9例大面积烧伤合并吸入性气道损伤患者下呼吸道感染的预防与控制

沈小玥，穆晓苏，徐晓莉，黄慧敏，方红梅，尹湘毅，李亚楠，尹　诺



·论著·

9例大面积烧伤合并吸入性气道损伤患者下呼吸道感染的预防与控制

沈小玥，穆晓苏，徐晓莉，黄慧敏，方红梅，尹湘毅，李亚楠，尹诺

210002江苏南京，南京军区南京总医院感染管理科

[摘要]目的探讨9例大面积烧伤合并吸入性气道损伤患者下呼吸道感染的预防与控制措施。方法调查9例大面积烧伤合并吸入性损伤患者的下呼吸道分泌物培养的病原菌细菌谱及耐药情况。结果共检出下呼吸道病原菌2种,共38株,其中鲍曼不动杆菌37株,占97.36%(37/38)；嗜麦芽假单胞菌1株，占2.64%(1/38)。鲍曼不动杆菌耐药率达到75.59%，对替加环素、米诺环素敏感性90%以上。经过严格实施感染预防与控制，合理使用抗菌药物等综合措施后取得了良好的疗效，鲍曼不动杆菌检出率明显下降。结论本文患者的下呼吸道病原菌以鲍曼不动杆菌最常见，虽然鲍曼不动杆菌感染率及耐药率高，但可以通过有效的消毒隔离、严格的下呼吸道医院感染预防措施及合理应用抗菌药物等方法，使鲍曼不动杆菌的检出率明显下降。

[关键词]大面积烧伤；吸入性气道损伤;耐药性;下呼吸道感染；预防与控制

某工厂金属粉尘爆炸，9例伤员因火焰烧伤头、面、颈、胸腹部和四肢，并造成呼吸道吸入性损伤，其中7例病情较重需予气管插管、切开并以呼吸机辅助呼吸。烧伤合并吸入性损伤是一种严重烧伤,死亡率在45%～75%[1],因此密切观察患者呼吸情况，根据气管插管和切开特点实施气道管理，预防和控制感染，对降低其肺部并发症、减少死亡率有重要意义[2-4]。本文对9例大面积烧伤合并吸入性气道损伤患者进行了严格感染管控，并取得了较好疗效。现将有关管控措施介绍如下，为该类患者下呼吸道感染预防与控制提供理论及应用依据。

1研究对象

本院烧伤整形科收治的头、面、颈、胸腹部和四肢烧伤伴吸入性损伤9例。男7例、女2例，年龄19～46 (31.21±9.70)岁；烧伤面积65%～98%(83.63±13.16)%；其中气管插管1例，气管切开6例，均予以呼吸机辅助呼吸。临床表现神志恍惚，意识不清,呼吸频率30次/min左右,肺部听诊音粗糙，可闻及哮鸣音、干湿性啰音，重症者出现泡沫样痰;床旁胸片显示散在片状模糊致密阴影，肺纹理模糊;在入院40 d期间患者痰细菌培养检出鲍曼不动杆菌或嗜麦芽假单胞菌。

2方法

2.1细菌鉴定及药敏试验标本为患者入院40 d所送的痰标本，按照《全国临床检验操作规程》规定进行鉴定细菌及药敏试验，应用法国生物梅里埃公司的VITEK-2细菌自动分析仪，部分药敏采用K-B纸片扩散法，根据2013年CLSI关于鲍曼不动杆菌的标准判断药物敏感性和耐药性。并通过“杏林医院感染实时监控系统”对每日培养结果进行跟踪统计，并按20 d为一时段，分前期(2015年8月1日-8月20日)和后期(8月21日-9月10日)2个时间段进行分析，并进行相应的人工气道感染防控。

2.2下呼吸道分泌物采集方法7例气管插管、气管切开患者痰标本的采集，首先以碘伏棉签消毒气管套管口内外壁3次，再深入导管内约3 cm处，由下向上旋转而出，取出一次性痰液收集器，负压管端接吸引器，吸痰管段用无菌钳夹持，在无负压状态下将吸痰管迅速从气管套管口处插入患者气道最远端(约距套管口15 cm)，此时将接负压器侧孔封堵，使无菌储痰器内至吸痰管前端形成负压，以不同方位旋转吸痰管，见储痰器内有痰液后放松接负压器侧孔，在吸痰管远端无负压状态下退出气管套管。将储痰器上端盖子(含有负压吸引管及吸痰管)弃去，迅速将容器底部无菌盖旋下，盖好密封，送微生物室培养。另2例定期采用支气管镜协助排痰，畅通气道，痰标本置入无菌储痰器送检。

2.3人工气道的感染防控措施

2.3.1感染防控的有关组织措施医院成立呼吸内科专家组成的气道管理组每天进行指导检查，配备感染管理科专职人员轮班进行督查，成立以高年资呼吸科专科护士为主的气道护理组，进行气道全程管理，每例患者每班均设置专职气道管理护士一名。在烧伤整形科建立隔离区，每个患者均设置单人病房,限制人员出入，严格执行消毒隔离措施[5-6]，从而有效地加强了环境消毒和保护性隔离，减少了环境细菌感染的危险。

2.3.2病程前期存在的感染防控重点①患者气道分泌物较多，气管黏膜坏死脱落，易造成气道阻塞。为了及时清理气道分泌物，每天4次以2.5%碳酸氢钠棉球清洗口腔，气管黏膜坏死脱落难以吸出时，采用纤维支气管镜。注意将气管套管(导管)内的吸痰管与口鼻腔吸痰管严格分开。痰黏稠时用无菌注射器抽3～5 mL生理盐水进行气道灌洗，患者吸气时从气管内缓慢注入，尔后于呼气时吸出。采用持续气道湿化措施，用输液泵控制气道湿化液滴注速度和量，气道湿化液为3～4滴/min，每24 h湿化液总量为250～300 mL，以减轻痰痂形成、减少吸痰次数、刺激性咳嗽和气道出血，有效地清理气道分泌物，保持呼吸道通畅，降低肺部感染的发生率。在气管套管(导管)内亦可直接滴注生理盐水(可适当加庆大霉素、糜蛋白酶、地塞米松等)。② 重度烧伤伴有中重度吸入性损伤患者早期气道感染严重，应通过医院感染监测系统密切关注烧伤患者呼吸道痰培养的细菌检出结果及药敏数据，及时与临床医师沟通，更换敏感抗生素，有效地提高抗生素的合理应用，增强抗菌疗效。③重度烧伤伴有中重度吸入性损伤患者早期除体表大量外渗体液外，还有部分体液经肺和气道丢失，而肺组织的炎性水肿又不允许肺循环大量灌注。因此在保证有效循环血量的前提下，需尽量减少输液量，适量给予右旋糖酐及甘露醇抗休克，以有效减轻肺水肿，提高氧分压，并采用高渗盐水抗休克以减少输液总量。④中重度吸入性损伤患者早期易并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，增加患者死亡率。需密切观察SaO2，随时了解患者的氧合状况。发现患者存在ARDS症状时，采用呼吸机机械通气，一般运用同步间歇强制通气(SIMV)模式，潮气量8～12 mL/kg，呼吸频率16～18次/min，使PaCO2<40 mmHg，维持PaO2为70～80 mmHg，SaO2为90%～95%；若间歇正压通气不能使PaO2维持在70 mmHg以上，则应采用呼气末正压呼吸(PEEP)，确保患者换气功能的正常。

2.3.3病程后期存在的感染防控重点①焦痂抑制呼吸运动可造成患者呼吸衰竭。需密切注意颈、胸、腹部焦痂对呼吸运动有无抑制，疑有问题应及时报告医生尽快切开焦痂，解除焦痂对呼吸运动的限制。②重度烧伤伴有中重度吸入性损伤患者,病程后期气道分泌物时有增多，易引起气道感染加重，若患者伴有不同程度的刺激性咳嗽及呼吸困难等临床表现，提示气道分泌物增多，需及时吸出痰液。吸痰管粗细适中，为外径不超过气套管(导管)内径1/2的带侧孔硅胶管，负压80～150 mmHg，每次吸痰时间不超过15 s，防止长时间过强刺激，吸痰动作轻柔迅速，以有效减少患者的气道分泌物，减少气道感染发生率。

3结果

3.19例大面积烧伤患者呼吸道痰培养结果同年8月1日-8月20日痰标本采样40份，阳性27份，检出率为67.50%(27/40)。8月21日-9月10日痰标本采样31份，阳性10份，检出率为32.26%(10/31)。除1例嗜麦芽假单胞菌外，均为鲍曼不动杆菌。

3.2多重耐药菌检出情况8月1日-8月20日痰培养检出鲍曼不动杆菌泛耐药菌13株，检出率为48.15%(13/27)；8月21日-9月10日痰培养检出鲍曼不动杆菌泛耐药菌5株，检出率为50%(5/10)。

3.3药敏结果患者呼吸道痰培养标本鲍曼不动杆菌抗菌药物耐药率达75.59%，其中对氨苄西林、头孢唑林、头孢噻肟、头孢哌酮舒巴坦、头孢替坦耐药率均达100%；对环丙沙星耐药率为93.75%；左氧氟沙星耐药率较低为12.61%；而对四环素类、替加环素、米诺环素敏感率达90%以上。见表1。

4讨论

批量烧伤合并呼吸道吸入性损伤患者具有收治集中、伤情重、合并症多、处理难度大等特点，短时间内常使医院治疗护理工作处于急剧超负荷状态。我们对9例大面积烧伤感染伴吸入性损伤患者采取了严格的人工气道感染防控措施，取得了较好的效果，有效地控制了批量大面积烧伤患者的气道感染。

由于大面积烧伤患者机体抵抗力降低，并采取了气管切开、气管插管等侵入性操作和使用呼吸机辅助呼吸，破坏了机体的防御屏障， 加之使用广谱抗菌药物杀灭了敏感菌群， 可引起耐药率较高的鲍曼不动杆菌优势增长[7-9]。9例重度烧伤患者的痰培养检出菌多为鲍曼不动杆菌。鲍曼不动杆菌感染最常见的部位是肺部，是医院获得性肺炎(HAP)、呼吸机相关肺炎(VAP)重要的致病菌[7-10]。其定植范围广，耐药性高且耐药机制复杂。鲍曼不动杆菌医院感染大多为外源性医院感染，其传播途径主要为接触传播，耐药鲍曼不动杆菌的产生是抗菌药物选择压力的结果，因此，其医院感染的预防与控制至关重要[7,11-13]。本文鲍曼不动杆菌抗菌耐药率达75.59%,泛耐药鲍曼不动杆菌占50%左右。通过杏林医院感染实时监控系统实时监测鲍曼不动杆菌多重耐药谱，根据药敏试验增加了四环素等，采取了人工气道的感染防控措施，并对无菌操作及消毒隔离制度、切开护理、气管套管护理、气道湿化、吸痰、呼吸机使用等重点环节进行重点防控，从而保证有效通气，加强了医院感染的控制和预防，取得了良好的疗效，第二个时间段鲍曼不动杆菌检出率明显低于第一个时间段。

人工气道是保证气道开放，防止气道不通畅或阻塞的主要措施，进行严格感染管控，降低医源性气道感染的机会尤其重要。虽然鲍曼不动杆菌感染率及耐药率高，由于采用有效的消毒隔离,严格的人工气道感染防控,合理应用抗菌药物等方法，本文9例大面积烧伤感染伴吸人性损伤患者的呼吸道感染管控取得了良好的效果，值得进一步加以总结提高。

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(本文编辑：张仲书；英文编辑：王建东)

The prevention and control of lower respiratory tract infection in 9 cases of patients with large area burn combined inhalation injury

SHEN Xiao-yue, MU Xiao-su， XU Xiao-li,HANGHui-min,FANGHong-mei,YINXiang-yi,LIYa-nan，YINNuo.

DepartmentofInfectiousManagement,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,PLA,Nanjing,Jiangsu210002,China

[Key words]large area burn; inhalation injury; drug resistance; lower respiratory tract infection; infection prevention and control

[Abstract]ObjectiveTo prevent and reduce lower respiratory tract infection in the batch of patients with large area burn combined inhalation injury. Methods9 cases of large area burn with inhalation injury patients were investigated of bacterial spectrum and drug resistance of lower respiratory tract secretion. ResultsIn the survey, we detected a total of 38 strains of 2 kinds of the lower respiratory tract pathogen, including 37 strains of acinetobacter baumannii accounting for 97.36% and 1 strain of eosinophilic malt pseudomonas accounting for 2.64%. Acinetobacter baumannii antibiotic resistant rate rised up to 75.59%. The sensitive rate of tigecycline and minocycline rised significantly (>90%). After strict infection control, reasonable use of antibiotics and other comprehensive measures, we have obtained a good curative effect. The detection rate of acinetobacter baumannii declined obviously. ConclusionIn large area burn with inhalation injury patients, acinetobacter baumannii is the most common in lower respiratory tract pathogen species. Although highly acinetobacter baumannii infection rate and drug resistance of lower respiratory tract secretion in the batch of patients with arge area burn combined inhalation injury, acinetobacter baumannii control can achieve good effect through effective disinfection isolation, strict artificial airway infection prevention and control, reasonable application of antimicrobial agents and other methods.

基金项目：中华医院感染控制研究基金(ZHYG2014-0037)；全军后勤科研计划课题(CNJ14L004)；南京军区医学科技创新课题(14MS106)；南京总医院军事医学项目(YYMS2014017)；中国博士后科学基金面上项目(2014M552701)；江苏省博士后科学基金项目(1302073C)

通讯作者：徐晓莉，E-mail：2486787617@qq.com

[中图分类号]R644

[文献标志码]A

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.02.001

(收稿日期：2015-12-24；修回日期：2016-02-05)

引用格式：沈小玥，穆晓苏，徐晓莉,等.9例大面积烧伤合并吸入性气道损伤患者下呼吸道感染的预防与控制[J].东南国防医药，2016,18(2):113-115,130.