肝动脉栓塞化疗联合消融与手术切除治疗小肝癌的疗效对比

丁 苇，付守忠，戴 峰南通市第三人民医院介入科，南通 226006

肝动脉栓塞化疗联合消融与手术切除治疗小肝癌的疗效对比

丁 苇，付守忠，戴 峰
南通市第三人民医院介入科，南通 226006

目的探讨肝动脉栓塞化疗联合消融与常规手术单纯切除小肝癌的疗效差异。方法选取2010年1月—2013年10月住院治疗的50例小肝癌患者作为观察对象，随机分为两组，一组采用常规手术切除小肝癌，另一组采用肝动脉栓塞化疗联合射频、微波消融治疗，比较两组患者不同方式治疗后1、2和3年的生存率、肿瘤复发率及其相关并发症情况。结果两组患者经过不同方式治疗后，观察组患者出现3例并发症，显著少于对照组8例（P＜0.05）；治疗后1、2和3年的累积复发率，对照组为12.0%、16.0%和32.0%，观察组为10.1%、16.0%和24.0%，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后1、2和3年的生存率，对照组为92.0%、76.0%和56.0%，观察组为92.0%、80.0%和60.0%，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论采用肝动脉栓塞化疗联合射频、微波消融治疗小肝癌患者，疗效确切，远期预后与手术疗效无明显差异，并发症较少，可作为小肝癌患者首选治疗之一。

小肝癌；肝动脉栓塞化疗；消融；手术

肝癌是我国三大恶性肿瘤之一，近年来其发病 率还呈现上升趋势，其中关于小肝癌的治疗最为值得关注[1]。小肝癌是指直径2～5 cm的肝癌，以往单纯的手术切除是治疗小肝癌的首选治疗方式，但随着近年来肝动脉栓塞化疗（transcatheter arterialchemoembolization，TACE）及射 频消融（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（microwave ablation，MA）技术的快速发展，小肝癌非手术治疗已经取得一定的成果[2]。RFA及MA用于治疗小肝癌，可提高整体疗效，TACE是提高消融治疗效果的可行途径[3]。联合TACE与RFA、MA共同治疗小肝癌是目前用于不能耐受手术或肝脏储备功能差的患者的主要非手术治疗方法[4]。本研究比较了小肝癌患者分别采用手术治疗和联合TACE与RFA、MA共同治疗的疗效差异。

1 资料及方法

1.1 一般资料

随机选取2010年1月—2013年10月来南通市第三人民医院住院治疗的50例小肝癌患者作为观察对象，经B超、CT、MRl或肝动脉血管造影证实病灶存在，患者入选标准：①单发肿瘤，无明显血管、周围组织及淋巴结转移；②肿瘤直径2～5 cm；③近期未服用过抗肿瘤药物。排除标准：①有自身免疫性疾病；②合并有严重心、肝、肾功能障碍；③合并有其他恶性肿瘤；④不能耐受手术；⑤合并有精神障碍。将两组患者随机分为两组，每组各25例，其中对照组中，男性19例，女性6例；年龄27～74岁，平均年龄（52.8±10.7）岁；Child-Pugh分级：A级21例、B级4例；肿瘤位置：中央型16例、外周型9例；肿瘤平均直径为（3.5±0.8）cm。观察组中，男性20例，女性5例；年龄24～76岁，平均年龄（53.1±10.1）岁；Child-Pugh分级：A级19例、B级6例；肿瘤位置：中央型17例、外周型8例；肿瘤平均直径为（3.6±0.7）cm。所有患者均签署知情同意书。两组患者在性别、年龄、病情严重程度、肿瘤直径和肿瘤位置等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组给予手术切除小肝癌，观察组给予联合TACE与RFA、MA共同治疗，具体方法如下。

所有患者先经股动脉穿刺行DSA造影，全面了解、评估肿瘤大小、位置和血供等基本情况，然后经血管内灌注吡喃阿霉素40 mg与超液化碘油10 mL充分乳化后的混合乳剂5 mL，然后再灌注奥沙利铂100 mg[5]。栓塞化疗后，透视下若发现碘油在肿瘤病灶内沉积良好、肿瘤血管闭塞、肿瘤未见明显染色，则视为操作成功[6]。两周后患者行RFA或MA治疗，操作在CT或者B超引导下进行，进针时嘱患者屏住呼吸，将多极射频针或者水冷微波消融针插至肿瘤中心，使消融范围完全覆盖整个病灶（超过边缘至少0.5 cm）。

1.3 疗效评价及观察指标

比较两组患者不同方式治疗后并发症（腹腔感染、腹水、黄疸、肝功能不全和膈肌损伤），治疗后1、2和3年的累积复发率及存活率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者治疗后并发症情况比较

两组患者经过不同方式治疗后，观察组患者出现3例并发症，其中腹腔感染1例，肝功能不全1例，膈肌损伤1例，对照组出现8例并发症，其中腹腔感染3例，腹水2例，黄疸2例，肝功能不全1例，观察组治疗后并发症显著少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两组患者治疗后并发症情况比较Tab.1 Comparison of complications after treatment between two groups

2.2 两组患者治疗后1、2和3年的累积复发率及生存率的比较

对两组患者治疗后随访发现，治疗后1、2和3年的累积复发率，对照组为12.0%、16.0%和32.0%，观察组为10.1%、16.0%和24.0%，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后1、2和3年的生存率，对照组为92.0%、76.0%和56.0%，观察组为92.0%、80.0%和60.0%，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 两组患者治疗后1、2和3年的累积复发率及生存率的比较Tab.2 Comparison of cumulative recurrence rates and survival rates 1，2 and 3 years after treatment between two groups

3 讨论

肝癌是我国恶性肿瘤常见肿瘤之一，其发病率和病死率均较高，随着健康普查和人们对于健康的重视，部分肝癌患者在肝癌早期就被发现，多数早期肝癌患者被发现时属于小肝癌，因此近年来关于小肝癌的诊治手段也在不断发展和完善。手术切除一直是作为小肝癌治疗的首选，但随着TACE与RFA、MA的进一步发展，TACE联合RFA、MA治疗小肝癌也取得了长足进步。

TACE治疗小肝癌的理论基础是小肝癌肿瘤的血供超过95%来自于肝动脉，只有少部分外周来自门静脉[7]。TACE治疗小肝癌主要是通过栓塞剂阻断肝动脉，进而导致局部肿瘤细胞缺血、缺氧，直至坏死、凋亡；与此同时，也可促进化疗药物在肿瘤中的作用时间，减少化疗药物随血运遍及全身，有效降低化疗药物的不良反应[8]。除此之外，TACE还可以作用于手术不能切除的小肝癌患者，对于微小病灶及可疑病灶，TACE治疗都能起到预防作用。TACE治疗小肝癌也存在不足，易复发，原因包括侧支循环形成和新生血管形成[9]。

RFA或MA治疗小肝癌效果与手术相近，但此操作具有创伤小、安全性高和可重复操作等优点。RFA或MA除了能够直接使癌组织凝固性坏死，还有其他多种途径使得肿瘤细胞坏死、凋亡，例如，RFA或MA通过直接杀死肿瘤细胞，术后导致大量自然杀伤（NK）细胞增长，NK细胞能够分泌大量干扰素（IFN）-γ，它可以间接发挥抗肿瘤作用[10]；肿瘤细胞原位消融灭活后产生大量热休克蛋白，通过参与肿瘤抗原呈递，进而激发细胞免疫[11]。但RFA或MA治疗小肝癌也存在肿瘤残存及复发等不足，严重影响患者的远期预后，尤其是对于肿瘤体积较大的患者来说，RFA或MA治疗后复发率较高[12]。

采用TACE联合RFA、MA治疗小肝癌可以有效地解决各自治疗方式的不足，对于不易消融的高危病灶，如消化道、邻近膈肌等，联合TACE治疗后可显著降低肿瘤的原位复发率，明显改善患者预后[13]。本研究结果显示，两组患者经过不同方式治疗后，观察组患者出现3例并发症，显著少于对照组的8例（P＜0.05）；治疗后1、2和3年的累积复发率，对照组为12.0%、16.0%和32.0%，观察组为10.1%、16.0%和24.0%（P＞0.05）；治疗后1、2和3年的生存率，对照组为92.0%、76.0%和56.0%，观察组为92.0%、80.0%和60.0%（P＞0.05）。此结果可能与以下因素相关：①对于术前影像学难以确诊的可疑病灶，TACE可起到治疗和预防的作用，同时方便RFA、MA的治疗；②TACE治疗后1个月内行RFA、MA治疗，能显著降低TACE治疗带来的肝功能破坏及免疫机制抑制，有效减少肿瘤的复发率，提高患者的远期预后[14]；③RFA、MA的热效应能够提高肿瘤组织对化疗药物的摄取，增强肿瘤细胞对于药物的敏感性[15]；④RFA、MA治疗后，能够短暂的提高机体局部和全身的细胞免疫功能，有助于残存癌细胞的杀灭，减少肿瘤复发的概率[16]；⑤在对肿瘤加热时，瘤内及瘤周的血液循环可起到冷却作用，TACE减少肝癌血供，减少血流冷却作用，可增加残余肿瘤热敏感性，提高RFA、MA疗效[17]。

综上所述，TACE联合RFA、MA治疗小肝癌患者能够直接作用于瘤体，既能直接清除体内残存肝癌细胞，同时还可以改善患者术后的免疫功能，安全、可靠，是治疗小肝癌患者的有效方式。随着细胞免疫治疗新技术的不断发展和完善，手术治疗有机的结合放、化疗甚至免疫治疗将会不断的得到提高与完善，为肝癌患者带来福音。

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Comparison of efficacy between transcatheter arterial chemoembolization combined with ablation and surgical resection for small hepatocellular carcinoma

DING Wei，FU Shouzhong，DAI Feng
Department of Interventional Treatment，the Third People’s Hospital of Nantong，Nantong 226006，China

ObjectiveTo investigate the differences in therapeutic effects between hepatic artery chemoembolization combined with ablation and surgical resection for small hepatocellular carcinoma.MethodsFifty patients with small hepatocellular carcinoma treated between January 2010 and October 2013 in our hospital were selected and randomly divided into two groups.Patients in control group underwent conventional surgical resection，and those in observation group were managed with hepatic artery chemoembolization combined with radiofrequency or microwave ablation.The survival rates，recurrence rates and incidences of related complications 1，2 and 3 years after treatment were compared between two groups.ResultsAfter treatment，complications occurred in 3 cases in observation group，which was significantly less than control group（8 cases）（P＜0.05）.The cumulative recurrence rates 1，2 and 3 years after treatment in control group were 12.0%，16.0%and 32.0%，respectively，and those in observation group were 10.1%，16.0%and 24.0%，respectively，with no significant difference between two groups（P＞0.05）.The survival rates 1，2 and 3 years after treatment in control group were 92.0%，76.0%and 56.0%，respectively，and those in observation group were 92.0%，80.0%and 60.0%，respectively，with no significant difference between two groups（P＞0.05）.ConclusionHepatic artery chemoembolization combined with radiofrequency or microwave ablation is effective in treatment of small hepatocellular carcinoma，and may yield similar long-term prognosis with surgical treatment.

Small hepatocellular carcinoma；Hepaticartery arterial chemoembolization；Ablation；Surgery

R735

A

2095-378X（2016）04-0237-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.04.004

2016-09-14）

丁 苇（1981—）女，硕士，主治医师，研究肝癌消融；电子信箱：dingweiwr@163.com。