早期肠内营养支持在急性胰腺炎治疗中的应用

雷滋华，阮富炎，王金康，倪汉章，梁建生，顾觉炜，安宏建.福建省建瓯市立医院外科，建瓯 35300；.福建省建瓯市立医院外科，建瓯 35300

早期肠内营养支持在急性胰腺炎治疗中的应用

雷滋华1，阮富炎1，王金康1，倪汉章1，梁建生1，顾觉炜2，安宏建2
1.福建省建瓯市立医院外1科，建瓯 353100；2.福建省建瓯市立医院外2科，建瓯 353100

目的探讨早期肠内营养支持（early enteral nutrition support，EEN）在急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）治疗中的应用。方法回顾性分析2014年1月—2016年6月76例AP患者应用EEN的临床资料，记录EEN开始时机、建立途径及耐受情况，统计EN相关吸入性肺炎发生率、住院时间和预后。结果本组轻、中和重度AP分别为5、24和47例。EEN在入院后48 h内开始应用25例、48～72 h内51例。EEN经鼻空肠管途径46例（NJ组）、经鼻胃管途径30例（NG组）。10例出现不耐受情况，2例发生吸入性肺炎。住院时间为14～35 d，平均（28.5±7.5）d。治愈71例，死亡5例。NJ组和NG组在耐受性、吸入性肺炎、住院时间和预后指标方面，差异无统计学意义（P均＞0.05）。结论中、重度急性胰腺炎患者实施EEN有助于改善预后；应综合考虑开始时间、患者胃肠道功能等因素以选择经鼻空肠管或经鼻胃管途径建立EEN。

急性胰腺炎；早期肠内营养支持；鼻胃/空肠管

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是临床常见的急腹症，大多数病情呈自限性，但约1/3患者病情凶险，总体病死率5%～10%[1]。近年来，肠内营养支持（enteral nutrition support，EN）被证实是AP尤其是中、重度AP综合治疗的重要环节之一[2]。对于中、重度AP，在入院后48～72 h内尽早实施EN，可有效降低并发症、缩短ICU住院时间、减少死亡率[3]。然而，关于早期肠内营养支持（early enteral nutrition support，EEN）建立途径的选择仍存在一定争议。早年为经鼻胃管（nasogastric tube，NG）途径喂养与“胰腺休息疗法”相悖，不利于胰腺外分泌功能“减少或静止”，同时增加腹胀、误吸风险。近来有研究表明，NG途径与经鼻空肠管（nasojejunal tube，NJ）途径喂养可能具有相似的耐受性和安全性，且NG途径操作难度小，成为欧美国家推荐的首选方式[4-5]。本研究旨在评价NG和NJ途径建立EEN的临床体会，并对比两者的耐受性、并发症和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月—2016年6月福建省建瓯市立医院给予EN的AP患者76例，所有患者符合AP诊断标准[1]。其中，男性44例，女性32例，年龄24～65岁，平均（48.7±15.6）岁；病因属胆源性28例、高脂血症性23例、酒精性12例、暴饮暴食10例、特发性3例。按2012年亚特兰大分级标准，属轻、中和重度AP分别为5、24和47例。入院时APACHEⅡ评分6～18分，平均（13.6±5.8）分。

1.2 治疗与EN应用时机及途径

按诊治指南在严密监测下行保守治疗，包括禁食、持续胃肠减压、早期液体复苏、抑制胰腺外分泌、应用胰酶抑制剂、营养支持、抑酸、预防性使用抗生素、改善微循环、维持水电解质酸碱平衡、对症支持及中医中药等治疗[1]。

EN时机及途径：患者一般状况不平稳时先予肠外营养。经初步复苏，待血流动力学和内环境稳定且排除肠梗阻、消化道出血、肠瘘和肠麻痹等并发症后，根据患者胃肠功能状况决定是否行EN。对于胃肠功能部分恢复或恢复较好者在入院48～72 h内实施EN，如胃肠功能较好首选NG途径，胃肠动力部分恢复选择NJ途径。NJ途径经盲视下或X线辅助下放置鼻空肠管（复尔凯螺旋型鼻肠管，荷兰希惠公司）。NJ组（n=46）和NG组（n=30）在性别、年龄、病因、AP严重程度、APACHEⅡ评分和EN开始时机方面差异无统计学意义。

应注意的是，EN通道建立后要先给予5%葡萄糖生理盐水注射液500 mL缓慢输注，如无不适则第2天开始更换短肽型肠内营养混悬液，以10 mL/h输注速度逐渐过渡至100 mL/h，每天逐渐增加剂量和速度。约1周时，如患者耐受良好并达到2 000 mL/d全量，则逐渐更换肠内营养混悬液。输注过程中注意适当加温，严格遵循“浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快、先增加量后增加浓度”的原则。

1.3 EN耐受性评估及观察指标

EN喂养过程中，密切监测患者临床症状、腹部体征，观察有无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐和误吸等不良反应；定期抽吸胃肠减压管，了解有无胃潴留和反流。如EN过程中患者出现恶心、呕吐、腹胀和腹泻等症状，不论EN是否能继续均判定为不耐受。当出现肠道出血、机械性肠梗阻和腹痛腹胀明显加重，伴有一般情况恶化、膀胱压＞2.7 kPa等情况时，立即中止EN并予以相应处理。

观察指标包括EEN开始时机、喂养途径、耐受性、EN相关并发症、住院时间和预后。

1.4 统计学分析

2 结果

患者入院后48 h内开始应用EEN 25例、48～72 h应用EEN 51例。10例出现不耐受情况，2例发生吸入性肺炎。住院时间14～35 d，平均（28.5±7.5）d。治愈71例，死亡5例。

NJ组和NG组不耐受分别为13.0%（6/46）和13.3%（4/30），发生吸入性肺炎分别为2.2%（1/46）和3.3%（1/30），住院时间分别为（29.2±7.6）d和（27.6± 6.8）d，治愈率分别为93.5%（43/46）和93.3%（28/30），病死率分别为6.5%（3/46）和6.7%（2/30）。2组在耐受性、吸入性肺炎发生率、住院时间、治愈率和病死率分别方面差异均有统计学意义（P＜0.05，表1）。

3 讨论

包括EN和肠外营养（parenteral nutrition，PN）的营养支持能为机体提供各种营养物质，既预防或纠正营养不良、维持机体免疫和生理功能，还能增强机体对各种应激的耐受力，有助于患者快速康复，在AP治疗中起重要作用。AP时，机体处于高代谢状态。轻症AP，短期禁食后即可恢复经口进食，通常不需EN或PN；中、重度AP通常先实施PN，待胃肠道功能恢复后尽早过渡到EN[6]。本组接受EN的AP患者中，轻、中和重度AP分别占6.6%、31.6%和61.8%，中重度占93.4%，营养支持EN以中重度AP患者为主。

关于AP实施EN时机，大多数学者认为在机体可耐受且不增加并发症的情况下，宜尽可能早地开始。如有学者建议在AP患者入院后24 h或48 h内开始EEN，以缩短全胃肠外营养支持的时间，减少急性炎症反应综合征（SIRS）和肠源性感染发生率。但有报道显示，入院后72 h内开始实施EEN对降低并发症、缩短ICU住院时间和减少死亡率具有同样的治疗价值[7-8]。有学者认为，重度AP应在入院3～7 d或10 d内开始EEN相对合适。目前最为普遍观点是，相对合适的开始时机为入院后72 h内。本组经初步复苏治疗使生命体征基本平稳和胃肠功能部分恢复，适合入院后48 h内实施EEN的患者仅占32.9%，约67.1%在入院48～72 h开始EEN。笔者认为，不应过分限制和强调EEN开始时间，而重点考虑患者的耐受性；应在患者经初步复苏，临床症状稳定、血流动力学平稳、内环境平衡和胃肠功能有所恢复之后考虑开始EEN为宜。如过于注重时间而忽视胃肠道功能情况，势必加重胃肠道负担，增加不耐受EN的风险。

表1 急性胰腺炎患者早期肠内营养支持NJ组和NG组疗效比较Tab.1 Comparison of clinical effects between NJ group and NG group

临床上EN可经NG或NJ途径实施。NJ的优点是可将喂养管送至Tritz韧带以远20 cm的近端空肠，理论上发生反流和误吸的风险小，且对胰腺外分泌的刺激小，与“胰腺休息疗法”理论相符；不足之处在于盲视下放置成功率低或放置不到位，需借助内镜或X线引导操作。NG的优点是易放置、操作简便；不足之处在于与“胰腺休息疗法”理论相悖，有加重刺激胰腺外分泌功能的风险，发生反流、误吸的风险可能较高。但近年国外不少研究表明，NG并未增加AP患者的不耐受，发生并发症风险也未增高[9-10]。本组NJ和NG在耐受性、吸入性肺炎、住院时间和预后指标方面差异无统计学意义，提示两者具有相似的耐受性和安全性。笔者认为，影响EN耐受性的因素较多，除喂养途径，还包括EN开始时机、制剂种类、浓度、温度和输注速度，甚至还包括输注时患者的体位。临床上，我们更多是通过综合评估患者胃肠功能状况来选择NJ或NG，对胃肠功能恢复较好者首选NG，而胃肠功能虽有部分恢复但发生反流、胃潴留风险较高者则选择NJ。不管选择NG还是NJ，喂养过程中应严格遵循“浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快、先增加量后增加浓度”的营养液输注原则和如下注意事项，即输注过程中适当加温，患者床头抬高30°～45°，严密监测无胃潴留和反流现象。对可能存在消化道出血、机械性肠梗阻和肠坏死等严重并发症者，应及时中止EN，并采取相应干预措施。

可见，中重度急性胰腺炎患者实施EEN有助于改善预后，临床上选择NG或NJ途径实施EN，应综合考虑开始时间、患者胃肠道功能状况等因素来决定。

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Application of early enteral nutrition support in treatment of acute pancreatitis

LEI Zihua1，RUAN Fuyan1，WANG Jinkang1，NI Hanzhang1，LIANG Jiansheng1，GU Juewei2，AN Hongjian2
1.Department of Surgery Ward 1，Fujian Jianou Hospital，Jianou 353100，China；2.Department of Surgery Ward 2，Fujian Jianou Hospital，Jianou 353100，China

ObjectiveTo investigate the application of early enteral nutrition support（EEN）in the treatment of acute pancreatitis（AP）.MethodsThe clinical data of 76 patients with AP undergoing EEN between January 2014 and June 2016 in our hospital were retrospectively analyzed.The timing of EEN commencement，the feeding way and the tolerance status were recorded.The incidence of EEN-related inhalation pneumonia，length of hospital stay and prognosis were observed.ResultsThere were 5 cases of mild AP，24 cases of moderate AP and 47 cases of severe AP. EEN commenced within 48 h after admission in 25 patients，and 48 to 72 h after admission in 51 patients.EEN was done through nasojejunal tube in 46 patients（NJ group），and through nasogastric tube in 30 patients（NG group）.Intolerance to EEN occurred in 10 patients.Inhalation pneumonia took place in 2 patients.The length of hospital stay was 14 to 35 d，with an average of（28.5±7.5）d.Seventy-one patients were cured，while 5 died.There was no significant difference in tolerance，inhalation pneumonia，length of hospital stay and prognosis between NJ group and NG group（P＞0.05）.ConclusionEEN is helpful to improve the prognosis of patients with moderate and severe acute pancreatitis.Clinical factors such as timing of feeding commencement and gastrointestinal function should be considered for EEN feeding through nasojejunal or nasogastric tube.

Acute pancreatitis；Early enteral nutrition support；Nasogastric/nasojejunal tube

R657.5+1

A

2095-378X（2016）04-0245-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.04.006

2016-08-10）

雷滋华（1972—），男，大学本科，副主任医师，从事普通外科；电子信箱：jolzh2015@sina.com