Broström手术结合关节镜对踝关节外侧不稳定合并踝关节内病变的治疗

NG Waiking，杨云峰，俞光荣，李 兵，周海超同济大学附属同济医院骨科，上海 200065

Broström手术结合关节镜对踝关节外侧不稳定合并踝关节内病变的治疗

NG Waiking，杨云峰，俞光荣，李 兵，周海超
同济大学附属同济医院骨科，上海 200065

目的探讨Broström手术结合关节镜对踝关节外侧不稳定合并踝关节内病变治疗的疗效。方法2010年12月—2014年12月，采用Broström手术结合关节镜对踝关节外侧不稳定合并踝关节内病变的32例患者进行治疗，21例患者获得随访。采用美国足踝医师协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足评分评价术前及术后3、6、12和18个月的临床疗效。结果术中通过踝关节镜发现19例（90.5%）患者有合并踝关节内病变，其中滑膜炎12例（63.2%），软骨损伤6例（31.6%），距骨骨赘形成4例（21.1%），软组织嵌顿3例（15.8%），胫腓下联合分离1例（5%）；术前AOFAS评分为（51.31±17.19）分，术后随访3个月评分为（77.40±9.99）分，6个月评分为（91.55±6.91）分，12个月评分为（96.46±5.30）分，18个月评分为（97.15±3.08）分。结论Broström手术结合关节镜对踝关节外侧不稳定合并踝关节内病变的治疗有良好的临床效果。

踝关节；关节不稳定；关节镜；韧带

踝关节外侧副韧带损伤常见于年轻运动员[1]。 虽然大部分以保守治疗为主，但据文献报道，有20%的踝关节扭伤将演变成为慢性踝关节外侧不稳定[2]。而踝关节外侧不稳定合并关节内继发病变，演变成创伤性关节炎的特征和治疗方法目前还存有争议。本研究通过回顾性分析的方法总结踝关节外侧不稳定合并关节内病变的临床特点与治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2010年12月—2014年12月同济大学附属同济医院骨科手术治疗的踝关节外侧不稳定患者32例，其中21例获得完整随访，所有患者均为单侧踝关节损伤，男性16例，女性5例。年龄为18～46岁，平均年龄为（23.2±4.8）岁。受伤机制为运动伤6例，步行扭伤13例，交通伤2例。17例患者病程超过1年。患者一般情况见表1。

表1 患者一般情况Tab.1 General conditions of patients

纳入标准：①所有患者均存在运动后踝关节疼痛，并有反复扭伤史；②经系统正规的保守治疗后疗效较差，患者感觉有患肢的关节无力感、反复肿胀及疼痛等不良反应。术前体格检查存在关节间隙压痛21例，踝关节肿胀19例，踝关节活动受限16例，踝关节前抽屉试验阳性20例。X线提示内翻应力试验距骨倾斜角度平均为17°，较健侧大6°～7°；MRI提示15例有踝关节外侧T2加权相上高信号改变，距腓前韧带和跟腓韧带信号不规则或中断表现。部分患者伴有关节积液。

1.2 手术方法

全身麻醉后，患者取仰卧位，患肢大腿根部上充气止血带。患肢常规消毒、铺巾，患肢驱血后于大腿根部上气囊止血带。取常规踝关节镜前方入路，使用2.7 mm的30°关节镜镜头，依次探查踝关节各间隙。探查后如发现存在踝关节外侧增生的滑膜（图1A）、踝关节内游离体、骨赘、软组织嵌顿和距骨软骨损伤等，则分别进行滑膜清理、游离体取出和软骨微骨折等处理，同时探查距腓前韧带（图1B）。然后做一长3～4 cm的外踝前外侧弧形切口（图2A），逐层切开，切开深筋膜时显露并保护腓肠神经、腓浅神经分支，显露腓骨前方的距腓前韧带，于腓骨远端牵开腓骨长短肌腱，显露深层跟腓韧带。直视下探查韧带情况，分别评估距腓前韧带和跟腓韧带损伤情况，如果外形增厚、增粗或迂曲即为损伤。用止血钳探查其张力，如果外形尚好但张力明显下降也视为松弛。若有韧带菲薄、无力、松弛，予以松解后缩紧：在踝外翻位行距腓前韧带重叠缝合，并且游离伸肌支持带的近端，在腓骨的前缘用克氏针打3个孔（图2B），将腓骨远端使用锚钉缝合（图2C）。或者缝线穿孔后与伸肌支持带加强缝合（图2D）。本组病例中3例使用锚钉固定。最后冲洗关闭切口，以短腿石膏固定。

图1 术中踝关节镜探查A：Synovitis；B：Anterior talofibular ligament disruptionFig.1 Intra-operative ankle arthroscopic findings

1.3 术后处理

术后24 h内抗生素预防感染。第2天起即可在非负重状态下主动活动踝关节，在患者疼痛可忍受的情况下做踝关节背伸和跖屈动作及肌肉等长与等张运动，术后第3天查看伤口情况并更换敷料，短腿石膏托固定2周，2周后伤口愈合后拆线。术后第3周开始穿戴行走支具，避免踝关节内翻，4～6周开始进行步态练习，可进行负重行走及踝关节背伸和跖屈活动。一般3个月后可完全恢复正常活动。

1.4 疗效评价

采用美国足踝医师协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝与后足评分对患者术前及术后3、6、12和18个月5个时间节点，进行随访观察踝关节疼痛、踝关节功能及对现状进行评价。

2 结果

21例患者获得随访，术中通过踝关节镜检查发现19例（90%）患者合并踝关节内病变，其中滑膜炎12例（63.2%），软骨损伤6例（31.6%），距骨骨赘形成4例（21.1%），软组织嵌顿3例（15.8%），下胫腓联合分离1例（5.3%）。AOFAS评分如下（表2）：术前为（51.31±17.19）分，术后随访3个月评分为（77.40± 9.99）分，6个月评分为（91.55±6.91）分，12个月评分为（96.46±5.30）分，18个月评分为（97.15±3.08）分。在男女性别构成比方面，男性发病数量明显多于女性；合并踝关节内损伤比例中，男性100%合并踝关节内软骨损伤，女性为60%，其中2例单纯踝骨节外侧韧带损伤者均为女性。20例患者伤口一期愈合，1例伤口浅表感染，局部换药后伤口愈合，无其他并发症。

图2 手术方法A：Anterolateral curve incision；B：Exploration of rupture anterior talofibular ligament and extensor retinaculum，drill hole at the distal fibula；C：3.5 mm anchor suture inserted at distal fibula；D：Anterior talofibular ligament suturing with anchor suture，then advance the extensor retinaculum and secure it to the periosteum of the fibulazFig.2 Surgical technique

表2 术前及术后不同随访时间AOFAS各项评分及总分比较()Tab.2 Comparison of AOFAS scores among different time points before and after operation()

注：与术前相比，（1）P＜0.001；与术后3个月相比，（2）P＜0.001

时间术前术后3个月术后6个月术后12个月术后18个月疼痛（40分）18.25±8.83 29.75±5.03 34.87±5.03 38.13±3.93 38.75±2.65功能（50分）25.94±9.44 39.21±6.40 47.11±3.73 48.78±2.07 49.11±0.89对位对线（10分）7.13±2.73 8.44±2.33 9.56±1.42 9.67±0.96 9.76±0.45总分（100分）51.31±17.19 77.40±9.99(1)91.55±6.91(1)(2)96.46±5.30(1)(2)97.15±3.08(1)(2)

3 讨论

踝关节为人体最大的负重关节，踝关节的功能活动均依赖关节的稳定性。踝关节主要由踝外侧副韧带、踝内侧三角韧带、下胫腓联合韧带保持踝关节稳定性。踝关节外侧副韧带（lateral collateral ankle ligament，LCAL）是维持踝关节外侧稳定的重要结构，包括距腓前韧带（anterior talofibular ligament，ATFL）、距腓后韧带（posterior talofibular ligament，PTFL）和 跟 腓 韧 带（calcaneofibular ligament，CFL）。尤以ATFL和CFL起主要稳定作用[3]。ATFL是外踝主要的稳定性因素，对踝关节屈伸、内翻起约束作用；在足内翻时距腓前韧带最易撕裂[4]。从解剖学角度来看，根据Ottawa踝关节韧带损伤分度：Ⅰ度为轻度撕裂；Ⅱ度为部分撕裂；Ⅲ度为全部撕裂。对Ⅰ度和Ⅱ度损伤，建议主要采用保守治疗，Ⅲ度损伤建议采用手术治疗[5]。

踝关节扭伤是最常见的运动损伤之一，其中约85%为外侧副韧带损伤。急性踝关节扭伤是指在外力作用下，使关节骤然向一侧活动超过其正常活动度时，引起关节周围软组织如关节囊、韧带和肌腱等发生撕裂损伤，主要是一条或多条踝部韧带的急性损伤，当足发生严重内翻损伤累及LCAL而未能作适当制动，反复的扭伤导致韧带撕裂处不能完全愈合，一段时间后成踝关节慢性不稳定，有文献报道，约有20%的踝关节扭伤会演变成慢性踝关节外侧不稳定[6-8]，常见于运动员，尤以ATFL和CFL多见。慢性踝关节不稳可分为功能性不稳和机械性不稳[9-10]。功能性不稳指的是患者主观因素，感觉不稳定。机械性不稳指的是踝关节稳定结构薄弱或关节松弛，可见距骨异常前移大于5 mm或距骨倾斜大于10°。损伤程度的划分方法主要依靠体格检查或影像学辅助检查以明确诊断。这类患者常有间歇性的打软腿、走不平的道路困难、易疲劳和慢性疼痛等症状，并伴随反复的踝部扭伤，严重影响日常活动和体育锻炼，如不能得到妥善治疗，长期的关节不稳定会发展成严重的踝关节骨关节炎。

Broström术式是应用最早、最广泛的缝合外侧副韧带的术式。由Broström提出的解剖性修复即进行断端重叠缝合（常见于距腓前韧带，跟腓韧带较少见）。适用于外侧副韧带残端较完整的患者。Broström术式方法是于外踝前外侧做一长约5 cm的切口，然后暴露踝关节外侧副韧带，在直视下检查外侧副韧带情况，若韧带菲薄、无力、松弛，予以切断后缩紧，在足外翻5°～8°的姿势下进行Broström术式断端重叠缝合，最后关闭切口。该术式操作简单，创伤小，疗效好。Bell等[11]报道Broström手术后26年的长期随访研究发现91%患者疗效满意。

临床有学者研究发现，损伤后发展为慢性踝关节不稳定的患者，多存在踝关节内部的损伤，如软骨炎、关节内游离体、软骨软化和骨膜增生等，而关节内若病变越多，影响关节内血供，手术后关节的恢复效果亦不明显，因此对慢性踝关节外侧不稳定的患者应联合踝关节镜探查[12]。踝关节外侧不稳定患者关节内病变应该充分重视。Takao等[13]报道关节镜探查的敏感度高于MRI，建议关节镜探查后行韧带修复或重建。因关节面缺乏血供，不能自身修复，对关节面病变组织的处理是影响预后的关键。踝关节长期生物力学环境异常会进而导致踝关节关节病理性损伤，若忽视这一问题可使软骨损伤进行性加重，造成不可逆性损害，严重影响关节功能。踝关节镜下微创手术，可以探查诊断关节内病变、清理炎性滑膜、取出游离体、磨除胫骨前缘骨赘和对软骨损害清创钻孔等[14]。本组病例随访结果证明，韧带修复结合有效的关节内微创清理对术后临床症状改善具有重要作用。Choi等[15]报告65例患者中，手术前关节镜探查发现96.9%的患者有关节内病变。Ferkel等[16]在韧带重建之前采用关节镜探查踝关节腔并对踝关节腔内疾病进行处理，发现21例患者中有20例存在关节腔内病变，随访60个月满意度为100%。

在研究中，21例踝关节外侧不稳定患者有19例（90.5%）合并踝关节内病变，主要表现为滑膜炎、软骨损伤、距骨骨赘形成、软组织嵌顿及下胫腓联合分离。而在术后康复中，术后12个月患者的症状明显缓解。术后18个月随访时发现AOFAS评分从术前（51.31±17.19）分提高到术后的（97.15±3.08）分。说明关节镜下行关节病变及炎性组织清除，去除游离骨碎片，以及软骨损伤微骨折治疗疗效确切，与既往文献报道结果相符，手术前进行关节镜的探查是必要的。虽然本研究在男女性别构成比方面，男性发病数量明显多于女性，但是Xu等[17]对155例手术进行回顾性分析发现性别不是影响预后的因素。术后物理治疗是使患者康复，回到正常生活的一个重要环节，主要是早期下床活动及关节周围肌力功能的锻炼，以促进关节功能的恢复，预防术后关节僵硬。手术医师与理疗师团队合作是关键，在相关物理治疗方案的制定和实施及临床效果的观察等方面，仍有待进行进一步的临床探讨和总结。

综上所述，对保守治疗失败的慢性踝关节不稳定患者，通过Broström手术修复距腓前韧带，并结合关节镜对关节内病损进行探查和清理，手术微创、安全，术后患者恢复快，近期疗效满意。

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Combination of Broström procedure and ankle arthroscopic surgery in treatment of lateral ankle instability complicated with intra-articular lesions

NG Waiking，YANG Yunfeng，YU Guangrong，LI Bing，ZHOU Haichao
Department of Orthopaedic Surgery，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China

ObjectiveTo evaluate the outcomes of combination of Broström procedure and ankle arthroscopic surgery in treatment of lateral ankle instability complicated with intra-articular lesions.MethodsFrom December 2010 to December 2014，32 patients underwent Broström procedure combined with ankle arthroscopic surgery for lateral ankle instability complicated with intra-articluar lesions in Tongji Hospital，and 21 patients were followed up.American Orthopaedic Foot and Ankle Society（AOFAS）ankle-hindfoot score was used to assess the clinical effects before operation，and 3，6，12 and 18 months after operation.ResultsIntra-operative ankle arthroscopic procedure revealed that 19 patients（90.5%）were complicated with intra-articular lesions，including 12 cases of synovitis（63.2%），6 cases of osteochondral injury（31.6%），4 cases of osteophyte formation（21.1%），3 cases of soft tissue impingement（15.8%）and 1 case of syndesmosis widening（5%）.The preoperative AOFAS score was 51.31±17.19.The AOFAS scores 3，6，12 and 18 months after operation were 77.40±9.99，91.55±6.91，96.46±5.30 and 97.15±3.08，respectively.ConclusionBroström procedure combined with ankle arthroscopic surgery may yield favorable outcomes in treatment of lateral ankle instability complicated with intra-articular lesions.

Ankle joint；Lateral instability；Arthroscopic surgery；Ligament

R684.7

A

2095-378X（2016）04-0252-05

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.04.008

2016-07-12）

NG Waiking（1978—），男，马来西亚人，医师，研究骨科足踝外科

杨云峰，电子信箱：dr.yangyf@hotmail.com