双向内膜下血管成形术治疗下肢动脉闭塞性疾病的临床应用

唐郁宽张艳黄晨庄炜钊冯惠岗钟伟锋陈汉威黄益

双向内膜下血管成形术治疗下肢动脉闭塞性疾病的临床应用

唐郁宽1张艳2黄晨1庄炜钊1冯惠岗1钟伟锋1陈汉威1黄益1

目的：探讨双向内膜下血管成形术治疗下肢动脉闭塞性疾病的近期和远期效果。方法：回顾性分析2012年6月—2015年8月在我院行双向内膜下血管成形术（SAFARI）治疗的32例下肢动脉闭塞患者的临床资料。结果：术后治疗成功率为100%，术后Fontaine分级I级5例，II级27例，与术前比较差异有统计学意义（Z=5.293,P＜0.05），术后ABI为（0.86±0.13），与术前（0.41±0.12）比较差异有统计学意义（t=4.923，P＜0.05）。32例患者术后13～29个月，失访2例，1年保持通畅20例，2年保持通畅16例，经Kaplan-Meier曲线分析1年、2年通畅率分别为60.93%、45.28%。结论： 双向内膜下血管成形术治疗下肢动脉闭塞性疾病安全有效。

双向内膜下血管成形术； 动脉闭塞性疾病； 放射学，介入性

下肢动脉闭塞性病变是动脉粥样硬化病变累及周围动脉引起的慢性闭塞导致肢体的严重缺血性病变，严重者可导致患者肢体坏死、甚至截肢致残。内膜下血管成形术通过导丝顺行介入手段开通闭塞动脉从而改善患侧肢体血供是临床普遍采用的治疗方式，然而部分病灶由于闭塞程度严重等因素导致介入导丝无法回入动脉真腔而失败[1]。双向内膜下血管成形术（subintimal arterial flossing with antegraderetrograde intervention,SAFARI）通过逆行穿刺介入实现内膜下血管成形，可有效提高下肢动脉闭塞性病变介入治疗的成功率[2]。本研究对在我院行SAFARI治疗的32例下肢动脉闭塞性病变患者的临床及随访资料进行回顾性分析，探讨SAFARI治疗下肢动脉闭塞性病变的近期和远期疗效及安全性。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2012年6月—2015年8月在我院采用常规顺行开通技术失败而改用SAFARI治疗的32例下肢动脉闭塞患者（32条动脉）的临床及随访资料，均经磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）等影像学检查确诊为下肢动脉闭塞，临床表现为下肢皮温降低、麻木、足趾部皮色苍白、间歇性跛行等典型下肢动脉缺血症状，5例伴有静息痛，2例合并足趾坏疽；排除非动脉硬化导致的下肢慢性缺血等疾病。男25例，女7例，年龄54～83岁，平均（67.93±8.43）岁，病程2～24个月，平均（9.4±1.8）个月；术前踝肱指数（ABI）0.27～0.62，平均（0.41±0.12）；CTA检查：髂动脉闭塞6条，股浅动脉闭塞13条，腘动脉闭塞7条，小腿动脉闭塞6条，动脉闭塞长度4.7～20.3 cm，平均（11.04±3.21）cm；术前Fontaine分级：Ⅱ级8例、Ⅲ级19例、Ⅳ级5例；合并高血压14例，糖尿病16例，冠心病10例，脑梗死后遗症4例。

二、治疗方法

所有患者治疗均在数字减影血管造影（DSA）下完成，局麻下采用Seldinger穿刺法，选择对侧逆行穿刺股总动脉或同侧顺行穿刺股动脉，常规技术通过闭塞段失败后，采用SAFARI技术进行治疗。穿刺点置入6F翻山鞘或长鞘，送入5F多功能导管，跟进超滑导丝钻入闭塞动脉内膜下间隙，沿导丝送入导管，两者交替前进形成连续内膜下腔并通过动脉闭塞段，导丝回入远端动脉真腔（图1A～1C）。如导丝无法进入闭塞段动脉内膜下、无法回入远端动脉真腔或无法在理想破膜部位穿出，则选择闭塞段远端动脉逆向穿刺（图1D～1F），本组患者29例在彩超、路径图及血管造影引导性进行直接穿刺，3例选择切开暴露后穿刺。

双向入路会师技术，借助彩超、路径图及血管造影结果选择适合远端血管，采用21G穿刺针定位穿刺。一般无需置入血管鞘，若远端管腔较小无鞘操作困难时，可置入4F血管鞘，插入导丝进入动脉内膜下间隙送入导管，在闭塞段两端，调整导管和导丝位置，将逆行的导丝送入顺行导管内，在内膜下完成会师回入动脉真腔（图1G～1I），或将顺行插入导丝送入逆行导管内在内膜下完成会师再回入动脉真腔，若会师困难可借助抓捕器完成（图2A～2G）。为避免逆行操作引起血管痉挛、穿刺点出血等，本研究均采用顺行导丝置入支架。本组患者30例采用双向入路会师技术完成操作。

如由于闭塞段动脉重度狭窄无法将导丝送到对侧导管，则可采用双球囊技术，沿逆行和顺行分别置入扩张球囊，调整球囊位置相对，进行扩张使中间内膜撕裂、融合形成管腔再将导丝送入对侧导管完成会师，继续完成内膜血管下成形治疗（图2）。操作完成后，尽早拔出远端导管，预防血栓形成，造影评估支架通畅、穿刺点是否存在造影剂外漏、内膜撕裂等。采用球囊扩张压迫或弹力绑带加压包扎逆行穿刺点止血。本组患者2例采用双球囊技术完成内膜下血管成形操作。

术后给予口服阿司匹林100 mg/d，波立维75 mg/d抗血小板聚集治疗6个月，之后改为口服阿司匹林100 mg/d长期服用。

三、观察指标

治疗成功：术后残余狭窄≤30%，血流通畅，临床症状缓解[3]。观察手术前后ABI及术后并发症。术后随访至少1年，定期复查彩超，评价血管是否通畅（血管残余狭窄保持≤30%），发现血流不畅或阻塞等情况及时进行处置再通。

四、统计学处理

采用SPSS19.0进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，手术前后ABI值比较采用t检验，手术前后Fontaine分级比较采用秩和检验，采用Kaplan-Meier曲线对术后1年、2年通畅率进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、治疗效果

32条动脉均选择逆向穿刺入路，6条髂动脉闭塞，其中4条选择同侧股总动脉，2条选择同侧股深动脉；13条股浅动脉闭塞，其中3例选择股浅动脉下段，10例选择腘动脉；7条腘动脉均选择胫前动脉；6条小腿动脉闭塞，其中4例选择胫后动脉，2例选择足背动脉。逆向穿刺均成功,术后治疗成功率为100%，术后Fontaine分级Ⅰ级5例，Ⅱ级27例，优于术前，差异有统计学意义（Z=5.293，P＜0.05），术后ABI为（0.86±0.13），与术前（0.41±0.12）比较差异有统计学意义（t=4.923，P＜0.05）。下肢皮温逐渐恢复、足趾部皮色恢复正常，可触及脉搏，麻木感缓解或消失，间歇性跛行距离延长，部分患者间歇性跛行消失，2例合并足趾坏疽患者术后伤口逐渐愈合，5例伴有静息痛患者，术后4例静息痛逐渐消失，1例明显缓解。

图1 双向入路会师技术

二、并发症情况

术后发生穿刺点出血3例、动静脉瘘1例、假性动脉瘤1例、远端动脉血栓形成1例、较大血肿2例，无切口或穿刺点不愈及其他严重并发症，围术期无死亡病例。

三、随访结果

32例患者术后随访13～29个月，失访2例，1年保持通畅20例，2年保持通畅16例，经Kaplan-Meier曲线分析1年、2年通畅率分别为60.93%、45.28%，其他病例出现不同程度狭窄，1例12个月后再次出现静息痛，2例18个月后再次出现间歇性跛行，复查发现支架内闭塞，再行介入开通闭塞并联合溶栓治疗后复通。

讨 论

内膜下血管成形术自1989年首次报道后，被广泛用于动脉慢性闭塞性病变的治疗，其主要通过在动脉血管内膜下重建血管开通血流通路，恢复组织血供[4]。然而内膜下血管成形术的应用缺陷也逐渐暴露，主要的困难在于单向顺行导丝无法通过闭塞段血管内膜下层回入动脉真腔以及穿入真腔位置不理想导致重建失败[5]。如动脉斑块钙化严重时导丝难以穿过闭塞段，球囊扩张撕裂内膜的同时可能发生过度损伤或损伤相邻动脉；累及膝部血管时，导丝顺行穿过闭塞血管时可能错过理想破膜部位被迫跨膝放置支架，导致支架损坏；小腿动脉管径较细，由于导丝靶向性较差极易进入阻力较小或其他分支血管，定位操作难度较大[6-8]。同期在闭塞段远端进行逆向穿刺，使双向导丝和导管在内膜下会师即SAFARI，可以弥补单向介入治疗的缺陷，适用于内膜下血管成形术治疗失败的患者。近期有国外研究认为SAFARI可作为累及膝及膝以下动脉闭塞性病变的标准治疗[9-10]。SAFARI技术优势主要为在闭塞段远端逆向穿刺部位离病变部位较近便于定位操作，血栓远端较近端形成晚,主要由血小板、血红蛋白组成，纤维组织和钙化灶较少、质地较软便于导丝逆行通过内膜下层间隙；导丝逆行在血管分支部位可以避免进入侧支,送入病变血管更顺利；顺行和逆行导丝、导管相对运动更利于突破难以通过的闭塞段，必要时采用抓捕器辅助，适用范围更广[11-13]。

图2 双向入路会师技术联合双球囊技术内膜下血管成形操作

研究回顾性分析32例患者临床资料，术后治疗成功率为100%，高于以往研究报道单向内膜下血管成形术的治疗成功率[14]，术后Fontaine分级及ABI得到明显改善，病变血管血流基本恢复。以往研究报道中患者血管条件差、无法耐受长时间手术、双向导丝无法完成内膜下会师、穿刺失败等因素是导致治疗失败的主要原因[14-15]。本研究患者均经过术前评估，均为SAFARI适应证患者，由经验丰富的专科医师操作，穿刺及内膜下会师均顺利完成，因此治疗成功率高。SAFARI技术临床应用时对操作者要求较高，术前必须熟悉患者血管解剖结构并做好穿刺点选择,尤其是逆向穿刺点的选择，应综合考虑位置、血管条件和操作难度等因素，选择较细的导丝，操作时通过造影观察双向导丝位置及时调整增加内膜下会师准确性，也可减少手术时间，减少穿刺点及对远端血管的损伤。本组操作中考虑到保护逆向穿刺点和血管，选择采用顺行球囊扩张前进，与逆行导丝会师后顺行放置支架，减少逆向穿刺点出血和痉挛发生，重建后应尽早拔出远端导管防止血栓形成；逆向穿刺主要采用直接穿刺可以减少穿刺点损伤，而且由于逆向穿刺点与闭塞段距离较近操作难度不大，对于部分血管条件不太理想的患者采用切开暴露穿刺点，但应尽量缩小切口长度，避免术后切口不愈合、感染等并发症。对于导丝穿过困难的病变可以采用双球囊技术通过双向球囊扩张撑开内膜下腔，可以减少手术时间。但可能增加对逆向穿刺点和远端流出道的损伤，应根据具体病变情况谨慎选择，本组有2例由于闭塞段钙化程度高，远端血管情况较好而采用双球囊技术完成内膜下血管成形操作，操作顺利，术后未发生穿刺点出现较大血肿等并发症。本组所有患者术后均未发生严重并发症，SAFARI技术安全性较高。

本组除2例失访外，均获得随访，随访时间13～29个月，1年、2年术后残余狭窄≤30%，通畅率分别为60.93%、45.28%。下肢动脉闭塞性疾病发生与发展与全身动脉粥样硬化病变有关，因此介入治疗后急性闭塞复发率仍较高，因此SAFARI治疗后应积极治疗动脉粥样硬化。本组有3例再发急性闭塞，经再次介入和溶栓治疗后复通。

综上所述，SAFARI技术治疗下肢动脉闭塞性疾病近期和远期疗效较好，安全性高，但对术者技术要求较高，费用较贵，建议在术者技术成熟和内膜下血管成形术失败时选用。

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Clinical application of bidirectional intimal angioplasty in lower extremity arterial occlusive disease

Tang Yukuan1, Zhang Yan2, Huang Chen1, Zhuang Weizhao1, Feng Huigang1, Zhong Weifeng1, Chen Hanwei1, Huang Yi1.1Department of Interventional Radiology' Guangzhou Panyu Central Hospital, Guangzhou 511400, China;2Department of Interventional Radiology' The First Affiliated Hospital of Jinan University, Guangzhou 510632, China

Chen Hanwei, Email: docterwei@sina.com

Objective:To investigate the short-and-long-term effects of bidirectional intimal angioplasty -in clinical application of lower extremity arterial occlusive disease.Methods:A retrospective analysis was performed among 32 patients with lower extremity arterial occlusion who received subintimal arterial flossing with antegrade-retrgrade retrograde intervention (SAFARI) between June 2012 - August 2015 in our hospital.Results:The success rate of the treatment was 100%, with Fontaine grading levels of post-treatment I in 5 cases and II in 27 cases, showing a statistically significant difference compared with the preoperative data (Z=5.293, P ＜0.05), after ABI is (0.86±0.13), and preoperative (0.41±0.12) (t=4.923, P ＜0.05). A follow-up study showed that among the 32 patients after 13 to 29 months, one-year patency remained in 20 patients, two years in 16 cases. Based on the Kaplan-Meier curve analysis, the 1-year, and 2-year patency rate among these patients was 60.93% and 45.28%, respectively.Conclusions:The two-way subendometrial angioplasty treatment of lower extremity arterial occlusive disease is safe and effective.

Subintimal arterial flossing with antegrade-retrograde intervention; Arterial occlusive disease; Radiology, interventional

2016-03-16）

（本文编辑：黄强）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.02.005

511400 广州市番禺区中心医院介入科1；510632 暨南大学附属第一医院介入血管外科2

陈汉威，Email：docterwei@sina.com

唐郁宽，张艳，黄晨，等.双向内膜下血管成形术治疗下肢动脉闭塞性疾病的临床应用[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2016,4（2）：77-81.