钼靶三维立体钩丝定位应用于乳腺钙化病灶切除术前的回顾性分析

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钼靶三维立体钩丝定位应用于乳腺钙化病灶切除术前的回顾性分析

宋军伟1,2王培源1杨依锋3李晓景4籍姗姗2

目的：讨论钼靶三维立体钩丝定位对乳腺钙化病灶切除术前的指导意义，以期为隐匿性乳腺癌的早期诊断及病灶精准切除提供帮助。方法： 收集2015年1月—2016年6月期间我院收治的临床触诊阴性、X线钼靶发现不同形态钙化灶的患者32例，行钼靶三维钩丝定位后手术切除病灶，标本再次行X线摄片，确定病灶切除完整性，送病理科，根据快速病理结果选择手术方式。结果：32例患者中，钩丝头均距离病灶＜2 cm，定位准确。恶性11例，其中导管原位癌6例，浸润性导管癌3例，浸润性小叶癌2例；良性病变21例：乳腺增生伴钙化16例，纤维腺瘤伴钙化3例，不典型增生2例。根据病理结果选用不同手术方式。结论：钼靶三维钩丝定位可有效提高早期乳腺癌的诊断率，指导外科精准切除病灶，减少了正常乳腺组织的误切，提高了患者生活质量。

三维钩丝定位；钼靶;钙化；乳腺癌；精准手术切除

我国乳腺癌的发病率逐年上升，现已接近发达 国家水平，在女性恶性肿瘤死亡率中居首位[1]。数字化X线钼靶的应用，大大提高了早期乳腺癌的检出率。对于临床不能触及、彩超探查不到的微小病灶及钙化灶，三维钩丝穿刺定位可以为临床手术提供充足的技术保障，精准切除病患部位，避免正常腺体的过度损伤，减少病理切片数量，提高病理诊断准确率，明确病变性质，确定恶性病变分型，为进一步选择手术方式提供依据。钼靶X线下钩丝定位后切除病灶已被临床认为是乳腺细微钙化灶诊断的金标准[2]。目前对于三维钩丝定位中的精细操作及并发症的报道寥寥无几。本文针对钩丝定位操作中的注意事项、并发症处理及乳腺特殊部位的钙化穿刺定位方式进行回顾性分析，以期减少在钩丝定位操作中的并发症，降低定位错误率，避免患者因反复定位所致的乳腺损伤和辐射增加。

资料与方法

一、临床资料

收集2015年1月—2016年6月期间在本院行三维钩丝定位的女性患者32例，其中体格检查未触及肿物27例，触诊不良5例，超声检查阴性21例；X线钼靶钙化病灶由资深诊断医师进行BI-RADS分类：其中3 类5例，4A类20例，4B类4例，4C类3例。

二、检查设备及方法

检查设备采用美国HoLogic全数字化X线钼靶摄影系统及配套的三维立体定位穿刺活检系统，钩丝采用BARD公司生产的LW0107双钩定位针。定位前所有患者常规拍摄乳腺钼靶X片头尾位（CC位）及斜位（ML位），对于可疑钙化病灶的形态、密度、范围、部位及进针深度有先行性了解，初步制定定位方案及手术方式。

患者常规取坐位，或者在自我感觉较舒适的体位下，将病灶置于加压板窗口下压迫固定，行轴位及正负15°斜位投照。资深诊断医师及临床医师共同根据钙化部位确认穿刺中心，经软件处理后，机器归零调整并计算出乳腺钙化病灶的X、Y、Z轴值，确定进针深度及部位。操作医师确认Z轴计算无误后。局麻消毒后垂直进针刺入病灶，行正负15°斜位片确认定位针准确到位后（图1），释放钩丝，拔出针套再次摄片确认钩丝头部与病变关系，准确无误后固定钩丝（图2）。2 h内送手术室切除病变组织，手术要求切除标本周围含1～2 cm正常组织。切除组织摄片确认病变切除完整后（图3），送病理科，根据快速病理结果制定手术方式（图4）。

图1 行双斜位15°片确认定位针准确到位；图2 释放钩丝，拔出套管后再次摄斜位片确认钩丝头部与病变位置；图3 手术切除后标本摄片确认病变切除完整；图4 因病灶纤维组织增生使定位针弯曲，微调后钩丝头部距离病变位置良好。

结 果

本组病例穿刺针均距离病灶＜2 cm，手术切除病灶完整，平均切除病灶体积约7 cm3。操作过程中3例患者出现面色苍白、出虚汗等血管迷走神经反应；2例因病灶纤维增生过硬而使定位针弯曲，经微调后，针头距离病灶＜1 cm，未影响手术切除效果。未出现钩丝移位、脱落，无感染、大量出血、皮下血肿等并发症。1例患者因病灶位置过深，2例患者病灶过于偏向内下象限，计算软件定位点反复运算错误，改用斜位投照计算穿刺点，进行操作，钩丝位置良好，手术效果满意。术后病理确诊良性病变21例：乳腺增生伴钙化16例，纤维腺瘤伴钙化3例，不典型增生2例，均行乳腺区段切除术；恶性11例，发现恶变率34.37%：其中导管原位癌6例，浸润性导管癌3例，浸润性小叶癌2例；行乳腺癌保乳术+前哨淋巴结活检术7例，乳腺单纯切除术+前哨淋巴结活检术4例，无患者行乳腺癌根治+腋窝淋巴结清扫术。病灶钙化形态、密度、分布、大小及病理对照见表1。

表1 X线钼靶钙化特征与病理对照分析（例）

讨 论

据近年来国内外文献报道：X线钼靶穿刺定位对于触诊隐性的微小钙化灶，诊断乳腺癌的特异度为95%～97%，灵敏度可达91%～97%，无假阳性病例[3-5]。现针对穿刺中需要注意的事项及钙化灶形态特征与病理结合进行整理分析。

一、穿刺中注意事项

1.避免患者并发症：部分体弱多病、对疼痛敏感、心理素质欠佳的患者可能会出现血管迷走神经反应，具体表现为四肢乏力、出虚汗、面色苍白，严重者可出现昏迷[6]。为避免这种情况出现，术前应向患者充分交代穿针定位操作过程及注意事项，操作中患者一般采取坐位，尽量选用个人感觉舒适体位，在操作过程中多与患者交流，消除其焦虑及紧张情绪，一旦出现血管迷走神经反应，应立即停止操作，患者吸氧、平卧休息，一般10 min左右即可恢复；本组病例中3位患者出现轻度血管迷走神经反应，经休息处理后，继续进行穿刺操作，过程顺利。

另外为避免钩丝出现移位，可选用双钩型定位针，进入病灶后形成倒钩，不易发生移位；本组病例均采用BARD公司生产的Y形双钩定位针。加压板窗口内压迫病灶前，应根据CC位及ML位选择病灶据皮肤最近压迫体位，减少钩丝穿过正常乳腺组织的距离，缩短外科手术通道，避免乳腺正常组织的过度损伤；仔细观察病灶结构及周围组织，穿刺通道避开大血管走形区，减少出血，避免血肿出现。本组病例未发生大量出血、血肿及气胸等并发症。

2.定位方法及注意事项：

精确计算穿刺定位点是整个穿刺过程的关键性步骤[7]，应该由经验丰富的临床医师与影像医师共同完成，在双15°斜位片上选择同一钙化点；选择时仔细观察，尽量避免密集区钙化，可选择形态有特征性的较大钙化，降低软件计算错误率，同时减少重复曝光次数，降低患者辐射剂量。计算软件运算出X、Y、Z值后，可根据乳腺压迫厚度＞Z值+3 mm，判断结果是否正确；若选择非同一钙化点，运算结果错误，则应重新摆位，改换投照条件后，再次选择钙化点，计算穿刺位置。需要注意的是，部分患者钙化病灶过于偏内下象限或位置过深时，可根据病灶位置采用斜位进行定位点确认及穿刺操作，避免计算软件反复出现错误。本组病例中3例采用斜位穿刺，穿刺位置及手术效果满意。

进针时应双手垂直进针，避免针尖偏离，进针深度可根据压迫厚度增加5～10 mm，这样可以中和乳腺解除压迫后反弹定位针外移的距离。拔出外套针的同时，适度用力向里推钩丝，这样可以避免钩丝因与外套针之间的摩擦力而外移；拔出外套针后，投照斜位片确认钩丝位置，以针尖距离病变2 cm以内为宜，可适当做外移调整。测量钩丝头距离病灶及皮肤距离，在X线钼靶片上进行标记，引导外科手术。本组2例患者在操作中因钙化病灶周围纤维增生过硬，定位针发生弯曲偏移，钩丝位置经适度调整后，手术切除效果满意。

二、钼靶X线钙化形态与病理分析

美国近年来诊断的乳腺癌12%～15%是乳腺导管原位癌，90%是根据X线钼靶上的钙化病灶发现的[8]，NCCN指南中也将钼靶X线摄影作为筛查乳腺癌的常规检查[9]，乳腺内钙化病灶多由肿瘤细胞分泌或因乳腺病灶局部营养不良，细胞溶解坏死导致导管内钙盐沉积，主要成分是CaPO4[10-11]；钙化是早期乳腺癌常见甚至是唯一征象[12]，钙化形态分布的分析对于早期乳腺癌有重要意义，故筛选微小钙化灶对诊断早期乳腺癌非常重要。现根据国内外相关文献[13-14]，结合本组病例钙化形态、密度、分布、大小及病理结果分析如下：

良性病变钙化多见于边缘清晰的高密度粗大钙化，可呈中空圆形、新月形、条带形，多散在分布，颗粒大，数目少。本组良性病例中以中空圆形、片状钙化为主，6例钙化聚集成簇，簇状钙化以粗大钙化为主，混合点状钙化，边缘清晰，只有1例乳房湿疹样癌患者出现区域性簇状钙化，钙化细小，边缘模糊，形态多样，当时诊断为BI-RADS 4B类，切除后病理结果为不典型增生，但当时考虑到乳房湿疹样癌95%伴有导管内癌[15]，故手术切除范围做了适当扩大。恶性病变钙化多成等低密度钙化，边缘模糊，形态细小，一般＜0.5 mm，多局域性及段状分布，聚集成簇，大小不一，呈多形性沙粒样改变，其中铸形钙化为恶性病变显著特征钙化，多表现为线状，羊角状分叉，沿导管方向排列。本组乳腺癌病例中有5例出现铸形钙化，3例出现多形性簇状钙化，钙化颗粒细小，形态多形，边缘模糊，与文献报道基本相符合。

据欧美文献报道：乳腺原位癌的10年生存率高达98.1%，而早期浸润癌的5年生存率达97%～100%[16]，因此，乳腺癌的早期诊断治疗具有重要意义。三维X线钼靶钩丝定位操作简单便捷，安全性高，并发症少，可极大提高早期乳腺癌诊断率，最大程度保证手术部位的精准切除，便于术后病理切片及诊断，提高乳腺癌患者的生存质量与临床治愈率，值得广泛推广应用。

1 李玉玲，倪毅. 钼靶X线引导钩丝定位联合B超下穿刺活检对乳腺细微钙化诊断价值[J]. 交通医学，2015,29（5）：539-541.

2 申霞，蒋国元.全数字化乳腺钼靶X线摄影引导下二维钩丝定位术的临床应用[J]. 中国中西医结合影像杂志，2015,13（2）：76-79.

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4 杨光，张静，张松. 乳腺微小钙化灶切除术前X线三维钩丝定位的应用体会[J]. 实用放射学杂志，2013,29（5）：752-755. doi:10.3969/ j.issn.1002-1671.2013.05.017.

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Retrospective analysis of the application of three dimensional hook wire localization in the resection of breast calcification

Song Junwei, Wang Peiyuan,Yang Yifeng, Li Xiaojing, Ji shanshan. Institute of Clinical College,1,213421Binzhou Medical College,Binzhou 256600,China;2Department of Radiology,3Department of Breast,4Department of Gastroenterology, Zibo mining group co., LTD, Zibo 255051,China

WangYuanpei, Email:50199107@qq.com

Objective:The significance of the three-dimensional hook wire of molybdenum target in guiding the excision of calcification lesion of the breastis studied. And its clinical role in terms of improving early diagnosis of hard-to-detect breast tumor and locating the accurate resection of the lesion is highly anticipated. Methods: 32 cases with negative clinical examination and different forms of calcification founded by X-ray molybdenum target between January 2015—June 2016 in our hospital were collected. These patients immediately received the resection of the lesion after the three-dimensional wire hook line of molybdenum target positioning, followed by the X-ray take to determine the lesion has completely been removed. The specimens were sent for pathological examination to decide the following operation method.Results:In all of the 32 cases, malignant lesions were detected in 11 cases including:ductal carcinoma in situ 6 cases, infiltrating ductal carcinoma 3 cases, invasive lobular carcinoma 2 cases; benign lesions in 21 cases: hyperplasia of mammary glands with calcification 16 cases, fibroadenoma with calcification 3 cases, dysplasia 2 cases. It is found that the distance between the hook wire and lesions ＜2 cm, brings out the best positioning.Conclusions:Molybdenum target three dimension hook wire of localization can significantly improve the diagnosis of early breast cancer, provide guidance for surgical resection of lesions, reduce unnecessary cut of normal breast tissues and improve the life quality of patients.

Three dimensional hook wire localization; Molybdenum target; Calcification; Breast cancer;Surgical resection

2016-01-20)

（本文编辑：王剑锋）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.02.003

256600滨州医学院临床学院1；255051淄博矿业集团有限责任公司中心医院放射科2；255051淄博矿业集团有限责任公司中心医院乳腺科3；255051淄博矿业集团有限责任公司中心医院消化内科4

王培源，Email:50199107@qq.com

宋军伟,王培源,杨依锋,等.钼靶三维立体钩丝定位应用于乳腺钙化病灶切除术前的回顾性分析[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2016,4（2）：67-70.