Knotless TightRope缝合器治疗陈旧性下胫腓联合损伤的疗效

闵晓晖，茅凌洲，丛锐军.上海市同济医院骨科，上海 00065；.上海市第十人民医院骨科，上海 0007

Knotless TightRope缝合器治疗陈旧性下胫腓联合损伤的疗效

闵晓晖1，茅凌洲2，丛锐军2
1.上海市同济医院骨科，上海 200065；2.上海市第十人民医院骨科，上海 200072

目的探讨Knotless TightRope缝合器治疗陈旧性下胫腓联合损伤伴分离的临床疗效。方法连续52例陈旧性损伤患者接受手术，依次分为试验组和对照组，先进行满意复位。试验组使用Knotless TightRope下胫腓联合缝合器固定，对照组采用4.5 mm螺钉固定。记录患者术后的视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分、美国足踝医师协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）评分、SF-36评分和踝关节活动度，并记录术后伤口感染、内固定断裂及下胫腓联合再分离等并发症。结果本组52例均获随访，平均随访时间（22.3± 7.1）个月。踝关节活动度两组间差异无统计学意义；VAS评分、SF-36评分、AOFAS评分术后3和6个月差异无统计学意义；术后22个月差异有统计学意义。两组均无伤口感染，试验组无再次胫腓分离发生，对照组5例内固定断裂后发生胫腓再次分离，组间差异有统计学意义。结论Knotless TightRope下胫腓联合缝合器治疗陈旧性下胫腓联合损伤伴下胫腓分离的中期疗效确切，具有固定效果可靠、不存在内固定断裂和患者可早期负重锻炼等优点。

下胫腓联合；损伤；修复重建

下胫腓联合是维持踝关节稳定的重要结构，损伤后会影响踝关节的功能，需要治疗[1-2]。如果治疗不当或忽视治疗，极易造成踝关节不稳，长期慢性疼痛和创伤性骨关节炎等并发症，甚至造成踝关节毁损。

下胫腓联合分离是踝关节骨折和脱位较常见的并发症，占踝关节损伤的1%～11%，但以往对该损伤的重视程度不足，陈旧性下胫腓联合损伤主要是由于早期踝关节损伤合并下胫腓联合损伤没有得到正确认识，并且未采取合适的固定措施有关，不合并骨折的单纯下胫腓损伤非常少见，易漏诊，晚期可造成创伤性关节炎。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年10月—2013年10月本中心收治的连续52例陈旧性下胫腓联合损伤患者，术前告知患者并自愿加入本研究。患者按进入顺序依次进入试验组和对照组，试验组26例采用Knotless TightRope下胫腓联合缝合器重建下胫腓联合，对照组26例采用传统4.5 mm螺钉固定。本组所有患者均伴有踝关节骨折，其中合并单踝骨折11例，双踝骨折32例，三踝骨折9例，无单纯下胫腓损伤病例。纳入标准：①年龄20～70岁，男女不限；②陈旧性下胫腓联合损伤病例，术前X片、CT证实未发生踝关节创伤性关节炎；③BMI低于30 kg/m2；④有手术指征的陈旧性下胫腓联合病例，术前踝穴位摄片下胫腓联合分离＞5 mm，外旋应力试验阳性，Cotton试验、挤压试验、腓骨横移试验阳性不少于1种，CT显示下胫腓联合分离。排除标准：①合并糖尿病、代谢综合征、血友病等影响手术预后的内科疾病的病例；②既往踝关节骨折手术感染、曾行下胫腓联合重建失败等病例；③BMI高于30 kg/m2；④认知功能障碍，不能配合试验者；⑤其他疾病不能耐受手术者；⑥复杂踝关节，如踝关节创伤性关节炎，影响手术操作者及HOOK试验阴性者。各组年龄、性别、病因等基线数据差异无统计学意义。

1.2 手术方法

两组手术均在全身麻醉或腰硬联合麻醉下完成。对照组采用常规外侧入路，下胫腓采用点式复位钳夹复位后1～2枚直径4.5 mm螺钉（全螺纹或空心半螺纹）固定下胫腓联合，螺钉穿过胫腓骨3～4层骨皮质。试验组采用外踝入路，内踝辅助微创切口，Knotless TightRope手术方法：仰卧位，术前透视下定位。切开皮肤及皮下组织，暴露外踝合适的位置，缩容后选合适钉孔克氏针引导下按照应力集中方向钻孔，穿过Knotless TightRope下胫腓联合缝合器，胫骨侧袢钢板固定，腓骨侧牵拉锁紧透视分离纠正满意，HOOK试验阴性（图1）。

图1 Knotless TightRope通过外踝接骨板固定下胫腓联合Fig.1 Knotless TightRope fixation through the lateral plate

1.3 围手术期处理

术前预防性使用头孢呋辛2.25 g一次，围手术期不再使用抗生素。术前指导患者适应性功能锻炼，均不放置引流，试验组术后第2天下地行走并指导患者功能锻炼，对照组术后3～4周使用支具部分负重，术后10～12周完全负重前取出下胫腓固定螺钉。术后立即拍摄踝关节正、侧位X线片。记录术前、术后6 h、24 h、1周、2周、3个月、6个月和22个月的视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分。两组均无特殊围手术期用药。

1.4 指标的观察

临床指标：手术时间由盲法控制的统计人员完成记录，以切开皮肤到缝合完毕作为计时标准。切口长度为术后2周拆除缝合线时测量得到的伤口长度。试验者单盲统计术前、术后6 h、24 h、1周、2周、3个月、6个月和22个月的AOFAS评分和SF-36评分（为便于计算SF-36评分综合8个子项后递归到0～100分值参与研究），对照组因负重活动时间延迟，因此统计术前、术后3月、6月、22月的美国足踝医师协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）和SF-36评分。统计术后所有并发症的发生率，主要包括切口不愈合、切口周围感染、内植物感染、深静脉栓塞、固定位置不良、脱位、内固定断裂和再次分离等。

1.5 统计学分析

1.6 伦理学

本研究中患者及家人均签订知情同意书，并允许随时退出。研究未增加患者负担，未对患者造成额外伤害。

2 结果

本组52例均获随访，平均随访时间（22.3±7.1）个月（12～48个月）。试验组患者的切口长度平均（5.6±1.2）cm，对照组为（6.1±0.8）cm，两组数据间差异无统计学意义。试验组手术切皮至缝合结束时间为（61.40±7.12）min（55～72 min），对照组手术时间为（60.50±6.91）min（51～71 min），两组数据间差异无统计学意义。

术后各时间点两组间踝关节活动度、VAS评分、SF-36评分差异无统计学意义，术后6 h、24 h、1周的VAS评分、SF-36评分、AOFAS评分差异无统计学意义，术后2周试验组的A0FAS评分为（83.5± 10.02）分，对照组为（77.2±11.02）分，差异有统计学意义，VAS评分、SF-36评分差异无统计学意义，术后3个月、6个月的VAS评分、SF-36评分、AOFAS评分差异无统计学意义。术后22个月的VAS评分试验组为（3.1±1.93）分，对照组为（6.0±1.71）分，差异有统计学意义；A0FAS评分试验组为（84.1±10.53）分，对照组为（74.2±12.82）分，SF-36评分试验组为（89.3±11.01）分，对照组为（82.6±9.35）分，差异有统计学意义。对照组有5例患者在术后22个月随访前出现断钉，排除5例后，试验组26例，对照组21例，AOFAS评分为（77.20±11.21）分，SF-36评分为（84.86±8.7）分，VAS评分为（35.86±1.68）分，进行组间方差分析，方差值分别为4.707、2.313和26.334，P值分别为0.035、0.135和0.000（表1）。因下胫腓分离可能为内外向分离，也可能合并有旋转分离出现下胫腓前后间隙不对等表现，单纯X线片不能从三维角度全面反映其分离程度，因此未统计术前后两组间下胫腓间隙的距离。

表1 试验组和对照组VAS评分、AOFAS评分及SF-36评分结果及统计分析Tab.1 Comparison of VAS scores，AOFAS scores and SF-36 scores between experiment group and control group

未发生内植物感染，术后X线摄片各组内固定位置均满意（图2）。试验组与对照组各1例皮肤坏死，植皮后愈合。试验组及对照组均无局部皮肤麻木、疼痛过敏等感觉异常的皮神经损伤表现。试验组无再次胫腓分离发生，对照组5例断钉后发生胫腓再次分离组间卡方分析存在统计学差异。术后各时间点统计，试验组疼痛VAS评分均小于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

图2 试验组（Knotless TightRope固定）和对照组（螺钉固定）均获得满意的复位和可靠的固定Fig.2 Satisfactory reduction and reliable fixation in both experiment group（Knotless TightRope fixation）and control group（screw fixation）

3 讨论

20世纪90年代提出了弹性内固定技术治疗胫腓联合损伤，21世纪初出现了缝合锚固定的概念[2]。该技术最初的设计理念就是为下胫腓联合韧带损伤的治疗提供一种较刚性固定更符合生理特征的弹性固定方式，从而使患者既能够更早负重，同时保证内固定牢固，而且不伤害内固定周围骨组织。Thornes等[3]的生物力学试验证实，Suture-Endobutton能提供与螺钉一致的固定效果，并能显著减少患者费用，减少手术时间，并不需要再次取出。Laflamme等[4]多中心的临床研究证实，下胫腓联合韧带断裂的弹性固定较螺钉静态固定有更好的临床和影像学结果，弹性固定提供了足够的韧带联合稳定而不出现松动，且再次手术率比用常规螺钉固定显著降低。

对于下肢损伤，采用微创生物力学固定具有软组织保护好、内固定牢靠、并发症少及可早期功能锻炼的优点[5]。尽管螺钉静态固定已被认为是下胫腓联合治疗的常用手段，但此方法也存在着不可避免的缺陷，包括早期负重锻炼可能产生的螺钉断裂、松动，需要增加手术进行螺钉取出等[6]。纽扣钢板线缆系统应用于下胫腓联合分离的固定，充分体现了弹性固定的特点。复位后，经下胫腓联合平行与踝关节水平钻孔，在骨孔内引入弹性固定材料，两端分别在腓骨、胫骨表面用缝扣固定[7]。

Knotless TightRope纽扣钢板弹性固定治疗陈旧性下胫腓联合不稳具有以下优点：①弹性固定更符合生物力学要求，保留了下胫腓联合的生理性微动；②无需二次手术取出内固定物，固定效果持续存在，可有效避免下胫腓联合再次分离；③固定强度更大、效果更显著，避免了自体肌腱移植手术所增加的副损伤；④允许患者早期负重，避免了骨萎缩或继发骨质疏松[8-10]。

[1] Schepers T.Acute distal tibiofibular syndesmosis injury：a systematic review of suture-button versus syndesmotic screw repair[J].Int Orthop，2012，36（6）：1199-1206.

[2] MillerTL，Skalak T.Evaluation and treatmentrecommendations for acute injuries to the ankle syndesmosis without associated fracture[J].Sports Med，2014，44（2）：179-188.

[3] Thornes B，Walsh A，Hislop M，et al.Suture-endobutton fixation of ankle tibio-fibular diastasis：a cadaver study[J].Foot Ankle Int，2003，24（2）：142-146.

[4] Seyhan M，Donmez F，Mahirogullari M，et al.Comparison of screw fixation with elastic fixation methods in the treatment of syndesmosis injuries in ankle fractures[J].Injury，2015，46（Suppl 2）：S19-S23.

[5] 蒋波，赵有光，朱辉，等.伴严重软组织损伤的胫骨中下段骨折的微创治疗[J].外科研究与新技术，2014，3（1）：28-33.

[6] Laflamme M，Belzile EL，Bedard L，et al.A prospective randomized multicenter trial comparing clinical outcomes of patients treated surgically with a static or dynamic implant for acute ankle syndesmosis rupture[J].J Orthop Trauma，2015，29（5）：216-223.

[7] Peterson KS，Chapman WD，Hyer CF，et al.Maintenance of reduction with suture button fixation devices forankle syndesmosis repair[J].Foot Ankle Int，2015，36（6）：679-684.

[8] Choi NH，Oh JS，Jung SH，et a1.Correlation between endobutton loop length and tunnel widening after hamstring anterior crneiate ligament reconstruction[J].Am J Sprots Med，2013，41（1）：101-106.

[9] Kesemenli CC，Memisoglu K，Atmaca H.A minimally invasive technique for the reduction of calcaneal fractures using the endobutton[J].J Foot Ankle Surg，2013，52（2）：215-220.

[10] Hong CC，Lee WT，Tan KJ.Osteomyelitis after TightRope（®）fixation of the ankle syndesmosis：a case report and review of the literature[J].J Foot Ankle Surg，2015，54（1）：130-134.

Clinical efficacy of suture-fixation for old injury of distal tibiofibular syndesmosis treated with Knotless TightRope

MIN Xiaohui1，MAO Lingzhou2，CONG Ruijun2
1.Department of Orthopedics，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China；2.Department of Orthopedics，Shanghai Tenth People’s Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200072，China

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of suture-fixation for old injury of distal tibiofibular syndesmosis treated with Knotless TightRope.MethodsFifty-two consecutive patients undergoing surgery were divided into experiment group and control group.Patients in experiment group received suture-fixation for distal tibiofibular syndesmosis by Knotless TightRope，and those in control group underwent fixation with 4.5 mm screws.The postoperative complications，motion range of ankle-joint，visual analogue scale（VAS）scores，American Orthopaedic Foot and Ankle Society（AOFAS）scores，SF-36 scores were recorded and analyzed.ResultsAll these 52 patients were followed up for an average of（22.3±7.1）months.There was no significant difference in motion range of ankle-joint between two groups.There was no significant difference in VAS scores，SF-36 scores and AOFAS scores between two groups 3 and 6 months after operation，while there were significant differences in these parameters between two groups 22 months after operation.All cases healed without infection.Distal tibiofibular syndesmosis separated in 5 patients after fixation breakage in control group，and no re-separation occurred in experiment group，with significant differences between two groups.ConclusionKnotless TightRopehas has definite mid-term clinical effect for old injury of distal tibiofibular syndesmosis，which ensures reliable fixation and facilitates early exercise with full weight bearing.

Distal tibiofibular syndesmosis；Injury；Repair and reconstruction

R683.42

A

2095-378X（2016）04-0248-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.04.007

2016-08-10）

闵晓晖（1970—），男，本科，从事创作骨科的临床与基础研究

茅凌洲，电子信箱：joe1971@126.com