小剂量多巴酚丁胺负荷前后超声心动图和201铊核素扫描对老年冠心病患者存活心肌的影响

侍怍胜　李明哲　张毅刚　励志洪　鹿存芝　张　彤　杨　丽

(徐州市中心医院心内科　徐州市心血管病研究所，江苏　徐州　221009)



小剂量多巴酚丁胺负荷前后超声心动图和201铊核素扫描对老年冠心病患者存活心肌的影响

侍怍胜李明哲张毅刚励志洪鹿存芝张彤杨丽

(徐州市中心医院心内科徐州市心血管病研究所，江苏徐州221009)

〔摘要〕目的评价预测急性心肌梗死(AMI)早期存活心肌的201铊核素扫描(201TI)心肌显像和多巴酚丁胺超声心动图的作用。方法将49例患者，平均年龄(62±10)岁在心肌梗死10 d后进行冠状动脉造影，放射性核素造影，小剂量多巴酚丁胺超声心动图，放射性核素血管造影和静息201TI心肌显像。19例患者进行了血运重建(血运重建组)，30例患者给予药物治疗(药物治疗组)。一年后重复静息超声心动图和核素造影，分别评价节段性功能恢复和左室射血分数(LVEF)的变化。结果血运重建组患者，108个节段运动消失或反常运动，61个节段显示功能恢复。其敏感性在201TI心肌显像预测节段性功能恢复为87%，多巴酚丁胺为66%(P<0.001)而特异性和准确性分别有可比性。201TI的活动度(峰值≥55%)是最佳的节段功能恢复的预测因素(P<0.001)。血运重建后LVEF改善≥5%(P<0.01)。在药物治疗组，149节段运动消失或反常运动有60节段显示功能恢复。随访8年，随访收缩储备节段大部分(94%)在多巴酚丁胺的有存活心肌在201TI显像功能改善(86%)。在药物治疗组患者节段功能恢复较差或无收缩储备(38%)或无保留201TI摄取(62%)。药物治疗组收缩反应是节段(P<0.001) 和整体(P<0.01)左室功能改善的最好预测。结论多巴酚丁胺超声心动图可以预测心肌梗死后自行功能的恢复，而201TI显像本身可识别患者心肌功能失调无收缩储备可受益于冠状动脉血运重建。

〔关键词〕收缩功能； 心肌存活； 多巴酚丁胺超声心动图；201TI显像

第一作者：侍怍胜(1950-)，男，主任医师，主要从事冠心病及心力衰竭的治疗研究。

顿抑心肌是自发的左室功能延迟恢复，而冬眠心肌需要迅速血运重建〔1〕。小剂量多巴酚丁胺超声心动图广泛用于检测心肌收缩储备严重失调，普遍认为刺激后，自发或经冠状动脉血运重建后表现出心肌收缩力改善，心肌收缩功能区域恢复〔2〕。特别是在静息心肌显像越来越多地用于评价心肌存活，核素显像已被证明可正确区分缺血坏死的心肌。然而很少有资料提供关于核素显像检测梗死区域内残存的活动和急性心肌梗死(AMI)康复的患者功能的改善作用〔3,4〕。本研究旨在评估在预测AMI患者心肌收缩力的恢复和201TI心肌显像多巴酚丁胺超声心动图成像的价值。分析201TI心肌显像提供的信息在预测急性心肌梗死接受冠状动脉血运重建患者，在多巴酚丁胺超声心动图上的功能恢复的作用。

1资料和方法

1.1研究对象2000年9月至2002年8月我院收治的对52例，男46例，女6例，平均年龄(62±10)岁AMI患者纳入标准：①Q波心肌梗死。②纽约心脏病协会功能分类Ⅰ至Ⅱ级，没有早期梗死后心绞痛。③窦性心律，无传导阻滞，二维超声心动图图像质量清晰进行定量分析。同时剔除有糖尿病史患者及严重高血压左室肥厚，心脏瓣膜病和其他可检出的心脏疾病及伴随严重的疾病。在急性期40例(77%)在出现症状6 h，平均(2.2 ± 1.3) h接受尿激酶溶栓治疗。在急性心肌梗死后5~12 d，所有患者均行冠状动脉造影，小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验。平衡放射性核素血管造影和静息201TI心肌显像。放射性核素血管造影和超声心动图一年后重复进行评价收缩功能的恢复，所有患者的研究方案均获得伦理委员会批准，并签署书面知情同意书。

1.2201TI心肌显像所有患者均在同一天接受201TI心肌显像和超声心动图检查。除了心脏药物硝酸盐和抗血小板药物，其他药物被停止在检查前至少48 h。所有患者均在静息下静脉注射74 MBq201TI。注射后60 min进行成像，使用旋转大场的视图伽玛相机配备低能量、全功能、平行孔准直器和一个专用计算机系统连接。获得180°多半圆形弧线，从右前斜位30°向左后斜位扩展。使用20%的对称能源窗口集中在140 keV峰。滤波反向投射，低分辨率Butterworth周期为0.5像素，5.0截止频率的滤波器。应用无衰减或散射校正。每一个患者，核素分析研究，由两位血管造影和超声心动图检查医师独立观察。

1.3区域201TI活性测定采用两个短轴断层和两个水平和垂直长轴断层选作分析，采用半自动，定量，圆周剖面法。绘制一个左心室(LV)活动的短轴和长轴断层。每个短轴断层分为六个扇形是平等弧在12点钟位置，顺时针开始，代表前侧壁，侧壁，下壁，后间隔，间隔和前壁心肌。测量心尖摄取，纵向和横向长轴断层也划分为六个扇形在9点和12点钟位置，分别在顺时针方向进行，以便第一和第六扇形相对应心尖节段。因此，在每一个患者，用解剖16 个节段评估(图1)。采用心肌每个扇形平均计数。在每个患者，最高平均计数扇形作为参考区域。在所有其他扇形201TI摄取表示为在参考测量区域活动的百分比，各心肌节段分配到大血管区域之一。简言之，左冠状动脉前降支区域包括前壁，心尖部，室间隔；右冠状动脉被分配在下壁。冠状动脉左回旋支被分配在侧壁。

图1　使用核素断层扫描和超声心动图的节段分析方法

1.4小剂量多巴酚丁胺超声心动图对患者进行小剂量多巴酚丁胺超声心动图，201TI显像。左心室标准切面观察，由胸骨旁长轴和短轴观察及由心尖四腔观察，特别注意区域功能优化。所有的研究均在惠普SONOS的1000超声系统上进行，探头为2.5 MHz并记录。休息后，获得的图像，静脉输注多巴酚丁胺是由微量输液泵进行，从5 μg·kg-1·min-1剂量开始，渐增量。三导联心电图和血压用血压计连续监测整个研究和恢复阶段。如果发生下列任一条件负荷试验提前终止：心绞痛症状，低血压或严重室性心律失常，心率增加20次/min以上，血压收缩压升高20 mmHg以上或舒张压升高10 mmHg以上。室壁运动分析，核素区域划分，将左心室相应分为16 个节段(图1)，室壁运动依据美国心脏协会推荐的壁运动三点计分法，其中1表示正常，2运动不协调和3运动消失和(或)反向运动。针对运动消失或反常运动节段，评估心肌存活。研究由两位经验丰富的医师独立进行审查，他们对血管造影和核素数据并不知情。

1.5放射性核素血管造影所有患者均在1 w以内由超声心动图和201TI显像经历平衡核素造影成像。患者体内用555 MBq201T 红细胞标记。患者在静息下仰卧位左前45°投射。使用低倍视图伽玛相机具有低能量，多用途准直仪。数据记录在一个专用的计算机系统，24个心动周期帧帧速率。放射性核素左室血管造影的研究用标准的商业软件进行分析。特别是评估左室射血分数(LVEF)在稳定的状态下对同一患者在不同时间的观察呈显著正相关(r=0.97，P<0.001)而实际测量重复性差为1.5%。

1.6冠状动脉血管造影冠脉内给予硝酸甘油后，选择性血管造影右冠状动脉至少获得两个投射和左冠状动脉至少四个投射。主要有意义的是(冠状动脉狭窄至少70%)在冠状动脉近端或其主要分支狭窄用测量器进行测量评估，溶栓用梗死相关血管评估心肌梗死血流量(TIMI)。将TIMI血流等级0和1，溶栓等级2和3，分别结合在一起进行统计分析。

1.7功能结果在52例患者接受冠状动脉血运重建21例(8例冠状动脉搭桥术，13例冠状动脉支架植入术)。对主要冠状动脉有明显狭窄，包括梗死相关血管，接受血运重建术。12例患者1例是单支冠状动脉病变，11例双支冠状动脉病变均成功植入支架；8例冠状动脉三支病变进行了搭桥术。其余30例接受药物治疗。患者被随机分配到冠状动脉血运重建组或药物治疗组由主治医师决定。一年后患者重复超声心动图和核素造影。心脏药物除硝酸盐和抗血小板药物外，在研究前48 h停用。认为基础运动消失或反常运动的超声心动图节段显示功能恢复时室壁运动评分改善至少提高1点。个别患者功能恢复的定义是在放射性核素血管造影的改善，随访由基础LVEF≥5%。

1.8统计学分析使用SPSS10.0统计软件包行t检验和χ2检验。 预测最初由χ2检验评估，敏感性，特异性和准确性考虑变量的功能结果的预测价值并进行计算。

2结果

2.1随访结果52例患者平均随访8年，血运重建组1例失去随访和2例死亡(1例血运重建和1例未血运重建患者)。因此，最终的研究人数49例，男44例，女5例，平均年龄(62±10)岁。共对784心肌节段进行了分析。基线时超声心动图，385节段均正常，142运动不协调和257运动消失或反常运动。所有的运动消失或反常运动节段均在梗死相关动脉的区域。临床，基线超声心动图，放射性核素血管造影和冠状动脉血运重建药物治疗的患者资料见表1。血运重建患者的TIMI评分0或1的患病率和≥70%狭窄的病变支数较高。

2.2节段分析在血运重建组患者，154心肌节段在正常基线，42节段运动不协调和运动消失或反常运动108节段。其后者节段，随访显示61节段(56%)功能恢复。最大活动高峰有55%的临界值预测收缩功能恢复。假设局部201TI活动超出临界指示功能失调，但存在存活心肌。敏感性，特异性，阳性和阴性预测值和准确性在多巴酚丁胺超声心动图和201TI SPECT预测血运重建后功能恢复。201TI显像的敏感性高于多巴酚丁胺超声心动图(87% vs 66%，P<0.001)，而特异性无统计学差异(74% vs 89%，P>0.05)。运动消失或反常运动108节段基线在血运重建后对多巴酚丁胺超声心动图201TI 摄取和功能结果， 23节段16节段(70%)，多巴酚丁胺刺激阴性和201TI SPECT存活，随访恢复。35节段(88%)无收缩储备和201TI显像无存活随访显示无功能恢复。多变量分析，201TI摄取预测血运重建后功能恢复(表2)。此外，201TI显像提供了大量资料，多巴酚丁胺超声心动图的增量数据，总括χ2从36.3至54.6(P<0.001)改善。

在药物治疗组患者中，231节段正常，100节段运动不协调和149节段运动消失或反常运动。随访大部分收缩储备节段(94%)201TI摄取峰值活动≥55%，证明86%功能恢复。另一方面，在没有收缩储备节段，随访功能恢复发生差(8%)，尽管201TI摄取≥55%，在38%的患者存在。多变量分析，随访多巴酚丁胺注射存在影响收缩力反应是自然恢复最强的独立预测因素(表3)。此外，TIMI血流2或3级是功能改善(表3)独立的预测因子。随访60节段运动消失或反常运动恢复，45(75%)TIMI 2或3级是由冠状动脉供给。

表1　患者的一般资料

表2　血运重建组患者预测节段功能恢复的多因素分析

表3　药物治疗组患者预测节段功能恢复的多因素分析

2.3患者分析基线观察或随访LVEF在血运重建组和药物治疗组患者两者之间无差异。血运重建患者，LVEF基线为42%±6%血运重建后增加至48%±7%(P<0.001)。在药物治疗组的患者，随访LVEF由基线42%±7%增加至46%±8%(P<0.001)。LVEF在增加≥5%血运重建组患者14例(74%)及药物治疗组患者检出13例(43%)(P<0.05)。血运重建后LVEF改善的多巴酚丁胺超声心动图和201TI SPECT显像的敏感性，特异性，准确性。两种技术特异性为40%，而201TI显像敏感性高于多巴酚丁胺超声心动图(100% vs 71%，P<0.01)。14例患者血运重建后的LVEF有所改善存在两个或两个以上保存201TI摄取运动消失或反常运动。在多变量分析，存在两个或两个以上运动消失或反常运动节段201TI 摄取≥55%，在血运重建后LVEF改善≥5%(P<0.01)。随访药物治疗组患者，多巴酚丁胺输注影响收缩力反应的存在，至少在两个运动消失或反常运动节段对整体左室功能自行恢复是最好的独立预测因素(P<0.01)。

3讨论

本研究结果对于临床AMI后左室功能不全患者的决策有重要作用。主要发现是在多巴酚丁胺超声心动图无收缩储备运动消失或反常运动节段，但保留201TI摄取在冠状动脉血运重建后功能改善，但未进行药物治疗。另一方面，功能失调主要节段201TI摄取严重减少在多巴酚丁胺超声心动图没有收缩储备，在血运重建或药物治疗后其功能并没有改善或提高。

在实验和临床研究中，多巴酚丁胺刺激壁运动的改善，被认为是顿抑心肌血流恢复后的急性缺血性损伤的敏感指标。多巴酚丁胺超声心动图业已用于冠心病患者存活心肌的检测，减少左室功能和慢性功能失调区域。然而，这一技术可能无法可靠地检测冬眠节段。一个疲惫血管扩张储备在静息区存在低灌注被提出来解释确定冬眠心肌多巴酚丁胺差的结果〔5，6〕。最近，Sambuceti等〔5〕报告，在患者AMI 4 w后多巴酚丁胺超声心动图改善顿抑心肌(55%)冬眠心肌(16%)或坏死心肌(11%)节段。然而，在这项研究中，没有随访数据提供有关功能恢复。

放射性核素显像技术已被广泛用于检测冠心病和左室功能不全患者存活心肌，存活心肌可以被PET准确地确定〔6，7〕。然而，设备和放射化学示踪剂现场生产成本限制了这项技术的临床应用。心肌存活同样可以通过99mTc标记灌注剂评估。特别是，静息心肌灌注显像是越来越多地用于解决这个问题，一直相当重视对示踪剂的摄取量放置功能失调心肌区域。以往研究表明，201TI显像与PET相比可能高估心肌坏死〔8，9〕。然而，Maes等〔4〕证明，201TI摄取定量分析，不仅反映血流，但也至少反映部分心肌存活。因此，在本研究对201TI活动断层显像进行了定量评估。Galli等〔10,11〕发现一些患者表现为具有收缩功能改善相关梗死区在第5周后灌注改善，持续至7个月，这表明冬眠心肌的存在，可能为自发地改善后的亚急性期。然而，在这项研究中，对多巴酚丁胺负荷试验预测功能恢复的作用没有评估。

在我们的研究中，随访患者接受冠状动脉血运重建的过程，收缩储备的存在是与功能恢复相关。但是，收缩储备的缺乏并没有排除功能恢复的可能性时，201TI摄取保留。事实上，在血运重建后大部分节段(70%)无收缩储备但201TI显像恢复收缩。值得注意的是，在保留201TI摄取的存在是对多变数功能改善最佳的预测分析。此外，两个或两个以上运动消失或反常运动节段存在是心肌存活证据201TI显像正确识别所有患者在血运重建后LVEF改善 ≥5%。相反，多巴酚丁胺超声心动图显示，在预测这些患者整体左心室功能改善的敏感性低。事实上，14例患者在血运重建后功能恢复，4例对多巴酚丁胺没有影响收缩力。研究结果符合在AMI患者中，反映心肌缺血后多巴酚丁胺对梗死相关动脉狭窄严重程度的影响。

在溶栓治疗AMI患者左室局部收缩功能障碍的表现自行恢复是一个众所周知的现象。这种自发的复苏导致了在药物治疗的患者LVEF的改善。小剂量多巴酚丁胺超声心动图可准确地预测梗死后心肌收缩力自行恢复。事实上，多巴酚丁胺超声心动图上显示收缩储备的运动消失或反常运动节段随访大部分(85%)功能恢复。另一方面，尽管201TI摄取≥55%，38%的人存在，在多巴酚丁胺超声心动图无收缩储备部分大多没有改善。而在接受血运重建患者随访这样的节段大部分显示功能恢复。因此，这些节段可能不是不可逆转的，而是冬眠心肌坏死组织，并可能表现出接受血管重建后功能恢复。

当梗死累及室壁厚度不到20%，说明运动功能减退。当他累及室壁厚度20%以上，被视为运动消失或反常运动。因此，在增厚减少(运动功能减退)表明，大多数已经脱离心肌坏死，是存活的。因此，本研究将重点放在运动消失或反常运动节段评估存活心肌与临床的相关性。根据随访的结果未接受冠状动脉血运重建患者，许多运动消失或反常运动节段收缩功能自行的恢复。这些节段大部分在多巴酚丁胺超声心动图显示收缩储备，保存了201TI活动，是由冠状动脉提供的TIMI 2或3级。认为在这些节段的心肌收缩力受损是顿抑机制。本研究中患者心肌顿抑总体普遍高这可能解释为心肌梗死后早期和患者系统溶栓治疗的比例高。

心肌冬眠似乎主要反映运动消失或反常运动节段功能不全无收缩储备功能，随访多巴酚丁胺超声心动图和201TI显像没有改善。事实上，是冠状动脉血流量的严重受损(TIMI为0或1级)，这些节段检出最多(78%)。在70%节段运动消失或反常运动无收缩储备和在血运重建患者201TI SPECT观察到存活的有利结果支持冬眠假说。冬眠心肌在血运重建后早期改善功能，而药物治疗它仍然功能不全或恶化〔12，13〕。这些数据证实区分存活心肌201TI摄取的准确性由坏死组织并证明，在血流低灌注仍存活心肌在血运重建后通过收缩力刺激评估收缩储备可能有低估功能改善的可能性。这种现象，已经在慢性左室功能不全患者有报告，可能与局部收缩不充分的解释有关。也可能表明，负责保持心肌收缩细胞过程需求比201TI摄取需求整体细胞功能程度较高。

坏死心肌组织的存在似乎是左室功能不全在运动消失或反常运动节段无收缩储备和201TI摄取<55%。这些节段自行或血运重建后没有改善。应考虑截止点≥55%心肌存活被选为最佳平衡点的敏感性和特异性。如果没有节段收缩反应，多巴酚丁胺和201TI摄取<55%血运重建后恢复也代表冬眠心肌，而不是坏死组织。

总之，201TI心肌显像能够检出存活心肌，对冠心病的介入治疗效果及预后具有重要意义，有助于治疗方案的选择〔14〕，其检查方法简便，易于推广。

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〔2014-03-18修回〕

(编辑曹梦园)

通讯作者：张毅刚(1970-)，男，主任医师，主要从事冠心病监护治疗及先天性心脏病的封堵治疗研究。

〔中图分类号〕R541.4

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)03-0596-05；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.036