单侧 TLIF 单边固定治疗复发性腰椎间盘突出症*

蔡珉巍 马童薛华明 文涛 涂意辉

单侧 TLIF 单边固定治疗复发性腰椎间盘突出症*

蔡珉巍 马童*薛华明 文涛 涂意辉

目的探讨运用单侧TLIF单边固定治疗复发性腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 25例经保守治疗无效的复发性腰突症患者采用单侧TLIF辅以单边固定治疗，24例为同侧单节段突出，其中L4/5节段18例，L5/S1节段6例；1例为对侧双节段突出。根据术前术后 JOA评分、满意度指数及影像学结果评价手术疗效，并分析并发症。结果JOA平均评分由术前9.9分提升至术后26.0分，平均改善率为83.7%（55.6%～100%），对手术的满意度为93.8%。所有节段均获融合，无内固定失效，椎间隙高度恢复并维持良好。1例患者出现浅层感染。结论单侧TLIF单边固定治疗复发性腰椎间盘突出症有良好的早中期疗效，远期疗效有待进一步观察。

腰椎间盘突出症；复发；经椎间孔腰椎椎体间融合术；单边椎弓根钉固定；椎间融合器

复发性椎间盘突出症指原手术节段原部位或对侧再次突出，并应有数月至数年的无症状间歇期，其发生率文献报道在5%～19%，并随随访时间的延长发生率增高，是导致手术效果失败的主要原因[1-5]。对于保守治疗无效的复发性椎间盘突出症患者，手术方式目前争论很大。部分学者认为再次单纯的髓核摘除术即能取的满意效果[2,6,7]，但初次手术疤痕将使再次手术十分困难，并且使硬脊膜撕裂、脑脊液漏和神经根损伤等并发症大大增加[5,7]。有学者采用不同于原手术入路的手术入路，如前方入路、经椎间孔入路、改良后方入路等，以期减小手术难度减少并发症率，这势必要进行融合固定，并认为再次手术将切除更多骨性和软组织结构以及髓核组织，必将导致椎间不稳，融合十分必要。椎间融合更符合脊柱生物力学机制，可以保证最大的植骨融合面积，有利于恢复椎间高度和椎间孔直径，有助于重建腰椎生理前凸，可取得更好的近期和远期疗效[3,5,8]。

避开原手术入路将避免处理棘手的疤痕粘连问题，降低手术难度，减少并发症的发生率，尽可能少的内植物植入将减少出血量、缩短手术时间、减少神经与血管的损伤几率、减轻患者经济负担。据此考虑，笔者采用单侧TLIF辅以症状侧单边固定治疗复发性腰椎间盘突出症。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年9月～2012年12月，对25例复发性椎间盘突出症患者行单侧TLIF辅以症状侧单边椎弓根螺钉内固定治疗。入选标准：初次手术仅行单纯髓核摘除或部分椎板切除；有至少6个月的无症状间歇期；神经根症状区域与范围与影像学显示一致，严格保守治疗症状无缓解；再次凸出与原手术为同一节段，无论同侧对侧；排除严重椎管狭窄需全椎板切开减压和II度以上椎体滑脱病例；体重指数＜30，无严重骨质疏松。

入组患者中男性11例，女性14例，平均年龄56岁（40～65岁），平均体重指数24.5（22～27）。患者平均无症状期6.5年（1～15年），除1例为原L4/5右侧手术，此次L4/5椎间盘左侧突出，合并L5/S1椎间盘突出，其余24例均为与原手术同侧单一节段突出，其中 L4/5节段18例，L5/S1节段6例。术前所有患者均行腰椎正侧位X线检查和MRI检查，8例CT检查，2例行椎管造影检查明确诊断。

1.2 手术操作及术后处理

行髓核摘除侧旁正中切口，由棘肌与最长肌肌间隙进入，由侧后方暴露需减压节段关节突关节，常规植入椎弓根螺钉，用骨凿和咬骨钳切除全部下关节突及上关节突上部分及狭部，必要时部分椎板切除，切除黄韧带，以显露椎间盘并初步摘除椎间盘，松解椎间隙，椎间撑开器预撑开，按 TLIF操作常规使用绞刀、刮匙、骨凿处理髓核及软骨终板，注意保护纤维环及骨性终板，将自体碎骨植入椎间隙前1/3部分，将预填碎骨的碳纤维 Cage用弯头推进器植入椎间盘中后部中央。安装金属棒，适当加压。常规留置引流，关闭窗口。

术后第2天拔除引流管，指导患者直腿抬高训练。术后3天可佩戴腰部支具下床活动，并进行腰腹肌功能训练。3个月内禁止重体力活动及弯腰负重。

1.3 临床疗效和影像学评估及方法

患者术前、术后临床与影像学资料均被保留，术后3、6、12个月以及每年随访行临床疗效评估，腰椎正侧位X线检查，术后6或12个月行腰椎三维CT及重建检查。

JOA评分（Japanese Orthopaedic Association's evaluation system for low-back pain syndrome）：包括主观症状、临床体征、日常活动受限度和排尿功能四方面进行评估，29分最高，0分最低，分数越低表明功能障碍越明显。改善率=[（治疗后评分-治疗前评分）/（29-治疗前评分）]×100%，改善率为≥90%为优，75%～89%为良，50%～74%为中，＜50%为差。

满意度指数（Patientsatisfied index,PSI）：用于评价患者对手术的满意度。分为四种：⑴手术达到目的；⑵手术未完全达到目的，但根据目前的效果我愿意再次接受同样的手术；⑶手术有一定的帮助，但根据目前的效果不愿意再次接受同样的手术；⑷症状与术前一样，或者加重。本组以前两条结果作为患者对手术满意。

腰椎运动节段椎间盘高度：以病变节段相邻锥体后下缘与后上缘间的垂直距离作为椎间盘高度。

融合标准的判定：根据腰椎正侧位X线判断：前方骨桥形成，上下终板间存在骨性连接，植入物周围无透亮带形成。必要时行腰椎三维CT及重建，见有连续性骨小梁通过上下终板认为是融合。

1.4 统计学分析

应用SAS8.1软件包对数据进行分析。独立样本的 检验用于鉴定术前、术后和末次随访时JOA评分和椎间隙高度的差异。＜0.05为差异有显著性意义。

2 结果

本组25例患者，平均手术时间150分钟（120～190分钟），术中平均出血量330mL（230～420mL），所有患者术中及术后均未输血，1例患者浅层感染表皮部分坏死，经加强换药后愈合，其余患者创口均一期愈合，无泌尿系感染、肺炎、深静脉血栓等并发症，无永久性神经损伤、心梗、肺栓塞等严重并发症出现。所有患者均获随访，平均随访72个月（36～105个月）。

2.1 影像学结果

本组25例患者共26个运动节段，未发现椎弓根内固定断裂、失效、无融合器脱出、下沉情况发生，所有融合节段在随访期内均获满意融合。术前椎间隙平均高度为（7.10±1.07）mm，术后1周为（8.99±0.63）mm，两者相比差异有显著统计学意义（t=5.16，＜0.01），末次随访椎间隙平均高度为（8.89±0.54）mm，虽较术后1周略有下降，但两者差异无统计学意义（t=1.41，t=0.19）。

2.2 临床结果

所有患者的下肢疼痛症状均迅速解除。平均JOA评分由术前平均9.9分提升至末次随访26.0分，两者差异有显著统计学意义（t=11.6844，＜0.01）。平均改善率为 83.7%（55.6%～100%），其中优18例，良4例，中3例。PSI结果显示，15例回答为第1条，8例回答为第2条，2例回答为第3条，对手术的满意度为92.0%。

典型病例见图1，2。切除术在手术效果与患者满意度方面与初次手术相同，能取得良好的治疗效果。但初次手术的疤痕导致手术难度增加，瘢痕组织的分离导致术中出血量增加，感染机率增大，分离疤痕组织过程中极易损伤神经根与硬脊膜。文献报道并发症发生率为13%～18%，主要为硬脊膜撕裂和感染[7,9]。

图1 患者男，56岁。15年前行L4/5右侧半椎板减压髓核摘除术，现复发。a术前正侧位X线示退变明显，椎间隙高度可；bMRI提示L4/5右侧再次突出；c术后X线示TLIF单边固定；d为术后1年，植骨已融合，椎间隙高度保持，无内固定失效

图2 患者女，40岁。7年前因L4/5右侧椎间盘突出行单纯髓核摘除术，现左侧椎间盘突出，椎间隙明显狭窄，伴L5/S1左侧椎间盘突出。a术前X线，示L4/5，L5/S1椎间隙狭窄明显；b L4/5间隙左侧突出；c L5/ S1间隙左侧突出；d术后X线，椎间隙高度恢复满意；e 1年后随访，CT示植骨融合，椎间隙高度保持

3 讨论

治疗复发性腰椎间盘突出症何种术式为佳目前仍存争论，虽然有研究表明标准的开放性髓核摘除术或显微椎间盘

出于降低手术难度，减少并发症发生率考虑，有学者采用TLIF治疗复发性腰椎间盘突出症，取得了良好的临床效果[5]。TLIF于上世纪80年代最先由Blume提出，经由Harms和Jeszensky的大力推广而逐渐成形。该技术通过单侧后外侧入路即可实现髓核摘除、神经根减压和脊柱的前柱固定，不用通过原手术区域，从而减少因处理疤痕组织而导致的感染、硬脊膜撕裂等并发症发生率。由于TLIF术中减少了对椎管内结构的干扰，将对硬膜囊和神经根的刺激和损伤降至最低，Cage的植入和后方张力带结构，有利于重建椎间隙高度和矢状面前凸，处理关节突关节，解除了椎间孔狭窄对神经根的压迫；保留了肌肉附着点，有利于早期活动腰背肌功能恢复，避免下腰痛及相邻节段失代偿的发生[10,11]。适合椎间盘突出术后翻修，尤以单侧椎板开窗间盘摘除术后的翻修为宜。

本研究中对传统TILF术进行改良。采用旁正中切口，由棘肌与最长肌肌间隙进入，这使植入椎弓根螺钉更为方便，手术操作范围在上下节段椎弓根螺钉进钉点之间，减少了椎旁肌起止点剥离，避免了分离伤口内疤痕，理论上减轻“融合病”的发生率[12]，同时对椎旁组织的良好保护，也为术后早期活动创造了条件，本组患者术后1周即鼓励患者在腰部支具保护下下床活动，所有患者无因长期卧床而导致的泌尿系感染、肺炎、深静脉血栓等并发症。但需要注意的是手术需在良好的麻醉和肌松下进行，在本组病例中仅1例出现浅表感染，分析原因为术中采用硬膜外麻醉效果不佳，肌肉松弛不够，术中追求小切口导致软组织长时间过分牵拉所致。

采用手术侧单边固定，优点如下：⑴可通过一个旁正中切口完成手术；⑵费用为双侧固定的一半，极大减轻社会、患者的经济负担；⑶缩短手术时间；⑷理论上减少神经与血管的损伤几率。在本组研究中，平均手术时间和术中失血量低于文献报道[13]，这与笔者术中避开了对软组织疤痕的处理，减少了内固定的植入有关。单个Cage的使用能提供可靠融合和维持椎间隙高度已被证实[3,5]，问题在于单侧椎弓根内固定能否为椎体融合提供满意的即时稳定性，并且不增加钉棒应力和内固定失效的可能性。在TLIF手术中，出于对切除一侧关节突关节后稳定性的担心，以往大部分脊柱外科医师仍遵循 Harms的建议采用双侧椎弓根螺钉系统内固定为椎间融合提供稳定的脊柱环境。近期有学者尝试单边固定进行治疗，取得良好的手术效果，所有患者均获融合，无内固定失效情况，认为该内固定组合对单节段融合可提供满意的稳定性[14,15]。虽然实验生物力学研究表明Cage+双侧椎弓根螺钉内固定在手术节段可取得最坚强稳定，但未证明何种稳定程度为保证植骨融合所必须[16]。在本组病例中，所有节段均获满意融合，未出现融合器移位、下沉以及椎弓根螺钉断裂、失效情况；术后椎间隙高度较术前显著恢复，并在随访期内未见明显丢失。

对于病例的选择，入选标准为复发性椎间盘突出症诊断与手术标准，由于TLIF技术的限制，并不适合于需要双侧广泛减压的病例，出于对单边内固定结构强度和即时稳定性的考虑，该技术可能并不适合于肥胖患者和骨质疏松患者。对于椎间隙狭窄病例，笔者认为通过纤维环扩大切开和充分的松解椎间隙，可以达到满意的椎间隙高度的恢复，但对椎间隙严重狭窄特别是椎体前缘有骨桥形成的病例，仍需谨慎使用该技术。

本组研究的不足在于病例数较少，为回顾性研究，缺乏长期回访，需申明的是本研究并不是证明该术式疗效优于其它术式或固定融合优于单纯切除，而是为治疗复发性椎间盘突出症提供可供选择新的技术；由于缺乏更多的临床与生物力学研究证明单侧固定的结构稳定性，需要更多病例长时间的随访以作出结论，并明确病例的入选标准。

对于复发性椎间盘突出症的手术治疗，虽然在是否需要融合固定以及何种固定方式上争论颇多，原手术节段的症状病理学与继发于正常衰老而出现的退行性变化区分开来十分困难，因长期疼痛而产生的心理障碍与相关的社会问题交织，使在患者选择和疗效评估方面异常困难和复杂。但可以肯定的是一个避免处理原手术区域疤痕，尽量少的软组织剥离和内固定植入将极大降低手术的复杂性，减少并发症发生率，提高患者的手术满意度。无疑该技术符合这一要求。单边椎弓根螺钉固定可提供满足前柱融合的稳定条件。

旁正中切口单侧TLIF单边固定治疗复发性腰椎间盘突出症在本组病例中取得了良好的疗效，但长期疗效有待进一步观察。

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Surgical treatment of recurrent lumbar disc herniation by transforaminal lumbar interbody fusion using unilateral pedicle screw fixation

CaiMinwei,MaTong,XueHuaming,et al.
DepartmentofOrthopedics,ShanghaiYangPuDistrictCentralHospital Affiliated to Tongji University,Shanghai,200090,China

Objective The aim was to evaluate the efficacy of transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)using unilateral pedicle screw fixation in the treatment of recurrent lumbar disc herniation(RLDH).Methods Twenty-five RLDH patients underwent reoperation with the TLIF after failure of conservative treatment.24 patients were ipsilateral reherniation(L4/518 casesandL5/S16cases).1 was twolevels(L4/5and L5/S1)contralateraldisc reherniation.Thesurgical resultswere evaluatedusing Japanese Orthopedic Association score(JOAscore)andpatientsatisfied index(PSI).Complications and radiographic were reviewed.Results The mean JOA score increased from 9.9 to 26.0,the mean recovery rate was 83.7%(55.6%to 100%).Satisfactory clinical results rate was 93.8%.All levels achieved successful fusions, the disc space height at the herniated levels was fairly well reconstructed and maintained,no patient had evidence of implant failure.Only one underwent superficial infection.Conclusion The early and mid-term efficacy of transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)with unilateral pedicle screw fixation in the treatment of recurrent lumbar disc herniation was satisfied,the long-term efficacy need further study.

Lumbar disc herniation;Recurrent;Transforaminal lumbar interbody fusion;Unilateral pedicle screw fixation;Interbody cage

R681

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.03.005

swgk2016-03-0030

蔡珉巍（1970-）男，本科，副主任医师。研究方向：骨关节外科。

*[通讯作者]马童（1982-）男，博士，主治医师。研究方向：骨关节外科。

2016-02-29）

上海市卫生局科研项目（20124457）

同济大学附属杨浦医院，上海200090