短柄髋关节假体联合直接前侧入路全髋关节置换术的手术体会

柴斌 李康养 丁文彬 林阳 何光联 马楚平

短柄髋关节假体联合直接前侧入路全髋关节置换术的手术体会

柴斌 李康养 丁文彬 林阳 何光联 马楚平

目的探讨短柄股骨假体联合直接前侧微创入路全髋关节置换术（THA）的临床疗效，总结手术体会。方法记录分析50例本院采用直接前侧入路（DAA）行THA患者的临床资料，运用Harris评分系统评价患者手术前后的髋关节功能，评价术后X线中的假体位置及术后并发症，总结手术经验。结果本组病例的平均手术时间100分钟，术中平均失血量240mL，切口长度平均10.8cm。术前髋关节Harris评分平均为50.1（45.7±5.8），术后1月为87.5（85.3±4.7），前后差异有统计学意义（＜0.05）。臼杯前倾角平均为（19.1±7.7）°，外展角平均为（44.8±8.7）°。有1例出现股外侧皮神经损伤，无一例股骨端骨折病例，未出现关节脱位，术后感染，下肢深静脉栓塞等并发症。术后3个月人工髋关节位置良好，假体无松动和下沉。结论直接前侧微创入路THA创伤小，术后临床疗效好，患者恢复快，活动不受限，并发症发生率低。初学者可选择短柄股骨假体和选择合适的病例，充分掌握手术要点，可以获得平缓的手术学习曲线。DAA值得学习和推广。

短柄；微创手术；全髋关节置换术；直接前侧入路

全髋关节置换术（THA）自诞生以来在大半个世纪里为千万患者解除了髋关节疾患的痛苦，其运用的手术材料和手术技术已经非常成熟。虽然，THA技术已经完善到足以很好解决患者的病患并得到良好预后，但是随着时代的发展，人们生活质量不断提高，患者在希望得到良好手术效果的同时能够获得更小的创伤，更短的住院时间及更快的康复和更早的活动。因此，如何进一步提高和改善THA手术技术仍然是各位关节科医生一直在思考的问题。直接前侧入路（DAA）THA由于手术创伤小，术后效果好能满足上述患者的要求，最近几年开始在全世界流行和推广。国内开展这一技术的医院和人相对较少，文献报道更加鲜见。DAA有一定的操作难度，尤其是股骨端的处理比较困难，我院于2012年开始开展这项技术，发现运用短柄股骨假体可以降低股骨端的处理难度，50例患者获得满意的临床疗效，现将此入路的学习体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月～2014年12月，我院选择50例患者进行DAA髋关节置换手术，其中男31例、女19例；年龄60～82岁，平均年龄为（69.3±3.4）岁。患者的体重指数为18.2～19.7，平均为19.3。本组50例患者中，左侧27例，右侧23例；退行性髋关节炎17例，股骨颈骨折23例，股骨头坏死（Ⅳ期）10例；术前Harris评分为17～61分，平均50.1（45.7±5.8）分。

1.2 手术方法

术前全面评价患者的全身情况和常规进行测量和试模决定假体种类和型号，假体选用Metha短柄假体（图2A）。根据患者情况采用硬膜外麻醉或全身麻醉。取平卧位，双下肢常规消毒并包裹铺巾，从髂前上棘外侧及远侧分别两横指处通过大粗隆向腓骨头方向做一约10cm左右长切口，逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜，显示阔筋膜张肌和缝匠肌，沿阔筋膜张肌内侧进入heuter间隙，期间分离并结扎旋股外侧血管的升支，将股直肌和阔筋膜张肌之间的筋膜切开暴露前方关节囊，T形切开前方关节囊后，用2把钝性拉钩环抱股骨颈，对股骨颈进行截骨并取出截骨块及股骨头，分别在髋臼后外、前上及前下方置入Hohmann拉钩显露髋臼，可去除髋臼周围增生骨赘后用髋臼挫逐步挫臼直至软骨下骨均匀渗血，于前倾10～20°，外展40～50°植入假体和内衬。再将手术床远端下降约30°，患肢放置于对侧肢体下方极度外旋内收，松解后外侧关节囊，在大转子后侧置入Hohmann拉钩提起股骨近端，然后用带有偏心距的髓腔挫逐号扩髓植入股骨假体和股骨头，复位关节，检查髋关节活动度及稳定性良好后，逐层缝合关闭切口，皮肤给以皮内缝合（手术过程及术后平片见图1，2，彩图见插页）。

图1 A切口的位置；B阔筋膜张肌的暴露；C股骨假体的植入；D髋臼假体的植入

1.3 术后处理

术后应用抗生素48小时，低分子肝素钠7天。术后第1天即允许患者下床完全负重活动，术后3～7天可以出院。

1.4 疗效评估

记录患者术中切口长度、手术时间、术中出血量，观察术后有无关节脱位、神经损伤、深静脉血栓等并发症，并在术后对患髋行影像学检查，评价假体位置，半年内每月定时电话随访询问患者情况。手术前、后功能评价采用Harris评分系统评价患者的髋关节功能。

1.5 统计学处理

应用SPSS16.0软件进行统计学处理，描述性变量以均数±标准差（±s）表示，手术前后比较采用 检验，＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

50例患者手术所用时间60～150分钟，平均100分钟，在最初10例中有3例用时150分钟，均因肌肉紧张复位困难；手术中出血100～500mL，平均240mL；切口长度8～14cm，平均10.8cm；住院时间3～7天，平均住院日4天，随访1～3年，平均2.1年。有1例出现股外侧皮神经损伤，未出现关节脱位，术后感染，下肢深静脉栓塞等并发症。所有患者术后患髋活动恢复良好，Harris评分由术前平均50.1（45.7±5.8）分提高至术后1月平均87.5（85.3±4.7）分，前后差异有统计学意义（＜0.05）。术后X线片示，人工髋关节位置良好，假体无松动和下沉，臼杯前倾角平均为（19.1±7.7）°，外展角平均为（44.8±8.7）°（见表1）。

图2 A Metha短柄股骨假体，B术后平片见假体位置良好

表1 DAA术前术后统计数据表现出明显的微创数据和优良的临床疗效

3 讨论

DAA其实是Smith-Peterson入路改良而来，它从阔筋膜张肌和缝匠肌及股直肌间隙进入髋关节前方，是一种微创的真正的肌间隙入路。最早是德国人Hueter在1881年首次描述了这个肌间隙，然后美国人 Smith Peterson在1917年由这一间隙提出了著名的Smith-Peterson入路，法国人Judet 1947年开始在THA手术中运用这一入路。随着时代的发展，外科微创观念的深入人心，这一入路间隙逐渐改良为DAA。

不同于同样是肌间隙入路的髋外侧入路，DAA是从阔筋膜张肌和缝匠肌/股直肌两组不同神经支配的肌间隙进入髋关节，是真正的神经肌肉间隙入路，因此被定义为真正的髋关节微创入路。DAA的微创性在于不仅切口的长度可以控制在10cm左右，最重要的是相对于其他入路需要切断肌肉，DAA完全不用切断任何肌肉，直接从Heuter间隙进入髋关节显露，因此完整保存的肌肉的解剖结构，有利于患者术后肌肉力量的迅速恢复和早期进行康复活动。Bergin[1]等比较DAA与后入路THA发现前者术后患者血清肌酸激酶（CK）水平明显低于后者，说明DAA在术中对肌肉损伤非常小。吕杰[2]等发表文献中也指出 THA后臀小肌损伤在DAA仅为平均8%，远远低于后入路的18%。以上报道都证实了DAA的微创性。Barrett[3]比较了接受DAA和后入路的患者，发现前者在术后早期VAS疼痛评分更低，而且术后6周行走基本不受限制，同时具有更强的爬楼能力。由于DAA患者关节囊后侧组织结构保存完整，术后基本不会后脱位，髋关节屈曲活动可以不受限制。Hoell[4]报道DAA显著降低了THA术后的脱位率，即使术后早期下蹲的情况下脱位率仍为零。Aynardi[5]甚至提出患者可以在门诊行DAA手术，术后当天即可回家行功能恢复锻炼，这样可以节省医疗费用。笔者的研究结果也显示出DAA具有术中出血少，切口长度短，术后髋关节Harris评分优良，住院时间短等优点。

DAA是在平卧位条件下进行的手术，平卧位更容易摆放而且比侧卧位更加稳定，因此有利于术中透视的稳定和准确。同时由于骨盆与地面保存稳定的水平平行状态，术者在术中判断髋臼的外倾角和前倾角时结果相对精确，术后假体安放的角度往往可以获得满意的结果。Hamilton等[6]对此做了对比研究发现DAA术后臼杯假体放置位置明显好于后入路，笔者研究结果同样显示了在DAA术后髋臼假体均能保存良好的前倾角和外展角。平卧位时，笔者还能直观的直接比较双下肢的长度，可以很好的避免术后双下肢不等长的问题。Nam[7]等比较了DAA和传统后入路及后入路结合导航技术三组THA术后双下肢不等长的发生率，发现 DAA组明显优于其他两组。此外，平卧位还有利于麻醉师的术中护理和对紧急情况下的处理。综上，DAA的优势可以归纳为以下几点：真正神经肌肉间隙，创伤小，出血少，术后疼痛轻，术后恢复快；肌肉结构保存完整，术后活动无限制，脱位率低；住院时间短，花费低；平卧位更稳定，术中透视更容易更准确，麻醉护理更容易；位置表浅更易进入髋关节，术中髋臼假体安放更精确；双下肢长度测量更容易更准确。因此，DAA有如此明确的优势，很值得学习和推广。

但是，相对于后外侧入路来说，DAA又是一项比较难学的技术，学习曲线比较陡峭。Spaans等[8]报道甚至是超过了46例病人的基础之上，并发症发生率都没有下降的趋势。因此，如何平稳度过学习曲线，降低早期并发症的发生率是每一个DAA初学者都应关心的问题。DAA术中并发症除了股外侧皮神经损伤，最常见报道的就是股骨端骨折，其中包括股骨距、股骨大转子及股骨干骨折，而这些并发症主要发生在开展DAA手术的早期[9]。因此股骨端的处理难度是DAA手术学习曲线陡峭的关键，如何更好的处理股骨端是笔者思考的问题。

首先，从简单病例开始，选择适合的病例可以减低股骨端的处理难度。一般股骨颈较长且外翻的瘦弱的患者比较适合最初阶段的DAA手术。此外，患者要避免肥胖，肌肉强壮，胫骨颈短或内翻，也要排除严重骨质疏松，髋关节僵硬的患者，这些患者将会增加股骨端并发症的发生率。笔者开始几例病人由于肌肉强壮或股骨颈短，术中复位比较困难，手术时间花费都超过了2个小时，因此选择适当的患者是很重要的术前准备。

此外，运用短柄髋关节假体可以降低DAA术中股骨端的处理难度。短柄髋与传统髋相比，有以下区别[10]：柄相对短小，术中可以保留更多股骨颈，保全股骨颈距，可以减少假体松动或假体下陷的机会和程度，也为翻修提供了较好的骨质基础；短柄髋关节系统可以重建髋关节的生理性机制，使髋关节和周围的肌肉达到很好的平衡；短柄髋更符合人体生物力学特点，通过股骨颈皮质环和股骨干近端外侧皮质固定支撑股骨假体不累及股骨干，有效避免了股骨近端的应力遮挡；手术具有创伤小、出血少、时间短、术后患者恢复快的特点。Metha短柄髋关节系统是近年发源于德国的短柄系统，在以往的短柄系统的基础上又进行了优化。它的短柄型假体更小、柄更短，在保证力学要求的同时能保留更多的骨质。而且它采用组配式设计，可以个体化针对不同患者组配最适合的假体。此外，它的假体表面生物涂层具有一种骨传导性的作用，同时促进骨质和关节假体柄之间的接触，有利于加强假体远期的稳定性[11]。

显然，Metha短柄髋关节系统与DAA髋关节置换术是一种天然的契合。在DAA术中，需要将髋关节外旋背伸才能将股骨头从髋臼中脱位暴露进行截骨装载假体，而髋关节背伸活动度非常有限，不同于后入路外旋肌群切断后股骨可以得到最大程度的内旋，股骨外旋同样有限，因此术中股骨近端的暴露比较困难，肌肉张力相对较大，使用常规长柄髋关节假体时，股骨颈截骨较多，假体进入股骨髓腔较深，股骨近端应力遮挡较大，术中操作不熟练或操作力量过大就很容易出现股骨距、股骨大转子及股骨干骨折等并发症。Metha短柄髋关节假体使用时可以保留更长的股骨颈骨质，整个股骨距保留完整，股骨近端的骨质强度明显得到加强，假体不用进入股骨干髓腔，主要是通过股骨颈皮质环和股骨干近端外侧皮质固定支撑，基本上不存在股骨干的应力遮挡，因此在操作中发生股骨距和股骨干骨折的可能性很小。在DAA术中，经常会遇到肌肉比较强壮的患者或使用常规假体股骨颈较长难于匹配，这种情况下安装好假体后髋关节很难复位，复位中阔筋膜张肌和臀中肌张力很大容易发生股骨大转子骨折和阔筋膜张肌切割伤。Metha短柄假体的股骨颈是采用组装结构，可以个体化进行最适合的装配，因此可以很好解决复位困难的问题。笔者在DAA初学阶段选择使用Metha短柄髋关节假体首先是因为国内外相关报道[12-14]，肯定了它的优点和临床疗效，此外Yerasimides[15]也肯定了短柄髋关节假体在DDA髋关节置换术中的优势，笔者在学习DAA的过程中相对其他学者手术并发症明显减少，证明了使用Metha短柄假体确实降低了手术并发症的发生，平缓了笔者的学习曲线。

综上，笔者认为DAA髋关节置换术优点明显，临床疗效可靠，虽然手术操作要求较高，但是如果笔者选择了适合的病人，在术中使用短柄髋关节假体，可以得到平缓的学习曲线。

[1]Bergin P F,Doppelt J D,Kephart C J,et al.Comparison of minimally invasive direct anterior versus posterior total hip arthroplasty based on inflammation and muscle damage markers[J].J Bone Joint Surg Am,2011,93(15):1392-1398.

[2]吕杰，陈金伟，马金忠.直接前入路全髋关节置换术研究进展[J].国际骨科学杂志，2014（02）:94-96.

[3]Barrett W P,Turner S E,Leopold J P.Prospective randomized study of direct anterior vs postero-lateral approach for total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty,2013,28(9):1634-1638.

[4]Hoell S,Sander M,Gosheger G,et al.The minimal invasive direct anterior approach in combination with large heads in total hip arthroplasty is dislocation still a major issue a case control study[J]. BMC Musculoskelet Disord,2014,15:80.

[5]Aynardi M,Post Z,Ong A,et al.Outpatient surgery as a means of cost reduction in total hip arthroplasty:a case-control study[J]. HSS J,2014,10(3):252-255.

[6]Hamilton W G,Parks N L,Huynh C.Comparison of Cup Alignment,Jump Distance,and Complications in Consecutive Series of Anterior ApproachandPosterior ApproachTotal HipArthroplasty [J].J Arthroplasty,2015,30(11):1959-1962.

[7]Nam D,Sculco P K,Abdel M P,et al.Leg-length inequalities following THA based on surgical technique[J].Orthopedics,2013,36 (4):395-400.

[8]Spaans A J,van den Hout J A,Bolder S B.High complication rate in the early experience of minimally invasive total hip arthroplasty by the direct anterior approach[J].ActaOrthop,2012,83(4): 342-346.

[9]俞银贤，马金忠.微创直接前方入路髋关节置换术相关研究[J].国际骨科学杂志，2014，35（1）:33-35.

[10]方忠，熊伟，廖晖，等.Metha短柄全髋关节置换术的早期临床疗效观察[J].生物骨科材料与临床研究，2015,12（03）:27-30.

[11]Chammai Y,Brax M.Medium-termcomparison ofresults in obese patients and non-obese hip prostheses with Metha（R）short stem [J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2015,25(3):503-508.

[12]许伟华，刘先哲，张波，等.短柄全髋关节置换术治疗中青年股骨头坏死患者的近期疗效 [J].中华骨科杂志，2013，33（3）: 200-205.

[13]Brinkmann V,Radetzki F,Delank K S,et al.A prospective randomized radiographic and dual-energy X-ray absorptiometric study of migration and bone remodeling after implantation of two modern short-stemmed femoral prostheses[J].J Orthop Traumatol,2015,16 (3):237-243.

[14]Hohle P,Schroder S M,Pfeil J.Comparison between preoperative digital planning and postoperative outcomes in 197 hip endoprosthesis cases using short stem prostheses[J].Clin Biomech（Bristol, Avon）,2015,30(1):46-52.

[15]Yerasimides J G.Use of the Fitmore（R）hip stem bone-preserving system for the minimally invasive anterior-supine approach in hip replacement[J].Am J Orthop(Belle MeadNJ),2010,39(10 Suppl): 13-16.

Use of a short stem bone-preserving system for the direct anterior approach in hip replacement

Chai Bin,Li Kangyang,Ding Wenbing,et al.Department of Bone and Joint,Shenzhen Nanshan Hostpital,Shenzhen Guangdong,518052,China

Objective To investigate the effect of direct anterior approach in total hip arthroplasty(THA)and sum up the operation experience.Methods 50patients treatedwithTHAthrough adirectanteriorinvasive approachwereprospectively analyzed.The hip joint function was evaluated with Harris score before and after operation.Appraising the radiographic analysis to determine cup inclination and anteversion on standardized pelvic radiographs.Postoperative complications were recorded and analysed.Results The average operation time of the patients was 100minutes,and the average intraoperative blood loss was 240mL,and the average incision length was 10.8cm.The average Harris score of hip joint was 50.1(45.7±5.8)before operation,and it was 87.5(85.3±4.7)at the time of a month after surgury.In contrast,there was a significant difference between two time points(＜0.05).The average acetabular anteversion was(19.1±7.7)°, andtheaverage acetabularabduction was(44.8±8.7)°.Lateralfemoral cutaneousnerve injury occurredin 1casesduring operation,and no proximal femoral fracture occurred.The postoperative complication which included the deep venous thrombosis,bacteremia and dislocation of hip joint has not occurred.Conclusion THA through a direct anterior approach can minimally invade the patients,attain quicken postoperative recovery,reduce postoperative complications and obtain favourable effects.The doctors should master this surgical technic but must begin with appropriate cases and short-stem femoral implantation.

Short-stem;Total hip arthroplasty;Direct anterior approach

R687.4

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.03.007

swgk2015-12-00262

柴斌（1979-）男，博士，主治医师。研究方向：骨关节外科。

2015-12-23）

深圳市第六人民医院（南山医院），广东深圳518052