肺癌术后乳糜胸防治策略

周美宏，吕宏伟，王浩然，梁光辉

河南省肿瘤医院/郑州大学附属肿瘤医院 胸外科，郑州 450008



肺癌术后乳糜胸防治策略

周美宏，吕宏伟，王浩然，梁光辉

河南省肿瘤医院/郑州大学附属肿瘤医院 胸外科，郑州 450008

〔目的〕 探讨肺癌术后乳糜胸的防治策略。〔方法〕 从2012年4月至2016年3月，我科行各种肺癌肺切除术2 126例，术后发生乳糜胸6例，发生率0.28%。其中，右侧5例，左侧1例。我们回顾性分析此6例乳糜胸的诊断治疗经验，并对其发生和预防策略进行了探讨。〔结果〕 5例保守治疗成功，1例右侧开胸手术者，因引流量大，经短期保守治疗无效，原切口开胸行胸导管结扎术治愈。〔结论〕 癌术后乳糜胸多可保守治愈，引流量大短期保守治疗无效需行胸导管结扎术或经VATS行胸导管夹闭术。可疑有胸导管或其分支损伤时，应行预防性胸导管结扎术，以防术后乳糜胸的发生。

肺癌；外科治疗；乳糜胸；防治

肺癌术后乳糜胸较少见，但随着肺癌发病率的增加，肺癌扩大根治术和广泛纵膈淋巴结清扫术的规范开展，发生率有所增加。从2012年4月至2016年3月，我科行肺癌切除术2 126例，术后发生乳糜胸6例，发生率0.28%。其中5例保守治愈、1例行胸导管结扎术治愈，疗效满意，现报道如下。

1　材料和方法

1.1一般资料

2 126例肺癌根治术患者，术后发生乳糜胸6例，发生率0.28%。其中，男性4例，女性2例。年龄50～75岁。右肺上叶切除术3例，右肺中叶切除术1例，右肺中下叶切除术1例，左肺上叶切除术1例。术后病理证实鳞癌2例，腺癌4例。病理分期ⅡB期4例，ⅢA期2例。

1.2临床表现

一例右肺中下叶切除的患者，手术当天胸液量多，16 h引流量达1 200 mL。初期考虑胸腔渗血，但胸液为稀薄血性，患者心率不快，血压稳定，床旁胸片提示胸腔引流干净，Hb 110 g/L。继续观察胸液渐变淡，24 h胸液量维持在900 mL左右，结合实验室检查确诊为乳糜胸。余5例于术后2～3 d胸液量增多，为淡红色浆液性，日引流量450～1 200 mL，除一例引流量大的患者心率增快(110次/min)外，余患者生命体征平稳，通过胸液实验室检查确诊为乳糜胸。

1.3治疗方法

5例日引流量<1 000 mL的患者采用保守治疗，包括经口进食低脂或无脂饮食，泵注生长抑素，保持胸腔引流通畅，及时监测水电解质平衡情况。治疗食管癌术后乳糜胸的各种保守治疗手段均可试用，包括胸内注射顺铂生理盐水，高渗糖等。治愈标准，进普食情况下，24 h引流量<50 mL，连续3 d无增多趋势。1例右肺上叶切除患者，连续3 d引流量均在1 200 mL左右，从原手术切口进胸，低位结扎胸导管治愈。

2　结果

保守治疗的5例患者中，3例日引流量小于<500 mL的患者，经相关处置后引流量逐渐减少，于术后2～3周符合治愈标准，胸部CT扫描胸内无积液，去除胸管，治愈出院。日引流量分别为700 mL和900 mL的2例患者经短期禁食，胸腔内注射顺铂生理盐水，胸液减少到500 mL以下，继续泵入生长抑素，胸内注射高渗葡萄糖2次后分别于术后3周和4周治愈出院。手术结扎胸导管的患者，二次术后1周拆除切口缝线，治愈出院。

3　讨论

除偶尔发生的外伤性和自发性乳糜胸外，手术损伤胸导管及其分支是引发乳糜胸的常见原因[1-2]。由于食管和胸导管主干的毗邻关系，食管癌术后乳糜胸偶有发生，并有成熟的预防和治疗经验。而由于肺组织和胸导管主干不直接毗邻，肺癌术后乳糜胸更少见。其发生多是由于胸导管变异多[3-4]，当肺部肿瘤较大，涉及食管上三角处组织，或在清扫肺门及纵膈融合成团的淋巴结时可能伤及其变异分枝引发乳糜胸。为防止乳糜胸的发生，在切除较大或融合成团的淋巴结，或肿瘤较大和食管上三角处组织关系密切时，应避免直接电凝或鋭性解剖，而采用钳夹、切断、结扎的方法。当可疑有胸导管或其分支损伤时，应行预防性胸导管结扎术，以防术后乳糜胸的发生。该组1例右肺中叶腺癌患者，在清扫第二组淋巴结后发现创面渗出稀薄血性液体，钳夹止血无效，结扎胸导管后渗液基本消失，但术后仍发生乳糜胸，经保守治疗治愈。另1例右肺下叶腺癌行右肺中下叶切除的患者，在清扫第二、四组淋巴结时，牵扯一细条索状物，位置和外形难与迷走神经鉴别，未做处理。术后当天引流量多，为稀薄血性液，床旁胸片提示胸腔引流充分，血压脉搏平稳，急查血常规Hb 110 g/L，排除胸内出血，密切观察，结合胸水实验室检查证实为乳糜胸。虽保守治愈，但迁延至术后4周出院，应引以为鉴。

乳糜液的组成包括大量水电解质，脂肪和少量蛋白质，淋巴细胞和抗体[4]。由于肺癌术后第一天患者即进食，除非引流量太多或治疗迁延，多数情况下患者生命体征变化不大。临床上真正的牛奶样乳糜胸腔引流液很少见，多表现为淡红色浆液性液体。若术后胸腔引流量不减少或反而增加，或减少后又增加，排除胸内出血，从胸液的量和颜色，结合胸水实验室检查，不难做出诊断。

肺癌术后乳糜胸的治疗，如24 h胸液引流量<500 mL时，一般不需禁食，但需选择性进无脂或少脂饮食[5]，保持胸管通畅，泵注生长抑素(6 mg/24 h),保持水电解质平衡，必要时胸腔注射高渗糖100 mL，之后让患者变换体位，以促进粘连愈合。采取这些措施后多可短期治愈，该组3例日引流量<500 mL的患者均于2周内治愈。对日引流量在500～1 000 mL之间的患者，除上述处理外，必要时短期禁食，经静脉高营养。可先试用胸腔内注射顺铂生理盐水(100 mL生理盐水内加顺铂40 mg)[6-7],胸水多有减少。该组2例日引流量分别为700 mL和900 mL的患者，应用后日引流量减少至300～400 mL，之后再用高渗糖胸腔内注射后治愈。顺铂生理盐水胸腔灌注，在胸液量较多时应用有效，说明其不只是促进粘连作用，可能还有其他目前尚不明确的减少乳糜渗漏作用。

该组1例右肺上叶切除术后患者，确诊为乳糜胸，连续3日引流量均在1 200 mL左右，心率快，为防衰竭，二次原切口开胸，低位结扎胸导管治愈。至于肺癌术后乳糜胸的手术入路，可参考食管癌术后乳糜胸治疗经验，术后1周内者以原切口进胸结扎胸导管为宜。如已保守治疗一段时间，担心手术侧粘连重，也可从对侧径路手术。有经验的医师也可采用经胸腔镜夹闭或结扎胸导管的方法治疗。如开胸结扎，我们的经验是，要把椎体和降主动脉之间的胸导管、奇静脉和结缔组织用粗丝线双重结扎切断，直至椎体和主动脉间无任何组织，以策结扎完整准确。

乳糜胸是胸外科少见而无法预测的并发症，肺癌术中术后要保持对其充分的认识，术中仔细操作，术后密切观察，及时处理，多可治愈。

[1] Liu Chao-Yu , Hsu Po-Kuei, Huang Chien-Sheng, et al. Chylothorax complicating video-assisted thoracoscopic surgery for non-small cell lung cancer[J]. World Journal of Surgery, 2014,38,(11):2875-2881.

[2] Maiko Tabu, Kazuhiro Imai, Jun-ichi Ogawa, et al. Late-onset chylothorax after pulmonary resection for lung cancer[J]. Gen Thorac Cardiovasc Surg, 2011(59):205-208.

[3] Jiang Hongjing, Wang Changli, Zhao Zhenqiang, et al. Treatment strategy for chylothorax after resection for lung cancer-16 case report[J].Chinese Journal of Clinical Oncology, 2006,3(3):158-161.

[4] Cho Hyunjin, Kim Dongkuan, Lee Geundong, et al. Chylothorax complicating pulmonry resection for lung cancer: Effective management and pleurodesis [J]. Ann Thorac Surg, 2014(97):408-413.

[5] Teruhisa Takuwa, Junji Yoshida, Shotaro Ono, et al. Low-fat diet management strategy for chylothorax after pulmonary resection and lymph node dissection for primary lung cancer[J]. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery, 2013,146(3):571.

[6] 夏春伟，陈文萍，徐玲，等. 胸腔内注射顺铂及香菇多糖治疗老年恶性胸腔积液的临床观察[J]. 临床肺癌杂志，2011,16(2):225-226.

[7] 周美宏，王庆锋. 顺铂胸腔内注射治疗食管癌术后乳糜胸[J]. 河南大学学报(医学版)，2012,31(4):298-302.

[责任编辑李武营]

The prevention and management strategy for chylothorax post operation of lung cancer

ZHOU Meihong, LYU Hongwei, WANG Haoran, LIANG Guanghui

The Thoracic Surgery Department, Henan Cancer Hospital / The Affiliated Cancer Hospital of Zhenzhou University, Zhenzhou 450008, China

〔Objective〕To estimate the prevention and management methods for chylothorax post operation of lung cancer. 〔Methods〕From April 2012 to March 2016 , a continuous of 2 126 cases of lung cancer were adopted operation in our department. A total of 6 cases of chylothorax happened after operation and the happen rate was 0.28%. Among them, Five cases happened in right chest while 1 case appeared in left side. The paper retrospectively reviewed the experiences of the prevention and management for these patients and investigated the possible reasons and measures to avoid it to happen.〔Results〕Five cases of chylothorax patients were cured by conservative methods ,while one case cured by tied the ductus thoracicus through the original right approach due to large amounts of thoracic drainage.〔Conclusion〕Most of chylothorax caused by lung cancer operation could been cured through conservative measures . For the case whom had large amounts of thoracic drainage, through the original approach or through VATS to tie the ductus thoracicus should been done after a short period of observation. For patient whom suspicious had damaged the ductus thoracicus or its branch, the main trunk of it should been preventative tied to prevent the happen of chylothorax post operation.

lung cancer; surgery; chylothorax; prevention and management

1672-7606(2016)03-0212-03

2016-6-17

周美宏(1963-)，男，河南安阳人，外科学博士，主任医师，从事胸外科疾病的诊治工作。

R734.2

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