盐酸羟考酮注射液复合酮咯酸氨丁三醇用于剖宫产术后镇痛的临床观察

朱牡丹，刘　杨，陈金保，赵仕浩



·论著·

盐酸羟考酮注射液复合酮咯酸氨丁三醇用于剖宫产术后镇痛的临床观察

朱牡丹1，刘杨2，陈金保1，赵仕浩1

1. 244002安徽铜陵，铜陵市人民医院麻醉科;2. 210002江苏南京，南京军区南京总医院麻醉科通讯作者：刘杨，E-mail: 86294826@qq.com

[摘要]目的观察盐酸羟考酮注射液复合酮咯酸氨丁三醇用于剖宫产术后镇痛的效果及安全性。方法选择腰-硬联合麻醉下剖宫产手术患者75例，ASAⅠ或Ⅱ级，随机均分为盐酸羟考酮组(O组)，盐酸羟考酮复合酮咯酸氨丁三醇组(OT组)，酮咯酸氨丁三醇组(T组)。 术后镇痛泵配方为O组羟考酮1 mg/kg + 托烷司琼5 mg；OT组羟考酮0.5 mg/kg+酮咯酸氨丁三醇1.5 mg/kg+托烷司琼5 mg；T组酮咯酸氨丁三醇3 mg/kg+托烷司琼5 mg，三组均以生理盐水稀释至100 mL。观察术后6、12、24、48 h的切口痛VAS评分、宫缩痛评分及BCS评分；记录麻醉前、术后12、24、36 h血清P物质(SP)浓度；记录术后48 h内的不良反应，术后12、36 h的缩宫素使用量和子宫底高度。结果与T组比较，术后6、12、24 h O组和OT组的切口痛VAS评分和宫缩痛评分明显降低、BCS评分明显升高(P<0.05)，术后12、24、36 h O组和OT组SP浓度明显降低(P<0.05)，O组和OT组胃绞痛发生率明显降低(P<0.05)。与术前比较，三组患者术后12、24、36 h的SP浓度均明显升高(P<0.05)。结论盐酸羟考酮复合酮咯酸氨丁三醇用于剖宫产术后镇痛，镇痛效果好，不影响子宫复旧，不良反应少。

[关键词]盐酸羟考酮；酮咯酸氨丁三醇；剖宫产；术后镇痛

手术后疼痛是急性伤害性疼痛，良好的术后镇痛应达到安全镇痛、清醒镇痛、运动镇痛、低副作用镇痛、患者高满意度镇痛等要素[1]，目前多模式镇痛已广泛用于术后疼痛治疗。盐酸羟考酮属于阿片受体激动药，酮咯酸氨丁三醇是一种非选择性环氧化酶(COX)抑制剂，两者复合应用于术后自控镇痛国内报道较少。因此本研究观察盐酸羟考酮复合酮咯酸氨丁三醇用于剖宫产术后镇痛的效果及安全性。

1对象与方法

1.1对象本研究经本院伦理委员会批准并征得患者知情同意。选择腰-硬联合麻醉下剖宫产的产妇75例，ASAI或Ⅱ级，年龄18～35岁，体重60～80 kg，单胎，无产科并发症。排除非甾体类药物过敏、凝血功能异常、药物或酒精依赖史、消化道溃疡史。随机均分为盐酸羟考酮组(O组)，盐酸羟考酮复合酮咯酸氨丁三醇组(OT组)，酮咯酸氨丁三醇组(T组)，每组25例。

1.2方法

1.2.1麻醉方法产妇入室后开放静脉，常规监测心电图(ECG)、心率(HR)、血压(BP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。三组患者均取右侧卧位，于L2～3椎间隙穿刺，采用腰硬联合麻醉，并行硬膜外腔置管，向头端留置导管3～4 cm，蛛网膜下腔给予0.5%重比重布比卡因2 mL，调节麻醉的阻滞平面到达T6水平面。

1.2.2镇痛方法术毕，各组均开启静脉自控镇痛(PCIA)泵，PCIA药物配方：O组羟考酮1 mg/kg；OT组羟考酮0.5 mg/kg复合酮咯酸氨丁三醇1.5 mg/kg；T组酮咯酸氨丁三醇3 mg/kg，均稀释至100 mL。负荷剂量均予4 mL，持续输注量2 mL/h，PCIA量1 mL，锁定时间10 min。当静息VAS>3分时静注曲马多50 mg缓解疼痛，若术后出现不良反应给予相应处理。

1.2.3观察指标 ①观察记录患者术后6、12、24、48 h的切口痛VAS评分(0分，无痛;10分，无法忍受的剧痛)、宫缩痛评分(0分，无痛；1分，轻微痛；2分，宫缩痛明显但能忍受；3分，宫缩痛难以忍受)、舒适度(BCS)评分(0分，持续痛疼；1分，安静时无痛，深呼吸或咳嗽时痛疼加重；2分，平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微痛疼；3分，深呼吸时无痛；4分，咳嗽时也无痛)。能明确定位来源于腹壁切口的刀割样疼痛为切口痛；下腹部定位不明确的隐痛或绞痛为宫缩痛。②于麻醉前、术后12、24、36 h采集外周静脉血，采用酶联免疫吸附测定法(ELISA)测定血清中P物质(SP)浓度。③记录术后12、36 h缩宫素用量和子宫底高度(子宫底到脐孔下缘的距离)。④记录术后恶心呕吐、腹胀、瘙痒、呼吸抑制等不良反应的发生情况。

2结果

三组产妇一般情况、手术时间、术后48 h内各时点HR、BP、SpO2数值、自主排尿和下床活动时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

与T组比较，术后6、12、24 h O组和OT组VAS评分和宫缩痛评分明显降低、BCS评分明显升高(P<0.05)。与OT组比较，O组的宫缩痛评分明显低于OT组(P<0.05)，术后48 h三组VAS、宫缩痛评分和BCS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05。见表1。

与术前比较，三组患者术后12、24、36 h血清SP浓度明显升高(P<0.05)。与T组比较，术后12、24、36 h O组和OT组SP浓度明显降低(P<0.05)。见表2。

与T组比较，O组和OT组胃绞痛发生率明显降低(P<0.05)，但O组和OT组的胃绞痛发生率无明显区别。三组术后恶心呕吐、腹胀、瘙痒发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，且均未发生呼吸抑制及其他不良反应。见表3。

术后12、36 h时的子宫底高度和缩宫素使用量三组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

目前用于术后镇痛的药物中，阿片类镇痛药仍是传统的首选药物，镇痛效果确切，但不良反应如恶心、呕吐等发生率较高，少数患者出现呼吸抑制、镇静过度，不同程度成瘾性，因此限制了强效阿片类药物在术后镇痛中的应用[2]。疼痛敏化的研究表明，术后镇痛机制复杂，环节多，没有一种药物可以作用在所有位点，因而采用多模式镇痛如阿片类药物和非甾体类镇痛药联合应用是现阶段发展的必然[3]。盐酸羟考酮是以阿片生物碱蒂巴因植物衍生物制成的半合成阿片类药物，其作用部位主要是中枢神经系统和平滑肌，镇痛效能与吗啡相当[4],是纯阿片μ和κ受体激动药，κ受体兴奋产生镇痛作用和减轻内脏痛作用，但不引起精神欣快、胃肠道蠕动抑制和呼吸抑制作用，不导致成瘾性[5]，其与阿片μ受体亲和力不高，但脑内羟考酮浓度与药效的相关性远好于血浆浓度与药效相关性[6]，是目前临床上唯一可使用的阿片双受体激动剂,因其对内脏痛的治疗效果较好、免疫抑制作用较轻、不导致组胺释放、不导致心动过缓并且可用轻到中度肝肾功能损害者[7]，所以选其用于产后镇痛。

酮咯酸氨丁三醇属镇痛作用较强的非甾体类抗炎药，其通过抑制中枢和外周环氧化酶，阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯，抑制前列腺素介导的化学或机械感受器的增敏，达到减少外周敏感化目的。有研究显示酮咯酸氨丁三醇与其他阿片类药物复合使用可减少阿片类药物用量及不良反应[8-9]。酮咯酸氨丁三醇具有抗炎和高度镇痛作用，无耐受性﹑停药反应和呼吸抑制[10]，但单一应用对缓解术后早期的剧烈疼痛不佳[11]。因此本研究选择盐酸羟考酮复合酮咯酸氨丁三醇来观察术后镇痛的效果及安全性。

与T组相比，术后O组和OT组VAS评分和宫缩痛评分明显降低、BCS评分明显升高，表明羟考酮有较强的镇痛作用，可很好地用于术后镇痛，提高患者的舒适度，而单一的酮咯酸氨丁三醇用于术后镇痛效果不佳，不建议PCIA中选其单一用药。

与OT组比较，O组的宫缩痛评分明显低于OT组(P<0.05)，这与盐酸羟考酮与κ受体的高效亲和力密切相关[12]，也从临床角度上充分体现了术后应用羟考酮对减轻内脏痛有很好的镇痛效果。

与T组比较，O组和OT组胃绞痛发生率明显降低，表明术后单纯用酮咯酸氨丁三醇止痛可增加消化道反应的风险，最好是与阿片类药物联合使用。

三组术后恶心呕吐、腹胀、瘙痒发生率无明显差异，主要原因可能是被临床限制长期使用的阿片类药物的不良反应主要是与μ受体有关，而作为新型阿片类药物的羟考酮主要与 κ受体结合发挥镇痛作用，再加上样本量较小所以没有统计出明显差异。

疼痛与神经递质及细胞因子有着密切联系，SP是最早发现的神经肽，直接由损害的Aδ纤维和C纤维释放，在疼痛传递过程中，SP将疼痛信号由初级神经元传递到次级神经元，在急性疼痛的发生发展中起着十分关键的作用[13-14]。另外，SP还可以刺激肥大细胞释放组胺和5-羟色胺，而组胺和5-羟色胺又可以激活第1级传入神经纤维末梢释放更多SP，这些反应的最终结果是强烈而持久的疼痛和组织损害。本结果显示术后三组SP浓度明显升高，再次说明SP的水平确实和疼痛正相关。已有研究证明，阿片类药物能够抑制SP、5-羟色胺等许多致痛递质的释放[15]。与T组比较，术后O组和OT组SP浓度明显降低，表明羟考酮联合酮咯酸氨丁三醇应用于自控静脉镇痛可以有效缓解或消除患者手术后疼痛，明显抑制患者术后血清SP浓度的升高，有利于患者术后康复。

综上所述，盐酸羟考酮复合酮咯酸氨丁三醇用于剖宫产术后镇痛效果确切，不影响子宫复旧，不良反应少，可安全有效用于剖宫产术后镇痛。

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(本文编辑：黄攸生；英文编辑：王建东)

The clinical observation of oxycodone hydrochloride injection combined with ketorolac tromethamine for post-cesarean analgesia

ZHU Mu-dan1, LIU Yang2, CHEN Jin-bao1,ZHAOShi-hao1.

1.DepartmentofAnesthesiology,TonglingPeople’sHospitalofAnhuiProvince，Tongling,Anhui244002,China;2.DepartmentofAnesthesiology,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Nanjing,Jiangsu210002,China

[Key words]oxycodone hydrochloride; ketorolac tromethamine; cesarean delivery; postoperative analgesia

[Abstract]ObjectiveTo observe the analgesic effect and the safety assessment of oxycodone hydrochloride injection combined with ketorolac tromethamine for post-cesarean analgesia. Methods Seventy-five ASAⅠorⅡ patients scheduled for elective cesarean delivery under spinal-epidural anesthesia were equally randomized into three groups: oxycodone hydrochloride group(group O), oxycodone hydrochloride combined with ketorolac tromethamine group (group OT) and ketorolac tromethamine group (group T). The drug contents in analgesia pump of the three groups were as follows. Group O: oxycodone (1 mg/kg) + tropisetron (5 mg); group OT: oxycodone (0.5 mg/kg) + Ketorolac tromethamine (1.5 mg/kg)+ tropisetron(5 mg); group T: Ketorolac tromethamine (3 mg/kg) + tropisetron(5 mg). All drugs were diluted to 100 mL with saline water. The following variables were recorded: the VAS scores of incision pain, uterine contraction pain scores and BCS scores at 6, 12, 24, 48 h after surgery, SP concentration in serum were measured immediately before anesthesia and 12, 24, 36 h after surgery. The adverse effects within 48 h after surgery, the total consumption of the oxytocin and the height of fundus uterus at 12 h and 36 h were recorded. ResultsThe incision VAS scores and uterine contraction pain scores in groups O and OT were lower than those in group T at each time point (P<0.05). The BCS scores in groups O and OT were higher than that in group T (P<0.05). The level of SP concentration at 12，24，and 36 h after surgery and the incidence of stomach ache in Groups O and OT were lower than group T (P<0.05). The PS concentration of all the groups at 12，24，and 36 h after surgery increased compared with before anesthesia (P<0.05). ConclusionOxycodone hydrochloride injection combined with ketorolac tromethamine for post-cesarean analgesia could provide better analgesic effect without inhibiting uterus recovery and reduce the incidence of adverse effects.

[中图分类号]R719.8

[文献标志码]A

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.02.009

(收稿日期：2015-11-09；修回日期：2015-12-25)

引用格式：朱牡丹，刘杨，陈金保,等.盐酸羟考酮注射液复合酮咯酸氨丁三醇用于剖宫产术后镇痛的临床观察[J].东南国防医药，2016,18(2):138-141.