Segond骨折的诊治分析和临床应用价值（附 24例病例报告）

林三福 吴文华 戴章生 叶晖

Segond骨折的诊治分析和临床应用价值（附 24例病例报告）

林三福 吴文华 戴章生 叶晖

目的 探讨膝关节损伤中Segond骨折合并伤的诊治及Segond骨折的临床价值。方法 2010年9月～2014年9月收治24例 Segond骨折患者，经核磁共振检查及关节镜下直视18例合并前交叉韧带（Anterior cruciate ligament,ACL）损伤，4例合并内侧副韧带（Medialcollateral ligament,MCL）断裂，4例合并外侧副韧带（1ateral collateral ligament,LCL）断裂，8例合并内侧半月板撕裂（Medial meniscus tear），10例合并外侧半月板撕裂（Lateral meniscus tear）。分别根据不同的损伤予以处理，术前术后采用Lysholm膝关节功能评分评估患膝功能。结果所有患者均获得随访1年，根据Lysholm膝关节功能评分术前术后评分有明显差异。总体取得了较好的临床效果。结论Segond骨折多存在合并伤，对于ACL损伤具有强有力的提示作用，应根据损伤的情况选择不同的外科处理方法，同期处理合并伤可获得良好的临床效果。

Segond骨折；前交叉韧带损伤；半月板损伤；膝关节损伤

Segond骨折即为胫骨平台外缘撕脱骨折，其为膝关节前外侧关节囊在胫骨平台附着部位的撕脱骨折。临床上常见于急性膝关节内翻内旋外伤，常伴有关节内结构的损伤。大量研究表明，Segond骨折患者中75%～100%合并ACL撕裂[1,2]。66%～70%合并半月板的撕裂，此外还常合并膝关节后外侧角结构等其他结构的损伤[3]。对2010年9月～2014年9月收治的24例Segond骨折患者进行手术治疗，疗效确切。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组24例，男14例，女10例；年龄18～53岁，平均34.6岁。右侧14例，左侧10例。致伤原因：跌伤16例，交通伤8例。所有24例患者，受伤前膝关节功能良好。

1.2 术前检查

正侧位膝关节X线片（图1），双源螺旋CT三维重建检查及MRI明确诊断，下肢血管彩超检查以排除是否有血管损伤下肢、深静脉血栓形成。18例合并 ACL损伤（图2），4例合并MCL断裂，4例合并LCL断裂，8例合并内侧半月板撕裂，10例合并外侧半月板撕裂。

体格检查：受伤后所有患者浮髌试验阳性，15例患者膝关节髌前皮肤擦伤明显，均为表皮擦伤。18例合并ACL损伤的患者中，因疼痛剧烈及关节肿胀原因，仅10例Lachman试验（＋～＋＋），8例合并侧副韧带损伤的病例中，有6侧方应力试验为（＋～＋＋），前抽屉试验、轴移试验因疼痛剧烈检查不配合。入院后所有患者均予脱水消肿、止痛等对症处理，消毒处理后自关节腔抽出50～80mL血性积液。伤后5～10天，膝关节髌前皮肤表皮擦伤均愈合，合并前交叉韧带损伤的患者中，14例患者Lachman试验（＋＋～＋＋＋），8例合并侧副韧带损伤的病例中，侧方应力试验为（＋＋～＋＋＋），遂行手术治疗。

1.2 手术方法

手术均行腰硬联合麻醉，麻醉下进一步判断膝关节的稳定性，Lachman试验，侧方应力试验，前抽屉试验、轴移试验均为（＋＋＋）。行关节镜下探查，明确ACL、MCL、LCL、半月板损伤的情况及骨折块的位置，观察半月板损伤的类型以及骨折块与半月板的关系。ACL断裂的病例均行关节镜下自体肌腱移植、ACL重建、MCL修补术。4例同时行LCL重建术，6例行半月板缝合术，8例行半月板成形术。12例Segond骨折块较大，分别以1～2枚空心拉力螺钉固定，6例骨折块较小，以 l枚 Hebert无头加压空心螺钉（辛迪思 Synthes公司产品）固定，更小的骨折予5号爱惜邦缝线直接缝合修复。2例合并外侧胫骨平台塌陷骨折，予撬拨复位行内固定治疗。

1.3 术后处理

所有患者均予卡盘可调式支具外固定3个月，术后2周开始在支具保护下行屈膝功能锻炼，屈伸活动范围由30°开始，4周后带支具下地部分负重行走，在12周内膝关节活动范围限制在90°，12周后去除支具，加强屈伸功能锻炼。

2 结果

术后均随访10～14个月，平均12个月，患者3个月骨折愈合，前抽屉试验及Lachman试验均为阴性，Lysholm膝关节评分65～82分。术后6个月，关节活动范围正常，前抽屉试验、Lachman试验及侧方应力试验阴性，Lysholm膝关节评分81～96分。

表1 治疗前后Lysholm膝关节评分比较

图1 术前X线片提示胫骨平台外侧的撕脱骨折

图2 术前MRI检查提示前交 叉韧带断裂

图3 术中发现胫骨平台外侧副韧前斜束止点撕脱性骨折

图4 术中关节镜检查提示前交带叉韧带断裂

图5 取半腱肌、股薄肌腱行前交叉韧带关节镜下重建

图6 重建后的前交叉韧带关节 镜下图像

图7 术后复查的X线片

3 讨论

Segond骨折即胫骨平台外侧的撕脱骨折，由Segond于1879年报告并通过解剖标本生物力学试验证实该骨折位于胫骨平台近端背侧，具体位于LCL前斜束止点，多与外侧关节囊中1/3相连（图3，彩图见插页）。受伤机制是外力使屈膝位胫骨内旋，使胫骨外踝的旋转和向前的半脱位，在这种情况下外侧关节囊韧带出现损伤，一般认为膝关节屈曲位受到内旋暴力时ACL是膝关节的一级稳定结构，只有ACL损伤时暴力继续传导作用于外侧关节囊，才会出现 Segond骨折。Segond骨折合并ACL损伤的发生率为70%～100%。在 ACL损伤的患者中，Segond骨折的发生率约为6%[4]，故认为可将Segond骨折作为诊断ACL损伤的最有力证据。本组24例患者，18例存在Segond骨折及ACL损伤，发生率为 75%，结果与相关报道相符。以往文献报道约有66%～70%的Segond骨折中存在半月板损伤，包括内、外侧半月板（75%），本组中10例合并有外侧半月板损伤。

Segond骨折急性期症状是膝关节的疼痛与肿胀，检查发现膝关节血肿伴明显的膝关节功能丧失，剧烈疼痛使前抽屉试验及轴移试验很难取得患者的配合，容易漏诊。所以详细问诊非常重要，特别是受伤时膝关节的位置与受力方向。通常Segond骨折经膝关节正、侧位X线片即可诊断，但有时一些微小的撕脱骨片必须借助于CT、MRI才能发现，如果怀疑Segond骨折，行 MRI检查时必要的，MRI检查对ACL、PCL、MCL和LCL损伤的诊断准确率高[5,6]。CT三维重建及MRI有利于了解胫骨平台外侧的撕脱骨折移位的方向及大小，及ACL损伤的类型，有助于手术方式的选择，笔者认为CT及MRI可作为检查的常规手段（图4，彩图见插页）。

Segond骨折在临床上对于合并的ACL、半月板损伤的提示作用可能远比其骨折本身的意义重大，多数学者对于合并的断裂ACL主张早期重建，并将膝关节韧带损伤后确切诊断、早期处理、全面修复视为韧带损伤的治疗原则，如果诊断 Segond骨折，可先行关节镜探查，确诊后一期修复ACL或半月板。本组患者均行关节镜探查证实合并关节内结构损伤，因大多数人工韧带及异体韧带存在组织生物学上的不相容性及需要较高费用，对ACL完全断裂患者采用自体半腱肌、股薄肌腱行ACL关节镜下重建（图5、6，彩图见插页），合并的半月板损伤进行缝合或予以成形。有学者认为Segond骨折块不予处理不影响关节的稳定性[5,6]，但是笔者认为对于骨折块较大，以及骨折合并关节面塌陷的患者，须行切开复位、内固定治疗，对于膝关节屈曲位外旋稳定性有一定的意义[7]。对于Segond骨折合并关节外结构的损伤如侧副韧带损伤，如果对膝关节的稳定性造成影响，也需要及时给予相应治疗，如LCL重建、MCL修补等。

总之，对于Segond骨折诊治重点首先应想到其提示作用，及时发现合并的膝关节内外结构包括韧带、半月板的损伤，诊断确切、防止漏诊，并及时处理，全面修复，为最大限度恢复膝关节功能创造有利条件。

[1]Kathryn J Stevens,Jason L,Dragoo.Anterior Cruciate Ligament Tears and Associated Injuries[J].Top Magn Reson Imaging, 2006,17(5):347-362.

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[3]Dell P,Dunn MD,Liem T,et al.Clinical Dyads:Traumatic Lesions That Occur Together[J].Contemporary Radiology Diagnostic, 2010,33(15):1-6.

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[7]王琪，刘宪民，刘松波，等.Segond骨折合并前交叉韧带损伤的外科治疗[J].中华创伤杂志，2012，28（8）:726-729.

Analysis of diagnosis and treatment and value in clinical application of Segond fracture(Attaching 24 cases report)

Lin Sanfu,Wu Wenhua,Dai Zhangsheng,et al.
Department of Orthopaedic,the Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Quanzhou Fujian,362000,China

Objective Toinvestigatethediagnosis andtreatment ofSegond fracture's coexistentinjuriesinknee jointinjury and its value in clinical application.Methods From September 2010 to September 2014,Nuclear Magnetic Resonance andArthroscopic exploration wereperformedin24patientswithSegond fracture.18 patients were associatedwith anterior cruciate ligament(ACL)ruptures,4 with medial collateral ligament(MCL),4 with Lateral collateral ligament(LCL) breakage,8withmedialmeniscus tear and10withlateralmeniscus tear.Personalizedtreatment shouldbechosenaccording to coexistent injuries.All the patients underwent the Lysholm score before and after operation.Results All patients were followed upfor 12 months.Accordingto Lysholm scoringsystem,there were statistical differences preoperative and postoperative.Theclinicaloutcomewere satisfactory.Conclusion Patients with aSegondfracturecombined with atibial plateau fracture have a high risk of avulsion fracture of the ACL.It is strongly predictive for ACL injury.Different surgical handing methods were choosed in accordance with status of damage,favourable clinical results can be required if the coexistent injuries were dealed with in the same period.

Segond fracture;Anterior cruciate ligament ingury;Medial meniscus tear;Knee joint ingury

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.03.006

swgk2015-10-00214

林三福（1980-）男，硕士，主治医师。研究方向：骨外科。

2015-10-29）

福建医科大学附属第二医院骨科，福建泉州362000