继发性甲状旁腺功能亢进的介入和手术治疗进展

刁宗礼，王丽妍，刘　莎，刘文虎

(首都医科大学附属北京友谊医院 肾内科,北京 100050)



继发性甲状旁腺功能亢进的介入和手术治疗进展

刁宗礼，王丽妍，刘莎，刘文虎

(首都医科大学附属北京友谊医院 肾内科,北京 100050)

[摘要]继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是慢性肾脏病尤其是透析患者的常见并发症，可增加患者的心血管事件与死亡发生率。目前SHPT的主要治疗药物为维生素D及其类似物。但部分患者对药物治疗抵抗，或因钙磷控制欠佳难以接受药物治疗，应考虑予以介入治疗和手术切除等方法。本文就近年来SHPT的介入和手术治疗最新进展进行综述。

[关键词]继发性甲状旁腺功能亢进；射频消融；微波消融；激光消融；手术治疗

[引用本文]刁宗礼，王丽妍，刘莎，等.继发性甲状旁腺功能亢进的介入和手术治疗进展[J].大连医科大学学报，2016,38(3)：298-301.

继发性甲状旁腺功能亢进(secondaryhyperparathyroidism,SHPT)是慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)的常见并发症，主要生理变化是甲状旁腺增生和甲状旁腺激素(parathyroidhormone,PTH)过度合成和分泌、钙磷和维生素D代谢紊乱，临床表现为骨痛、病理性骨折、瘙痒等，是心血管事件与死亡的重要预测因子[1]。

目前SHPT的主要药物为活性维生素D。但目前SHPT治疗的达标率非常不理想。依据美国K/DOQI指南，监测SHPT的3个主要指标：PTH、血钙和血磷，欧美国家透析人群的达标率分别为26.2%、42.5%和44.4%[2]；而中国血液透析患者分别为26.5%、37.6%和38.6%[3]。因此SHPT治疗的任务依然任重道远。随着SHPT的进展，患者逐渐对药物治疗产生抵抗，此时需行甲状旁腺切除术治疗。除手术治疗外，超声引导下的介入治疗也逐渐在临床开展应用，其具有创伤小、可反复治疗等优点。现将SHPT的介入和手术治疗进展综述如下。

1介入治疗

介入治疗主要是指在超声引导下的局部治疗，包括射频消融、微波消融、激光消融和无水乙醇注射等。目前尚无公认的介入治疗SHPT适应证。笔者认为，其治疗指征可与手术治疗相同，甚至对于早期SHPT但存在甲状旁腺结节者，也可以考虑介入治疗。但介入治疗不适用于多发性甲状旁腺结节者。

1.1经皮热消融治疗

超声引导下热消融治疗是一种新的临床微创治疗技术，已经用于多种肿瘤及结节病变的治疗。热消融法主要包括射频消融、微波消融和激光消融等，具有微创、精准、治疗时间短、效果明显、并发症少、可重复治疗等优点。

1.1.1射频消融(Radiofrequency Ablation, RFA)：射频消融治疗的原理[4]是利用交流电引起电场震荡，使组织中的极性分子(碳水化合物、蛋白质等)和离子(钾、钠、氯离子)在电极周围发生振动、摩擦，继而产生热能，破坏病变组织[5]。射频消融导致的组织细胞损害仅发生在距离电极较近的范围内，约2 cm。在治疗过程中，达到临界值时射频仪就会自动调节温度，避免温度过高对邻近器官或周围组织的损伤。

目前射频消融在肝癌[6]、复发性甲状腺癌及甲状腺结节[4]的非手术治疗中已广泛应用。近年来逐渐应用于SHPT的治疗。

Wang等[7]报道称，1例患者因右肩部钙化结节而接受两次手术治疗。后右肩部钙化结节仍复发，进一步检查发现患者为SHPT，接受RAF治疗后，PTH由>2500 降至505，随访20个月，期间未给予额外的活性维生素D，PTH仍维持在402，且右肩部钙化结节未再复发。

目前对于RFA治疗SHPT尚无大规模的临床试验，但从目前的研究来看，RFA对于SHPT治疗效果肯定，并发症少。对于手术切除导致的周围组织粘连，如果SHPT手术切除后复发，由于首次手术导致的周围组织粘连，再次手术困难者，也可选择RFA治疗[7-8]。

1.1.2微波消融(Microwave Ablation, MWA)：MWA的原理是在影像技术引导下(常用超声)，将微波针穿刺至病变部位，发射出的微波可使病变组织的极性分子和离子高速运动，互相摩擦产生热量，可使组织在短时间内达到60 ℃以上的高温，细胞蛋白变性凝固，组织坏死，达到治疗目的。与烧伤不同，微波消融的病变组织边界清楚，无肉眼可见焦痂。同时微波升温速度快、效率高、组织坏死均匀、彻底，因此其具有疗效高，消融时间短的优点，甚至可短至数分钟。微波消融的缺点是：升温快，可能会损伤周围器官。

目前微波消融治疗已经在肺、肝、肾以及甲状腺的良性肿瘤中得到了较为广泛的应用[9-10]，近年来MWA也开始在SHPT中应用。由于微波消融比RFA的功率高，因而其消融范围大，速度快，因而适用于具有较大甲状旁腺结节的SHPT患者。章建全等[11]应用热消融方法治疗甲状旁腺结节：结节最大直径< 1.5 cm 时采用 RFA；结节最大直径≥ 1.5 cm 时采用MWA；多结节中，若有结节最大直径≥ 1.5 cm 的，则全部使用MWA。结果，两种治疗方式均可以使PTH明显下降，SHPT症状改善。

1.1.3激光消融(Laser Ablation, LA)：激光光纤头端向前发射激光，光能量被组织吸收，转化成热能，沿直线方向传导至前方组织，温度瞬间可超过100 ℃，导致组织坏死，达到治疗目的。

由于能量的传导和直接作用，激光消融范围大于激光照射范围，但其引起组织坏死范围约1cm，比RFA 和MWA均小。因此，激光消融定位精准，在毗邻重要脏器附近操作时，发生的脏器损伤几率要小。如果同时使用多针治疗的话，其范围大大增加，可以精准的定位治疗更大的肿瘤。目前，激光消融已应用于治疗SHPT[12]，效果良好，但其适用于治疗仅有单个或两个甲状旁腺结节者。

与手术切除相比，热消融治疗SHPT具有微创、疗效显著、消融时间较短、无需住院、并发症少、可重复治疗等优点。同时，对于术后复发的SHPT，由于术中导致的组织粘连等造成再次手术困难，热消融治疗更具有优势。

三种热消融之间比较：激光消融的特点是穿刺针纤细，消融范围最小，定位精准，可避免损伤重要脏器和血管。射频和微波消融治疗则具有功率大、消融时间短及消融范围大等特点，但有可能损伤周围重要组织，如喉返神经。MWA热效率和范围最高，适合体积较大的病变。

目前，RFA、MWA和LA已被用于难治性SHPT的治疗，有望将来成为一线治疗方法。但目前还缺乏大规模的临床研究，无法对其进行系统评价。

1.2超声引导经皮无水乙醇注射(Percutaneous ethanol injection therapy, PEIT)

PEIT治疗的原理是：在超声引导下，向增生的甲状旁腺注射无水酒精，直接导致腺体脱水凝固和缺血坏死，从而使腺体丧失或减少分泌PTH。

PEIT曾经是临床常用的SHPT介入治疗手段，优点是微创、疗效肯定、可重复治疗、不良反应小，恢复快等。研究表明，血液透析SHPT患者，在接受甲状旁腺切除术后，无论是复发还是手术无效，PEIT治疗均可有效治疗SHPT，有效率分别为89.3%和95.2%[13]。

PEIT的主要缺点是消融不全，复发率高，而且无水乙醇注射后的弥散不可控性及注射时的疼痛，决定了PEI应用局限性。目前，在介入治疗中，PEIT已逐步被局部热消融(RFA、MWA、LA)方法取代。

2手术治疗

甲状旁腺切除术(parathyroidectomy, PTX)是难治性SHPT的最有效治疗方式[14-17]，可有效改善患者的心血管发病率和死亡率。主要术式包括次全切除(subtotal PTX, S-PTX)、完全切除伴自体移植(PTX autografting, PTX+AT)和完全切除(total PTX without autografting, T-PTX)三种术式。目前尚难以确定哪种手术方式效果最好[18-19]，主要原因为：(1)目前尚无比较3种手术方式的大规模临床研究；(2)不同术者的技术对手术疗效和安全性影响相当大，导致各种术式之间的效果难以比较。

三种术式的特点分别为：(1)S-PTX：手术损伤小、时间短，可避免无动力性骨病；但缺点是复发率高，再次手术难度增大。目前此术式逐渐为PTX+AT或T-PTX代替。(2)TPTX+AT：是美国K/DOQI指南推荐的术式，可有效治疗SHPT[20-21]，降低心血管疾病的发生率[22]。方法是将部分甲状旁腺移植在前臂肌肉或胸锁乳突肌，优点是再次手术难度小，且相对安全[23-24]。缺点是：①由于透析患者的体内环境特殊性，常常诱发移植物再次出现增生，复发率高。②移植物没有边界或包膜，完整取出移植物相对来说也比较困难。(3)T-PTX：方法是将发现的所有甲状旁腺及可疑甲状旁腺全部切除，不做移植，是目前许多学者推荐的术式[18,25-26]。甲状旁腺体积小、数量多、解剖变异强，手术过程中常难以发现全部甲状旁腺，导致S-PTX及PTX+AT的复发率高[27]，而TPTX是手术难度降低，复发率低，将会是比较理想的术式[28-29]。既往对于该术式主要担忧为，患者在术后可能会发生顽固性低钙血症和无动力性骨病。但近年的研究表明，T-PTX术后的长期随访中，患者并未出现明显的无动力性骨病和病理性骨折[30-32]，而术后低钙血症的发生绝大部分为暂时性的，仅需要积极补充钙剂和活性维生素D即可，也未见严重持续性的低钙血症导致严重的并发症。T-PTX治疗SHPT的复发率要低于甲状旁腺全切除术加自体移植术，随着随访时间的延长，这一优势更加明显[27,33]。

3结语

PTX是治疗难治性SHPT最为有效的方式，主要包括三种术式。其中，S-PTX和PTX+AT曾经是SHPT患者的标准治疗方式，但这两种术式的复发率高。过去认为，T-PTX可导致持续低钙血症和无动力性骨病，但目前的研究表明，T-PTX后并未出现无动力性骨病，低钙血症也仅是暂时的，因此目前众多学者推荐应用T-PTX治疗SHPT。

对于SHPT患者，如果甲状旁腺结节数目较少，或由于手术导致周围组织粘连再次手术困难者，可给予介入治疗。热消融治疗SHPT是近年来应用越来越广泛的方，主要包括RFA、MWA和LA。其中，LA消融范围最小，精准，可避免重要脏器的损伤，但价格较贵，对于较大范围的病变，需要多针治疗时，价格更为昂贵。RFA和MWA相对来说，热效率高，消融范围大，治疗时间短，适用于病变范围较大者。热消融治疗具有微创、治疗时间短，可反复治疗，有望将来成为一线治疗方法。

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基金项目：国家自然科学基金项目(81300607)；北京市科学技术委员会科技计划重大项目(D131100004713001)

作者简介：刁宗礼(1984-)，男，北京人，主治医师。E-mail:diaoted@163.com 通信作者：刘文虎，教授。E-mail: liuwenhu2013@163.com

doi:综述10.11724/jdmu.2016.03.21

[中图分类号]R692.5

[文献标志码]A

文章编号：1671-7295(2016)03-0298-04

(收稿日期：2015-10-30；修回日期：2016-05-10)

Progress in interventional and surgical treatment for secondary hyperparathyroidism

DIAO Zong-li, WANG Li-yan, LIU Sha, LIU Wen-hu

(DepartmentofNephrology,BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China)

[Abstract]Secondary hyperparathyroidism is the common complication in patients with hemodialysis which is associated with high prevalence of cardio-cerebral vascular events and high mortality. Although active vitamin D and its analogues are the classic treatment, some patients are still resistant to these drugs, and intervention and surgery should be considered in these patients. The purpose of this article is to review the progress in interventional and surgical treatment for secondary hyperparathyroidism.

[Key words]secondary hyperparathyroidism; radiofrequency ablation; microwave ablation; laser ablation; surgery