,Nakamura K,Tsuburaya A,et al.A phaseⅡstudy of pre-operativechemotherapy with S-1(S)and cisplatin(P)followed by D3 gastrectomy for gastric cancer(GC)with extensive lymph nodemetastasis(ELM):survival results of JCOG0405[J].J Clin Oncol,2011,29(supp14):70.

[11]Jeuck TL,Wittekind C.Gastric carcinoma:stagemigration by immunohistochemically detected lymph node micrometastases[J].Gastric Cancer,2015,18(1):100-108.

[12]Ru Y,Zhang L,Chen Q,et al.Detection and clinical significance of lymph node micrometastasis ingastric cardia adenocarcinoma[J].J ent Med Res,2012,40(1):293-299.

[13]Xu KF,Zhou YB,Li Y,et al.Study on metastasis and micrometastasis in No.14v lymph nodes of patients with lower third gastric cancer [J].Chin J Gastrointestinal Surg,2011,14(2):125-127.

[14]Obama K,Okabe H,Hosogi H,et al.Feasibility of laparoscopic gastrectomy with radical lymph node dissection for gastric cancer:from a view point of pancreas-related complications[J].Surgery,2011,149 (1):15-21.

[15]Hamabe A,Omori T,Tanaka K,et al.Comparison of long-term results between laparoscopy-assisted gastrectomy and open gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer[J]. Surg Endosc,2012,26(6):1702-1709.

[16]Shuang J,Qi S,Zheng J,et al.Acase-control study of laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for advanced gastric cancer[J]. Gastrointest Surg,2011,15(1):57-62．

[17]Toshihiko S,Susumu K,Yujiro T,et al.Comparison of the cost and outcomes following totally laparoscopic and laparoscopy-assisted distal gastrectomies for gastric cancer:a single-institution comparison [J].Surgical Endoscopy,2015,29(11):1-9.

[18]Kinoshita T,Shibasaki H,Oshiro T,et al.Comparison of laparoscopy-assisted and total laparoscopic Billroth-I gastrectomy for gastric cancer:a report of short-term outcomes[J].Surgical Endoscopy, 2011,25(5):1395-1401.

[19]Memon MA,Khan S,Yunus RM,et al.Meta-analysis of laparoscopic and open distal gastrectomy for gastric carcinoma[J].Surgical Endoscopy,2008,22(8):1781-1789.

[20]陆宏伟,张亚飞,吉鸿,等.腹腔镜胃癌D2根治术治疗进展期胃癌的疗效与安全性[J].中国普外基础与临床杂志,2015,22(3):317-321.

[21]黄鑫,刘少壮.腹腔镜与开腹胃癌根治术的临床效果对比[J].腹腔镜外科杂志,2016,2(11):41-45.

R735.2

A

1003—6350（2016）21—3542—03

2016-03-27)

甘肃省自然科学基金(编号：1506KJ2A309)

刘宏斌。E-mail：liuhongbin999@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.033