子宫动脉栓塞术在前置胎盘孕妇引产前应用的疗效观察

冯智博 易小宇 刘智勇 覃汉德 余雷

子宫动脉栓塞术在前置胎盘孕妇引产前应用的疗效观察

冯智博 易小宇 刘智勇 覃汉德 余雷

目的：评估子宫动脉栓塞术（UAE）在前置胎盘孕妇引产前应用的疗效。方法： 选取2011年在我院实施引产且合并前置胎盘的患者40例，根据患者及其家属意愿分为两组，实验组20例引产前行双侧UAE治疗，然后行利凡诺羊膜腔注射+米非司酮药物引产；对照组20例单纯行利凡诺羊膜腔注射+米非司酮药物引产。比较两组引产过程中出血量、产后出血量、全子宫切除的发生率，两组患者随访1～2年，比较两组患者再次妊娠的成功率，评估UAE在前置胎盘孕妇引产前应用的疗效。结果： 实验组引产过程中出血量明显低于对照组（ml:109.65±29.98 vs. 134.33±17.72，t=2.308，P＜0.05），实验组引产后出血量明显低于对照组（ml:112.41±20.70 vs. 138.00±32.50，t=2.057，P＜0.05），实验组引产后刮宫出血量明显低于对照组（ml:69.17±26.16 vs. 93.50±12.03，t=5.582，P＜0.05），实验组子宫切除的发生率与对照组相比差异无统计学意义（15% vs. 25%，χ2=0.156，P＞0.05），再次妊娠的成功率，两组比较差异无统计学意义（29.4% vs. 40.0%，χ2=0.396，P＞0.05）。结论：合并前置胎盘的孕妇引产前行UAE能减少引产过程中及引产后的出血量，减少引产后刮宫过程中的出血量，而且对患者的生育能力影响较小。

双侧子宫动脉栓塞术； 前置胎盘； 引产； 出血

随着人们对新生儿体质量要求的提高及各种产前检查手段及诊断技术的广泛应用，引产发生率呈逐年上升趋势，据报道，在美国有将近22%的孕产妇要面临引产所带来的风险，2006年，1 000例新生儿中就有225例是通过引产分娩的，引产率相比1990翻了一倍多[1]。

前置胎盘的发病率大约为0.18%～1.18%[2]，为中晚期妊娠引产的高危因素，常常会导致引产过程中大出血，造成不可避免的全子宫切除。有必要寻求一种简单、安全、高效的方法以降低前置胎盘孕妇引产的风险，同时最大限度地保留患者的生育能力。近年来随着介入放射学的发展，人们逐渐意识到子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）在产科疾病诊治中起到举足轻重的作用，其应用是否可降低前置胎盘孕妇所面临的引产风险，是目前研究的热点，仍有待进一步研究。

资料与方法

一、临床资料

选择2011年1月1日—2011年12月31日在我院实施引产且合并前置胎盘的患者40例，均是妊娠28周后，有明确引产指证，B超诊断为前置胎盘，具有引产高出血风险，根据患者及其家属意愿分为两组，实验组20例引产前行双侧UAE治疗，然后行利凡诺羊膜腔注射+米非司酮药物引产；对照组20例单纯行利凡诺羊膜腔注射+米非司酮药物引产。两组均排除资料不全及失访、合并妊娠期高血压、妊娠期糖尿病及凝血功能障碍的患者。

二、方法

1.治疗方法

（1）UAE方法：选择右侧股动脉穿刺点，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入5F动脉鞘，使用RUC导管（COOK公司）分别超选择至两侧子宫动脉，给予甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）100 mg灌注双侧子宫动脉，每侧灌注50 mg，药物灌注完毕后给予明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉及其分支，造影证实子宫动脉末梢分支栓塞完全后，最后给予明胶海绵条栓塞子宫动脉主干，于子宫动脉主干造影证实子宫动脉完全阻塞后，拔鞘、压迫、止血。

（2）药物引产方式：实验组于双侧UAE后12 h，在超声引导下行利凡诺100 mg羊膜腔注射+米非司酮75 mg/d口服2 d引产。对照组直接给予超声引导下行利凡诺100 mg羊膜腔注射+米非司酮75 mg/d口服2 d引产。

2.引产过程及产后测量失血量方法

（1）称重法：失血量（ml）=[胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）]／1.05（血液比重g/ml）；（2）容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。记录患者是否保全子宫，对保全子宫的患者进行跟踪随访1～2年，了解是否再次妊娠及再次妊娠的时间。

三、统计学方法

所有数据采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。对正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，满足正态性等条件的采用两独立样本t检验比较；定性资料、两样本率、构成比的比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组疗效比较

实验组引产过程大出血2例，发生率10%，出血量分别为4 000 ml、4 700 ml，均为完全性前置胎盘患者，胎盘部分植入，其余18例平均引产时出血量（109.65±29.98）ml。对照组引产时大出血5例，发生率25%，出血量分别为4 900 ml、4 600 ml、4 800 ml、5 000 ml、1 000 ml，其余15例平均出血量（134.33±17.72）ml，高于实验组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

实验组引产后大出血1例，出血量1 800 ml，除外因引产过程大出血切除子宫2例，其余17例引产后出血量为（112.41±20.70）ml。对照组引产后大出血1例，出血量2 500 ml，该例患者引产时出血量为1 000 ml，因引产后大出血切除子宫，加上引产过程大出血切除子宫4例，其余15例平均引产后出血量为（138.00±32.50）ml，高于实验组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组引产后刮宫6例，对照组10例，对照组的刮宫出血量高于实验组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

二、两组预后的差异

实验组全子宫切除3例，子宫切除率15%，其中引产过程大出血切除子宫2例，产后大出血切除子宫1例。对照组全子宫切除5例，子宫切除率25%，其中引产过程大出血切除子宫4例，产后大出血切除子宫1例。两组子宫切除率差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

三、再次妊娠指标的差异

截止2012年12月，对实验组及对照组患者进行随访跟踪，实验组成功再孕5例，再次妊娠成功率29.4%，平均于引产后（7.17±2.40）个月再次妊娠。对照组成功再孕6例，再次妊娠成功率40%，平均于引产后（9.50±1.87）个月再次妊娠。两组再次妊娠成功率和再次妊娠时间的差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 实验组和对照组各项观察指标比较

讨 论

1979年由Brown等[3]首次应用UAE治疗产后大出血获得成功，随后UAE以其方法简单、易行、疗效确切的特点广泛应用于产后出血的治疗，疗效肯定。引产前应用UAE，目的在于减少引产过程中及产后的出血量，降低全子宫切除的发生率，保留患者的生育能力。

子宫动脉栓塞后可造成子宫平滑肌的收缩，起到类似缩宫素的作用，为随后的引产起到积极的促进作用。同时子宫平滑肌收缩，封闭了贯穿于子宫肌层内的螺旋动脉，减少了引产过程中及引产后出血的风险。从本研究结果可以看出，UAE的确起到了减少出血量的作用。有相关文献报道，子宫动脉栓塞后，机体内紊乱的凝血功能可得到快速改善，可能与继发性的促凝血因子释放入血有关[4]。

自UAE用于产科出血性疾病治疗以来，有相应文献报道其手术成功率高达85%～95%[5]，要优于传统的产科出血治疗方法。本研究结果示20例UAE患者引产分娩过程发生大出血2例，产后大出血1例，余17例均视为UAE成功者，手术成功率85%。但UAE是否能降低前置胎盘孕妇引产过程及产后大出血的风险，有待进一步大样本量的研究。

本试验示UAE并未能减少全子宫切除的发生率，实验组3例患者均为完全性前置胎盘，并有胎盘植入的患者。对照组5例，其中2例为完全性前置胎盘，另外3例均为边缘性前置胎盘同时合并瘢痕妊娠。造成UAE失败患者全子宫切除的原因考虑为胎盘植入患者胎盘绒毛穿入子宫壁肌层内，一方面影响了UAE栓塞效果及MTX破坏作用，另一方面造成产后胎盘剥离不全，宫缩乏力，大大增加了全子宫切除的风险。前置胎盘并且有胎盘植入的患者需要引产时，建议UAE术后选择剖宫取胎，尽可能避免阴道分娩。即使UAE术后阴道分娩时出现了大出血，再次选择UAE治疗也可取得良好的治疗效果[6]，仍有希望通过第二次UAE治疗保留子宫。因此，对渴望保留子宫、保留生育功能的孕妇来说，UAE仍是推荐使用的[7]。

UAE术后是否会对患者日后的生育造成影响是临床医师最关心的问题，目前仍没有充分的证据表明UAE对患者的生育能力产生影响。从本次试验来看，UAE并未对患者术后的生育造成影响。UAE术后对患者生育的影响主要是子宫经历了一个长时间缺血缺氧的过程。2012年Tan等[8]进行的一项实验表明，UAE术后子宫内膜整合素αγβ3的水平出现暂时性、可逆性的下降，表明子宫内膜的敏感性下降，这有可能对患者术后生育能力产生影响。尽管如此，UAE目前仍被认为是安全有效的，术后患者可恢复正常的月经周期，有希望再次妊娠及分娩。

在预防引产大出血发生降低子宫切除率方面，UAE与其他干预相比具有不可比拟的优势，其操作简便、创伤小、效果明显，可被广大孕产妇所接受，具有广阔的发展及应用前景。

1 Ja M, Be H, Pd S, et al. Births: final data for 2006[J]. Natl Vital Stat Rep,2009, 57: 1-102.

2 王玉环, 王剑平, 谢爱兰, 等. 子宫动脉栓塞术在胎盘前置孕妇中期引产中的价值[J]. 医学研究杂志, 2012, 41（3）:34-36. doi:10.3969/ j.issn.1673-548X.2012.03.012.

3 Brown BJ, Heaston DK, Poulson AM, et al. Uncontrollable postpartum bleeding: a new approach to hemostasis through angiographic arterial embolization[J]. Obstet Gynecol,1979, 54（3）: 361-365.

4 Deux JF, Bazot M, Le Blanche AF,et al. Is selective embolisation of uterine arteries a safe alternative to hysterectomy in patients with postpartum haemorrhage[J]. AJR Am J Roentgenol,2001, 177(1): 145-149.

5 Pelage JP, Le Dref O, Mateo J,et al. Life-threatening primary postpartum hemorrhage: treatment with emergency selective arterial embolization[J].Radiology,1998,208（2）:359-362.

6 田锦林, 杜亚辉, 王伟, 等. 经子宫动脉化疗栓塞治疗胎盘植入九例[J].介入放射学杂志,2011, 20（8）: 618-620. doi:10.3969/j.issn.1008-794X.2011.08.009.

7 穆永旭，瞿红英，刘海艳，等.无痛性子宫动脉栓塞术介入治疗子宫肌瘤48例临床观察[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2016, 4（1）：24-26. doi: 10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.01.007.

8 Tan G, Guo W, Zhang B, et al. Temporary reduction and slow recovery of integrin ανβ3 in endometrium after uterine arterial embolization[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2012, 160（1）: 66-70. doi: 10.1016/ j.ejogrb.2011.09.034.

The efficacy of uterine artery embolization before the odinopoeia of gravidas with placenta previa

Feng Zhibo, Yi Xiaoyu, Liu Zhiyong, Qin Hande, Yu Lei. Department of General Interventional Radiology, The People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning 530021, China

Yu Lei, Email: 717208641@qq.com

Objective:To evaluate the curative effect of Uterine artery embolization (UAE) in gravidas with placenta previa before the odinopoeia. Methods:40 patients with placenta previa admitted to our hospital for odinopoeia in 2011 were selected in this study. On their consent, they were divided into two groups. with one group (experimental group) who would receive UAE before the odinopoeia, and the other group (contrast group) who would only take Rivanol and Mifepristone during odinopoeia. A comparison was made between the two groups in terms of blood loss during the odinopoeia and postpartum, and the occurrence of total hysterectomy. All the patients in our study were followed-up for 1～2 years for further evaluation of the effect of UAE in pregnant women with placenta previa before the odinopoeia and their getting pregnancy rate in both groups.Results:The blood loss in the process of odinopoeia in experimental group was significantly lower than that in contrast group (ml: 109.65±29.98 vs. 134.33±17.72, t=2.308, P＜0.05), and the same result was observed in Postpartum blood loss(ml:112.41±20.70 vs. 138.00±32.50, t=2.057, P＜0.05)、curettage bleeding (ml:69.17±26.16 vs. 93.50±12.03, t=5.582, P＜0.05). However, there is not much difference between the two groups for the occurrence of total hysterectomy rate (15% vs. 25%, χ2=0.156, P＞0.05) and getting pregnancy again rate (29.4% vs. 40.0%, χ2=0.396, P＞0.05).Conclusions:The UAE can reduce the blood loss in the process of odinopoeia、postpartum for gravidas with placenta previa, and it has little effect on such patients’ fertility.

Uterine artery embolization; Placenta previa; Odinopoeia; Blood loss

2016-04-03)

（本文编辑：王剑锋）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.02.006

530021 广西壮族自治区人民医院普通介入诊疗科

余雷，Email: 717208641@qq.com

冯智博，易小宇，刘智勇，等.子宫动脉栓塞术在前置胎盘孕妇引产前应用的疗效观察[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2016,4（2）：82-85.