“以患者为中心”视阈下医疗行为刍议

吴英旗，汪翠凤，苏康宇

(1.华北理工大学 文法学院，河北 唐山 063009；2.唐钢大学，河北 唐山 063100)



“以患者为中心”视阈下医疗行为刍议

吴英旗1，汪翠凤2，苏康宇1

(1.华北理工大学 文法学院，河北 唐山 063009；2.唐钢大学，河北 唐山 063100)

以患者为中心；医疗行为；风险告知

通过分析说明“以患者为中心”概念、内涵及其对医疗行为的影响，藉以清楚了解医疗行为中行为决定与结果承担之关系。考量患者自主决定权及医疗行为风险性的本质，宜将“以患者为中心”理念之风险告知内容直接植入医疗行为定义当中，从而有效发挥其在医疗实务上、法律实务上具有的正面性解决纷争等功用。

现今人权意识抬头，尤其是患者人权意识在第二次世界大战后逐渐被许多国际医疗组织所重视，从而使各国医疗政策将患者之人权保护理念逐渐内化而形成医疗决定之一部分，甚至具体写进法规的条文当中。例如告知后同意的观念、手术同意书及目前国际医疗伦理与实务常讨论到“以患者为中心”的理念，都逐渐决定或影响医疗行为的方向或医疗策略的拟定。

一、“以患者为中心”的概念

以患者为中心之概念，最早是由Hegyvary(1974)等在护理过程中，开发的一种以患者需要为中心的评价方法[1]。而其后由护理理论学家Parse也加以推广该以患者为中心的护理理念。而加拿大多伦多珊洛克健康中心依其理念发展出护理照护标准以供护理人员依循。大致上内容包括有：主动与患者讨论其所关心的事、尊重每个人的自我决定权、澄清及提供患者所需和健康有关的讯息、以想了解患者的观点去接触患者，及时传达患者的决定和所关心的事给医疗小组[2]。

而后，Laine and Davidoff认为所谓的“以患者为中心”就是“充分接近患者的想法、需求和意愿，并对其有所回应”[3]。而Nicola Mead与Peter Bower则试着统合关于"以患者为中心"的概念，提出一些关键性的向度，作为“以患者为中心”定义的描述。其中包括：(1)生物——心理——社会模式。以一个同时考量到心理及社会因素的方式(当然也包括生物医学的因素)来看待患者生病的经历；(2)视患者为“人”：视每一个患者为个别独立的个体，试着去了解疾病在每一个患者身上的独特意义；(3)共同分享权力，也共同分担责任：对患者对资讯的需要有敏锐的观察，共同参与、制订决定；(4)治疗同盟：建立起具有共识的治疗目标，强化患者与医师之间的连结；(5)视医师为“人”：能了解到医师的主观因素与人格特质会影响到医疗的执行[4]。

医疗生态的转型，已由过去“以疾病为导向”(Disease-centered Medical)或“以医疗模式”(medical-model)转向为“以患者为中心”(patient-centered)，尊重患者是独立个体与相信每个人有同等生命尊严的整体照护。

以前看病，一切听医师吩咐。现在的人不论从伦理或法律的观点，患者皆有权参与会影响他的福祉的医疗决定；医师依其专业知识、专业训练及经验，提供医学诊断、预后、治疗选择及结果等资讯给患者，患者依其本身健康照顾的目标，双方以“分摊决策”的模式，达成彼此同意的医疗照顾计划，代表对患者最佳的处置，并据以执行[5]。

“以患者为中心”的概念，在一般医疗(General Practitioner)的范围有比较多的探讨，虽然一般医疗与专科医疗(Specialist medicine)在概念与执行上有所差异，有越来越多的证据显示，“以患者为中心”的概念，已经快速地扩展到其他的专科领域，特别是肿瘤专科与小儿专科，已经成为医疗执行的准则[6]。这也许是因为有越来越多的证据显示：在医疗照护过程中，人际之间的影响是决定患者满意程度的关键。患者给予高度评价的医患之间的行为，包括有：医师是否够人性化(例如：给予温暖、尊重与同理心)；是否得到了足够的时间和讯息；是否以一个独立的个体被看待、被治疗；是否可以参与决策的过程；从医患关系的角度来看，医师与患者之间是否彼此信任[7]。事实上，“以患者为中心”的概念，已经渐渐成为医疗照护中的人际层面、其品质的一个代名词。

二、“以患者为中心”视阈下的医疗行为及其意义

目前，我国医事法学界就医疗行为的概念还未形成通说，相关的法律、法规和部门规章也尚未做出统一规定。实践中，一般以卫生部《医疗机构管理条例实施细则》和《医疗事故处理条例》等相关条文为依据。例如在《医疗机构管理条例实施细则》第88条第1款规定，即“诊疗活动，是指通过各种检查、使用药物、器械及手术等方法，对疾病做出判断和消除疾病、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。”此概念用诊疗活动代替医疗行为，并且采用列举的方法对诊疗活动进行了界定，但对于行为主体、行为目的都未作出界定。

随着医学伦理的演进，医疗行为逐渐由父权主义(Medical paternalism)演进至患者自主权(patient autonomy)的尊重，所以，患者自我决定已是医疗行为内不可或缺的一部分。"以患者为中心"重在强调医患沟通，强调诊断与治疗应该了解患者的生活条件与社会环境以及在疾病产生过程中病人的心理状态,并形成"以患者为中心"的治疗思维方式[8]。然而，患者毕竟仍是医疗资讯上的弱势者，其必须仰赖医师详细说明，方可正确决定出自己所愿意承担的医疗风险以及可能的医疗失败结果。而医师藉由自己专业领域所得之有关医疗疾病上的风险认知，以及治疗经验上的风险控制，给予患者适当医疗上建议，并详细说明其可能遭遇到之医疗风险与医疗失败的可能性，让患者自己决定其愿意接受的医疗方式，并按"自己责任主义"的大原则，来承担医疗失败结果。若告知医疗风险之咨讯有误或不足，势必会影响病患对于医疗风险评估与判断的失据，导致误判而影响其可承担风险的预期。如此，则有违"以患者为中心"其欲尊重患者自主权，追求更高生命尊严的目标。所以，欲达到"患者为中心"之良好医疗照顾的基础，必须植基于充分的"医疗风险"告知方能达成。

考量患者自主决定权及医疗行为风险性的本质，宜将"以患者为中心"之风险告知内容直接植入"医疗行为"之中，即"取得相关医学资格或以诊疗服务为职业的自然人或单位评估其医疗风险并告知患者，经其同意后，以治疗、矫正或预防人体疾病、伤害、残缺为目的，所为的诊察、诊断及治疗；或评估其医疗风险并告知患者，经其同意后，基于诊察、诊断之结果，以治疗为目的，所为的处方、用药、手术或处置等行为的全部或一部的总称。未经告知后同意之任何医疗上处置行为，除法律另有规定外，属违法行为。"并将此明文立法于条文中，使其产生法律上拘束效果。如有可能，亦可规定相关行政上处罚条款，使医疗行为须以告知后同意为基础，方具合法地位，未经告知后同意的治疗、处置行为，属于不合法行为，民事上可能成立侵权行为或不法行为。刑事上依其恶性，则可能成立伤害罪、强制罪等，而行政上则应处罚不经任何告知的医疗上处置行为。

随着人权保护思想逐渐抬头，医疗行为如果缺乏以当事人同意为核心，易流于恣意之处置行为，此举容易让当事人间假借医疗之名，故意或过失侵犯人权；将之法律明文化，可以避免法律解释、事实认定上的争议。且基于宪法保障人权理念，对于限制人民自由权利之事项，应以法律为之。医疗契约行为是以基于医患双方意思一致的法律行为思考模式下，该类法律行为除一般成立要件之当事人、标的与意思表示及一般生效要件之当事人需有权利能力及行为能力；标的需合法、妥当、可能、确定；且意思表示需健全并趋一致外，尚须有一特别生效要件，亦即需"告知后同意"。否则医疗行为之合法性即有问题，而不具有合法性。至于紧急医疗、未成年人或心智不全等欠缺同意能力情形下之医疗行为属例外情形，现行法律之紧急避险、保护未成年或心智不全当事人利益之法律概念援引立法，则能解决此类问题。

综上，从患者自主决定权及医疗行为风险性的本质之角度出发，将"以患者为中心"理念之风险告知内容直接植入医疗行为定义中具有一定可行性、前瞻性，如此可以让医疗照护者尽心、专心地从事医疗服务；患者可以放心、安心地接受治疗；而法院可以细心、留心地解决医患双方契约争议，实不失为三赢之局面。概言之，基于"以患者为中心"之理念下的医疗行为所产生之医疗实务及法律运作方面的意义可归纳为以下几点：

(1)将医疗行为属委任行为的传统认知转换为需相对人协助的共同行为：强调医疗行为之成立须与病患方充分合作，直接、积极地参与医疗行为的做成，避免流于单方医疗提供者自己价值观决定医疗方针，而流于旧式医疗父权式的决定。(2)减缓防御性医疗及拒绝医疗的发生。医患双方责任清楚，能客观面对自己所负之责任。也能明白预测自己的责任范围，自然减少医疗纠纷产生之机会。(3)增进医患间信任关系。医患双方清楚自己于医疗上、法律上之权利义务时，基于以患者为中心的医疗价值判断下，由患者决定自己的治疗原则，以患者的利益为最大公约数的前提下，自然能增进医患双方间的信任关系。(4)具体强调医疗行为的风险性特征，让医患双方能事先了解己方之权利与义务，事先予以合理的分散自己的医疗风险。(5)调和患者医疗最佳利益与患者自主权，不让传统父权式的医疗决定方式在一味只追求生命存在的客观事实下而忽略患者尊严存在的主观生命价值。

[1]Haussmann R., Hegyvary S., Newman J:"Monitoring quality of nursing care"[J]. Health Services Research,Vol.9,1998:135-148.

[2]谢锦樱,周美玲.以病人为中心之护理服务观[J].慈济护理杂志，2003,2(2):16-20.

[3]Christine Laine, MD, MPH & Frank Davidoff, MD "Patient-Centered Medicine-Reply" [J].JAMA.Vol.15,1996:157-169.

[4]Mead Nicola; Bower Peter "Patient-centered consultations and outcomes in primary care: a review of the literature." [J]. Patient education and counseling.Vol.1,2002:51-61.

[5]陈荣基.医疗纠纷的预防[J].台湾医学人文学刊，2002,178(3)：103-109.

[6]Street, R. Analyzing communication in medical consultations: do behavioral measures correspond to patient's perceptions[J].Medical Care.Vol.30,1992:976-988.; Wissow,L., Patient-provider communication during the emergency department care of children with asthma.[J]. Medical Care.Vol.33,1998:1439-1450.

[6]Wensing,M., Jung,H., Mainz,J., Olesen,F., & Grol,R.,A systematic review of the literature on patient priorities for general practice care . Part 1: Description of the research domain.[J].Social Science and Medicine.Vol.47,1998:1573-1588.

[7]陈德凤.论"以患者为中心"[J].中国卫生事业管理2005,210(12):720-721.

Medical Behavior under Perspective of Patient-oriented Concept

WU Ying-qi, WANG Cui-feng, SU Kang-yu

(College of Humanities and Law, North China University of Science and Technology, Tangshan Hebei 063009, China)

patient-oriented concept; medical behavior; risk-informed

Through the analysis of the concept of "patient centered" and the impact on medical behavior, we can clearly understand the relationship between the behavior and the results. Considering the nature of patient decision risk and the right of medical behavior, should be patient-oriented concept in the definition of risk informed content directly transplanted to the medical behavior, so as to effectively play the positive medical behavior has on medical practice and legal practice on the dispute resolution function.

2095-2708(2016)06-0019-03

R197.32

A