肠系膜下动脉周围淋巴结及自主神经分布在直肠癌根治术中的意义

王大巍　孙立辉　樊　毅　申　申　任　甫

(辽宁医学院附属第三医院普外科，辽宁　锦州　121001)



肠系膜下动脉周围淋巴结及自主神经分布在直肠癌根治术中的意义

王大巍孙立辉樊毅申申任甫

(辽宁医学院附属第三医院普外科，辽宁锦州121001)

〔摘要〕目的为直肠癌根治术合理选择肠系膜下动脉(IMA)周围淋巴结清扫范围及把握手术彻底性。方法按淋巴结清扫范围将100例接受直肠癌根治术的患者分成5组，分别摘取淋巴结行免疫组化(IHC)检测CK20以统计肿瘤转移情况；对5组患者进行排尿、性功能、排便和左侧结肠运动等自主神经相关功能评价随访。结果术后淋巴结转移率：A组B组>C组>D组>E组，C组Qmax和逼尿肌收缩压与D、E组比较有统计学差异(P<0.001)，残尿量：A组0.05)，术后6个月的国际前列腺症状评分问卷(IPSS问卷)：A组>B组>C组>D组>E组无统计学意义(P>0.05)；术后6个月和12个月的勃起功能国际指数(IIEF)问卷：A组>B组>C组>D组>E组，且C组与D、E组比较有统计学差异(P<0.05)；5组患者术前均有不同程度慢性便秘，但无统计学意义(P>0.05)，术后6个月的左侧结肠运动功能：A组

〔关键词〕肠系膜下动脉；自主神经；直肠癌；根治术

第一作者：王大巍(1971-),男,副主任医师,主要从事大肠癌复发与转移的研究。

直肠癌根治术是目前直肠癌治疗的主要手段，近年来，在保证手术彻底性的基础上，如何最大程度地保留自主神经功能，成为直肠癌根治术主要的发展方向之一〔1〕。目前广泛开展的直肠癌根治术多为不进行扩大化淋巴结清扫的全直肠系膜切除术(TME)〔2〕，而肠系膜下动脉(IMA)根部周围淋巴结的清扫是该术式的重要组成部分。本研究旨在通过对不同IMA根部自主神经分布特点的淋巴结清扫进行分组，统计其术后3年的转移情况，进一步结合对自主神经功能评价和随访，以期为术中合理选择与把握淋巴结清扫范围提供临床依据。

1资料和方法

1.1临床资料及分组选择我院2012年4月至2014年6月收治的100例进展期直肠癌且行直肠癌根治术的患者。纳入标准：年龄≤75岁；TNM分期为Ⅱ期或Ⅲ期；术前排尿和性功能正常。排除标准：急诊手术病例；随诊期间死亡或肿瘤复发的病例；术中发现存在明确解剖变异者，如左结肠动脉缺如。本研究依据自主神经分布将IMA、肠系膜下静脉(IMV)，根部及邻近淋巴结进行分组，同时结合国内、外文献报道常用手术方式的差别，且依据淋巴结清扫范围及自主神经切断水平不同进行分组：A组20例，不进行主淋巴结清扫，即D2清扫于左结肠动脉分支以远端切断直肠上动脉，保留腹下神经丛及左结肠所有神经分支；B组20例，于直肠上动脉根部结扎切断，清除IMA右半侧淋巴和脂肪组织，同时清扫IMAR，保留腹下神经丛向左结肠的所有神经分支；C组20例，于IMA起始部1.5 cm处远端切断结扎血管，于十二指肠水平切断IMV，清除N253A、N232、N232h，完全切断腹下神经丛向左结肠的神经分支，避免损伤IMA起始部的腹下神经丛；D组20例，于IMA腹主动脉起始部切断并清除其周围脂肪组织，清除N253A，N253B，N232，N232h，腹下神经丛于IMA根部的部分分支及IMA根部神经丛被完全切除；E组(20例)，部分或全部清扫N216，腹主动脉前方腹下神经丛不同程度损伤。

1.2方法

1.2.1术后免疫组化CK20检测各组患者的纳米示踪剂检测淋巴结切除标本均由手术医师进行统一处理，将新鲜标本固定于弯盘之上，依本研究所划分的组别分别摘取并标记送检，将摘取的各组淋巴结行免疫组化(IHC)检测CK20。按细胞染色强度：0分，无着色；1分，浅黄色；2分，棕黄色；3分，棕褐色。按阳性染色百分比：0分，阴性；1分，阳性细胞数≤10%；2分，10%<阳性细胞数≤50%；3分，50%<阳性细胞数≤75%；4分，阳性细胞数>75%。最后按染色强度得分和阳性染色百分比得分的乘积结果分四个等级：“-”，0~2分；“+”，3~5分；“”，6~8分；“”，9~12分；其中≥3分为阳性。分组记录阳性结果，统计各组患者的转移率(阳性病例数/总病例数)和平均转移度(每例的阳性淋巴结数/每例的总淋巴结数)，求各组平均值。

1.2.2排尿功能评价

1.2.2.1尿流动力学指标采用丹麦生产的尿流动力学测定仪检测各组患者的最大尿流率(Qmax，正常参考值：>15 ml/s)、排尿量(正常参考值：150~400 ml)、残尿量(正常参考值：0~5 ml)和逼尿肌收缩压(正常参考值：72.7±5.07)，分别在术前和术后3个月进行记录。

1.2.2.2国际前列腺症状评分(IPSS)问卷采用国际通用的IPSS问卷对排尿功能障碍的症状进行评价。IPSS问卷包括排尿不清，尿频、排尿断续、尿急、排尿无力、排尿费力和夜尿情况及一个满意度(目前排尿情况对生活质量的影响，共7个问题，总分5~35分)。分别在术前和术后6个月进行IPSS问卷调查。

1.2.3性功能评价本研究采用国际通用的评价方法，即问卷勃起功能国际指数(IIEF)，包括勃起功能、达到性高潮功能、性欲情况、性交满意度、总满意度五个方面，总分5~75分。分别在术前、术后6个月和术后12个月进行IIEF随访问卷。≥42.9分为无性功能障碍，<42.9为有性功能障碍。

1.2.4术前排便功能评价采用罗马Ⅱ标准对慢性便秘进行诊断：具备在过去12个月中至少12 w连续或间断出现以下2个或2个以上症状，①>1/4的时间有排便费力；②>1/4的时间有粪便呈团块或硬结；③>1/4的时间有排便不尽感；④>1/4的时间有排便时肛门阻塞感或直肠梗阻；⑤>1/4的时间排便需要用手协助；⑥>1/4的时间每周排便小于3次。同时不存在稀便，也不符合肠易激综合征(IBS)的诊断标准。

1.2.5术后左侧结肠运动功能评价采用X线结肠传输试验观察吻合口上方至结肠脾曲的肠道通过时间。评价方法：依据传统方法行结肠运输试验，为排除肛门功能及吻合口因素的影响，自服用标志物24 h起每天记录左侧髂嵴水平以上肠道标志物残留，分别记录左侧髂嵴水平以上标志物总数及左侧髂嵴至结肠脾曲标志物残留数，计算T值T=左侧髂嵴水平至结肠脾曲标志物数目/左侧髂嵴水平以上结肠标志物残留数目，分别在术前和术后6个月随访记录。

1.3统计学方法采用SPSS11.5软件进行方差分析进行秩和检验、t检验和χ2检验。

2结果

2.1术后淋巴结转移情况术后淋巴结转移率：A组(15.0%，3例)

2.2术前和术后排尿功能评价术前5组患者的排尿功能各项指标及IPSS问卷评分比较均无统计学差异(P>0.05)。术后3个月Qmax、排尿量和逼尿肌收缩压：A组>B组>C组>D组>E组，C组Qmax和逼尿肌收缩压与D、E组比较有统计学差异(P<0.01)，残尿量：A组0.05)，术后6个月的IPSS问卷评分：A组>B组>C组>D组>E组，但无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3术前和术后性功能评价术前5组患者的性功能IIEF评分比较无统计学差异(P>0.05)。术后6个月和术后12个月的IIEF问卷评分：A组>B组>C组>D组>E组，C组与D、E组比较有统计学差异(P<0.05)。

2.4术前排便和术后左侧结肠运动功能评价见表2。5组患者术前均有不同程度慢性便秘，但无统计学差异(P>0.05)；

表1　术后排尿功能评价及IPSS问卷评分

与D组比较:1)P<0.01；与E组比较:2)P<0.01；下表同

表2　术前排便及术后左侧结肠运动功能评价±s，n=20)

术后6个月的左侧结肠运动功能(T值)：A组

3讨论

我国结直肠癌发病率约为3.1/10万~10.7/10万，其中直肠癌占比可达70%，其中中低位直肠癌可达70%~80%，随着手术及多学科综合治疗的发展，在保证根治彻底性基础上最大限度保证直肠癌患者术后生活质量成为当前直肠癌治疗的研究方向〔1〕。有学者提出，在IMA根部结扎并剪断IMA后，在其远端沿腹主动脉前神经丛、骶前神经和下腹神经的前面进行分离，对于DUCK B、C期患者可加做主动脉前淋巴、IMA部周围淋巴结(N253)，Cahill等〔2〕研究表明IMA部淋巴结转移是影响直肠癌根治术后存活率的主要因素，如能高位结扎可降低局部复发率，提高5年存活率。目前有学者通过对肠管周围的筋膜分布、层次结构、盆腔筋膜外间隙，淋巴管、动态淋巴流向和动静脉走行差异等研究提出：一般的主淋巴结清扫原则是存在动脉周围主淋巴结群的动脉起始部切断，即和淋巴结一起切除。存在动脉切断的不可能情况、伴有大的并发症危险情况或时考虑急性保留各段动脉的主淋巴结清扫术。为改善患者预后，可以实施几种IMA主淋巴结清扫的操作〔3~6〕：(1)首先观察不进行主淋巴结清扫的情况。这在大肠癌处理规约上，到第二站淋巴结的切除，清扫程度D2，在左结肠动脉分支出末梢部位切断IMA；IMA上，在保留左结肠静脉后在其末梢被切断。所有的操作都在后腹膜下筋膜前方进行，因此自主神经主干和后腹膜下筋膜被完全保留，确认保留自主神经左结肠支。(2)伴IMA起始部切断的标准清扫。在IMA起始部切断，扩大包括IMA起始部周围腹主动脉前面淋巴结清扫范围；肠系膜下静脉当然应在更高位置切断，为了完全清扫分散淋巴流向，在腹主动脉前面广泛切除后腹膜下筋膜、切断腹下神经丛和腰内脏神经到达IMA起始部。(3)标准清扫中保留自主神经干的清扫。在IMA起始部切断，进行分散流向的腹主动脉前面清扫，在这个清扫范围内，显露出并保留左右数条腰内脏神经和其合为一起组成的腹下神经丛。(4)标准清扫中保留自主神经和左结肠支。从左侧腰内脏神经分出，沿左结肠分布自主神经支。根据左结肠支距IMA起始部以一定距离走行的情况，可以考虑在保留自主神经主干基础上加以保留左结肠支；在左侧腰内脏神经的剥离点，探明左结肠支的走行，剥离走行部位和IMA根部之间到达左结肠动脉；在这里切断左结肠动脉，在左结肠支的左侧发现IMA后切断或左结肠动脉交叉的末梢处切断。(5)在保留自主神经操作基础上，保留IMA根部的清扫。首先在标准清扫范围内，保留自主神经系统的主干。这时从左右腰内脏神经分出到腹主动脉前面合为主体，在腹主动脉前形成一“V”字形间隙，在这个“V”字形间隙内可以找到肠系膜动脉起始部；保持原来剥离层次不变，沿IMA周围向末梢进行清扫，显露出很厚的呈白色平滑的血管鞘，同时到达左结肠动脉分支点，动脉左侧有自主神经系统左结肠支缠绕着切除其一部分；IMA切断和标准清扫以同样高度进行。(6)仅剥离血管鞘右侧。保留IMA根部的清扫，在肠系膜下动脉根部左侧，血管鞘也同样延伸到左方，有时和自主神经左结肠支连续，在这种情况为了保留左结肠支，仅剥离右侧血管鞘，将左侧血管鞘和左结肠支加以保留；确认左结肠支发白色的纤维并追寻这个纤维到末梢。

淋巴结转移是判断结直肠癌患者预后的重要指标，也是决定术后辅助治疗的重要依据。传统指压触诊法容易遗漏转移淋巴结，而前哨淋巴结(SLN)活检一直存在争议〔7~9〕。结肠癌的预后与区域淋巴结的转移密切相关，即使在没有淋巴结转移的Ⅱ期结肠癌，仍有大约25%的患者最终死于肿瘤远处转移和局部复发〔10〕。本研究采用的纳米碳混悬注射液是一种较为理想的淋巴示踪剂，具有较高的淋巴趋向性和特异性，其示踪结直肠癌淋巴结的染色率为52.7%～74.6%。分析纳米碳示踪剂检测可以发现异常的淋巴引流通路，异常淋巴引流通路的发现概率为0～36%〔11,12〕，而这些通路很可能是在传统根治手术淋巴清扫范围之外的，包括这些SLN在内的扩大淋巴结清扫也可能导致收获更多的淋巴结。细胞角蛋白(CK)是目前国内外临床和基础研究上检测结直肠癌淋巴微转移的重要指标，腺上腺主要表达Ⅰ型细胞角蛋白(CK7、8、18、19、20)，实验证实了在以腺癌为常见的结直肠癌中Ⅰ型CK表达明显增多且以CK20最为明显。因而，纳米示踪剂检测淋巴结的CK20表达可能是检测结直肠癌患者肿瘤细胞存在的重要依据。

4参考文献

1de Haas RJ,Wicherts DA,HobbeliNk MG，etal.Sentinel lymph node mapping in colon cancer:current status〔J〕.Ann Surg Oncol,2007；14:1070-80.

2Cahill RA,Bembenek A,Sirop S,etal.Sentinel node biopsy for the individualization of surgical strategy for cure of early-stage colon cancer〔J〕.Ann Surg Oncol,2009；16:2170-80.

3Nicholl M，Bilchik AJ.Is routine use of sentinel node biopsy justified in colon cancer〔J〕? Ann Surg Oncol,2008；15:1-3.

4Lim SJ,Feig BW,Wang H,etal.Sentinel lymph node evaluation does not improve staging accuracy in colon cancer〔J〕.Ann Surg Oncol,2008；15:46-51.

5Edge SB,Byrd DR,Compton CC,etal.AJCC cancer staging handbook〔M〕.7th ed. New York:Springer,2010:718.

6Albayrak Y,Oren D,Gundogdu C,etal.Intraoperative sentinel lymphnode mapping in patients with colon cancer:study of 38 cases〔J〕.Turk J Gastroenterol,2011；22:286-92.

7Saha S,Sehgal R,Patel M,etal.A multicenter trial of sentinel lymph node mapping in colorectal cancer:prognostic implications for nodal staging and recurrence〔J〕.Am J Surg,2006；191:305-10.

8Murawa D,Nowaczyk P,Hunerbein M,etal.One hundred consecutive cases of sentinel lymph node mapping in colon cancer-the results of prospective,single-centre feasibility study with implementation of immunohistochemical staining〔J〕.Int J Colorectal Dis,2011；26:897-902.

9Viehl CT,Guller U,Cecini R,etal.Sentinel lymph node procedure leads to upstaging of patients with resectable colon cancer:results of the Swiss prospective,muhicenter study sentinel lymph node procedure in colon cancer〔J〕.Ann Surg Oncol,2012；19:1959-65.

10van der Zaag ES,Bouma WH,Peters HM,etal.Implications of sentinel lymph node mapping on nodal staging and prognosis in colorectal cancer〔J〕.Colorectal Dis,2012；14(6):684-90.

11Hao RT,Chen J,Zhao LH,etal.Sentinel lymph node biopsy using carbon nanopartieles for Chinese patients with papillarythyroid microcarcinoma〔J〕.Eur J Surg Oncol,2012；38:718-24.

12Clausen N,Wolloscheck T,Konerding MA.How to optimize autonomic nerve preservation in total mesorectal excision:clinical topography and morphology of pelvic nerves and fasciae〔J〕.World J Surg,2008；32(18):1768-75.

〔2015-10-27修回〕

(编辑郭菁/滕欣航)

基金项目：辽宁省科技厅自然科学基金资助项目(No.2015020327)

〔中图分类号〕R735

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)03-0641-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.057