显微镜下椎间盘切除术与显微内镜下椎间盘切除术治疗老年单节段腰椎间盘突出的疗效对比

张愈峰　侍　德

(南通大学附属医院分院骨科，江苏　南通　226000)



显微镜下椎间盘切除术与显微内镜下椎间盘切除术治疗老年单节段腰椎间盘突出的疗效对比

张愈峰侍德1

(南通大学附属医院分院骨科，江苏南通226000)

〔摘要〕目的对比显微镜下椎间盘切除术(MSLD)和显微内镜下椎间盘切除术(MED)治疗老年单节段腰椎间盘突出的临床疗效。方法老年单节段腰椎间盘突出患者共100例，根据手术方式，分为MSLD组和MED组。对比两组一般手术情况、手术前后的临床评分和椎间隙高度、术后6个月的临床疗效。结果MSLD组切口长度显著长于MED组，术中出血量、手术时间、术后卧床时间和术后住院时间显著低于对照组(P<0.05)。两组术后3、6个月视觉模拟评分(VAS)和Oswestry功能障碍指数(ODI)评分逐渐降低，日本骨科协会评估治疗(JOA)评分和椎间隙高度逐渐升高(P<0.05)。MSLD和MED组术后Macnab疗效评估优良率分别为98.00%和92.00%，无显著差异(P>0.05)。MSLD和MED组术后并发症发生率无显著差异(P>0.05)。结论相比于MED，MSLD治疗老年单节段腰椎间盘突出的创伤更小，术后功能恢复更佳。

〔关键词〕显微镜下椎间盘切除术；显微内镜下椎间盘切除术；单节段腰椎间盘突出

1南通大学附属医院骨科

第一作者：张愈峰(1971-)，男，副主任医师，主要从事骨科研究。

椎间盘突出极大干扰患者尤其是老年患者的正常生活，因此寻找合适、正确及经济的椎间盘突出治疗方式已成为当前骨科研究领域的热点〔1〕。目前常规治疗椎间盘突的方式为显微镜下椎间盘切除术(MSLD)或显微内镜下椎间盘切除术(MED)，它们均可有效消除患者腰部疼痛，恢复其正常活动及劳动能力〔2〕，疗效显著，但医学界关于孰为最佳治疗方式的争论较多，且认为它们均有优劣及相应的适用范围〔3〕。本文回顾性分析老年单节段腰椎间盘突出患者的临床资料，以探讨MSLD和MED治疗椎间盘突出的疗效差异。

1资料与方法

1.1一般资料我科2012年1月至2015年1月老年单节段腰椎间盘突出患者共100例。纳入标准：①具有腰背痛及下肢神经根性疼痛，同时CT或磁共振成像(MRI)检查提示相应单节段腰椎间盘突出；②经保守治疗>3个月，疗效不佳。排除标准〔4〕：①CT或MRI提示具有椎体后缘离断、椎间盘严重钙化、腰椎骨折、腰椎不稳、腰椎肿瘤、腰椎结核或中重度中央型椎管狭窄；②合并腰椎间盘手术史；③合并类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎等自身免疫性疾病；④局部皮肤条件不适合手术。根据手术方式，分为MSLD组和MED组。其中MSLD组50例，男28例，女22例；年龄62~75岁，平均(68.97±1.45)岁；病程5~28个月，平均(17.29±2.43)个月；椎间盘突出类型：游离型3例，中央型8例，外侧型6例，旁中央型33例；手术节段：L4/5 29例，L5/S1 21例。MED组50例，男30例，女20例；年龄61~74岁，平均(69.17±1.32)岁；病程6~25个月，平均(18.44±2.71)个月；椎间盘突出类型：游离型4例，中央型6例，外侧型9例，旁中央型31例；手术节段：L4/5 26例，L5/S1 24例。两组年龄、性别、病程、椎间盘突出类型及手术节段无显著差异(P>0.05)。

1.2治疗方法MSLD组行全麻，取俯卧位，使用C型臂X线机观察，于手术节段后选择脊柱后路正中取2~3 cm纵切口，采取经椎板间入路，选择套有无菌套Leica M720 OH5脊柱手术显微镜，放置椎板拉钩，将上、下及外侧椎旁肌拉开，充分显露病变椎板间隙，在显微镜下轻轻、逐一清除视野内软组织，后电凝止血。将黄韧带及上位椎板下缘充分暴露后，使用椎板咬骨钳咬除上位椎板下缘和关节突内侧的少许骨质，同时剥离及咬除黄韧带，将神经根及硬脊膜充分暴露。牵拉神经根使突出椎间盘暴露，切开纤维环，用髓核钳将突出椎间盘骨组织取出，并轻轻探查椎骨的神经根管通道，对神经根紧张者进行减压，减压满意后，彻底冲洗术野切口并止血，缝合切口放置引流管。MED组全麻取俯卧位，透视观察定位手术节段，单侧病变于患侧棘突旁取切口，选择椎板间入路，在手术节段位置上建工作通道；双侧病变于脊柱正中取皮肤直切口，皮肤潜行游离后经两侧腰背筋膜切口分别建内镜插入通道，在椎间盘内镜成像系统观察下牵拉硬脊膜及神经根，将突出椎间盘充分显露后用专用纤维环切开器切开纤维环，并摘除髓核，对侧隐窝及神经根管进行减压，最后检查针对脊髓、神经根减压效果，缝合切口，放置引流管。

1.3观察指标记录切口长度、术中出血量、手术时间、术中透视次数、术后卧床时间、住院时间、改为开放手术率和术后止痛药应用率。

1.4临床评分和椎间隙高度术前，术后3、6个月评价临床症状和功能。视觉模拟评分法(VAS)对患者疼痛程度进行评价〔5〕。日本骨科协会评估治疗(JOA评分)，腰椎JOA评分包括主观症状、临床体征、日常活动受限度和膀胱功能四个部分，满分共29分。分数越低，腰椎功能障碍越严重〔6〕。Oswestry 功能障碍指数(ODI)包括疼痛、单项能力和个人综合能力的评价，共10项，每项0~5分，满分50分，分数越高，障碍越明显。术前、术后3、6个月分别行腰椎正侧位片，测量手术节段椎间隙高度，为椎间隙前后缘高度平均值。

1.5统计学方法采用SPSS16.0软件进行t、χ2检验。

2结果

2.1两组一般手术情况比较MSLD组切口长度显著长于MED组，术中出血量、手术时间、术后卧床时间显著低于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2两组手术前后各项临床评分和椎间隙高度比较两组术后3、6个月的VAS评分和ODI评分逐渐降低，JOA评分和椎间隙高度逐渐升高(P<0.05)，见表2。

2.3两组术后Macnab疗效评估比较MSLD组和MED组术后Macnab疗效评估优良率无显著差异(χ2=1.578 9，P=0.208 9)，见表3。

表2　两组手术前后各项临床评分和椎间隙高度比较±s,n=50)

与组内术前相比：1)P<0.05；和MED组治疗后同期相比：2)P<0.05

2.4两组术后并发症比较MSLD组和MED组术后并发症发生率无显著差异(χ2=0.044 4，P=0.833 0)。见表4。

表3　两组术后Macnab疗效评估比较〔n(%),n=50〕

表4　两组术后并发症比较〔n(%),n=50〕

3讨论

椎间盘突出发病率约占整个腰椎疾病的33.4%。主要病因是椎间盘畸变脱水〔7〕，腰椎弹性降低，使得脊柱在腰部的压力升高，造成纤维环损坏断裂，使得腰椎间盘髓核外凸压迫神经根及硬膜囊，形成脊椎功能严重障碍，可致患者腰部剧痛、间歇性跛行和腰椎神经根性疼等情况，使患者苦不堪言〔6〕，且该病治疗难度较大。

约30%椎间盘突出患者需要手术治疗，以解除突出腰椎间盘对神经根和马尾神经牵拉及压迫，缓解或消除腰椎管神经根受压应激状态〔8〕，实现高稳定性的椎体，使得患者重获活动、劳动及生活能力。微创腰椎间盘切除手术包括 MSLD及MED等〔9〕，均能够和显微内镜有效结合，极大改善术野，使得患者在机体受到微创的条件下，实现显著降低脊髓或神经根内压的治疗目的。

研究显示，MED具有如下缺点〔10〕：①获取周围视野及观察面的立体感有限，使得手术者不易获取较准确的术野范围及深度；②内镜工作套管活动空间较小，造成探入操作难度较高；③手术限制条件较多，需准备较繁琐器械，对手术人员要求提高；④治疗骨性椎管狭窄的效果较差，对椎管的减压效果不够理想。相比之下，MSLD既具有常规显微镜手术的优点如手术操作准确精细、微创性及手术出血量低、止血方便等〔11〕，且可有效克服MED的劣势。MSLD 使用和MED相近的手术入路方式即经椎板入路，对手术工作通道的形状和位置的设置更加方便〔12〕。本研究显示MSLD既可有效维持脊柱后柱的完整结构，使用小切口便可将脊髓和神经根受压组织充分暴露，使得手术医生获得清晰的术野；同时其还可获得的大工作通道，使得手术医生通过工作通道同时置入两个或多个手术器械进行手术操作，方便患者止血、解剖及暴露，有效提高手术医生操作的精准性，显著提高神经根管减压效果及突出椎间盘有效切除率，加快康复。本文结果显示MSLD和MED手术均可有效降低患者腰椎疼痛感，因为它们均可有效缓解及消除突出椎间盘对脊髓及神经根压力，可有效减轻患者腰部神经因椎管狭窄受压所致的疼痛感，且两种手术具有微创性，对患者机体损伤较轻，疼痛感较低。

综上，MSLD和MED均可有效缓解单段椎间盘突出病状，且并发症较少，但MSLD治疗的创伤更小，手术限制条件较少，无需准备较繁琐器械，术后功能恢复更佳。

4参考文献

1廖晓龙.PELD及MED治疗腰椎间盘突出症的临床比较研究〔D〕.武汉：湖北中医药大学，2014.

2杨明轩，王栓科.后路椎间盘镜与显微镜下手术治疗腰椎间盘突出症中期疗效分析〔J〕.重庆医学，2015；10(11)：1496-8.

3邵荣，江永良.单节段腰椎间盘突出症行显微腰间盘切除术与椎间盘镜治疗的临床分析〔J〕.吉林医学，2014；35(9)：1845.

4叶树楠，杨述华.手术显微镜下与椎间盘镜下治疗腰椎间盘突出症的比较研究〔J〕.中华骨科杂志，2011；31(10)：1138-43.

5Jonathan S，Kelly B.Use of thoracodorsal artery perforator flaps to enhance outcomes in alloplastic breast reconstruction〔J〕.Plast Reconstr Surg，2014；2(5)：140-1.

6乐军，周辉.显微镜下微创治疗腰椎间盘突出症的临床疗效观察〔J〕.浙江中医药大学学报，2014；11(10)：1194-6.

7曹志军.微创治疗腰椎间盘突出症的效果观察〔J〕.现代仪器与医疗，2014；20(6)：97-8.

8王洪伟，孙连星.显微镜辅助下小切口治疗腰椎间盘突出症〔J〕.中国微创外科杂志，2013；13(1)：56-8.

9刘昊楠，林欣.经皮椎间孔镜与显微镜下手术治疗腰椎间盘突出症近期疗效对比〔J〕.中国骨与关节杂志，2013；3(1)：30-5.

10蔡林鸿，杨述华.显微镜下巨大型腰椎间盘突出症的手术治疗〔J〕.实用骨科杂志，2013；19(7)：577-8.

11马超，刘光旺.全内窥镜经椎板间隙入路椎间盘摘除术治疗中央型腰椎间盘突出症〔J〕.中华医学杂志，2015；95(23)：1807-10.

12刘昊楠.经皮椎间孔镜与显微镜下手术治疗腰椎间盘突出症近期疗效对比〔D〕.北京：首都医科大学，2013.

〔2014-11-19修回〕

(编辑苑云杰)

基金项目：南通市科学技术成果(通科鉴字〔2011〕第200号)

〔中图分类号〕R681

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)03-0661-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.066