连续臂丛神经阻滞在上肢手术中及术后镇痛中的应用

范方华

（宁波市第九医院，浙江 宁波 315020）

连续臂丛神经阻滞在上肢手术中及术后镇痛中的应用

范方华

（宁波市第九医院，浙江 宁波 315020）

目的 观察连续臂丛神经阻滞在上肢手术中及术后镇痛中的应用效果。 方法 选择行上肢手术患者50例，随机分为两组∶连续臂丛神经阻滞组（观察组）与单次臂丛神经阻滞组（对照组），每组25例。在上肢手术中两组用药均为0.75%罗哌卡因10mL+2%利多卡因15mL+0.9%生理盐水5mL配制成30mL。观察组先给予试验剂量5mL，留置导管后再给予剩余剂量；对照组则单次给予全部剂量，对比两组局麻药毒性反应的发生率。对于手术时间较长的上肢手术，观察组根据需要追加局麻药，追加剂量5~10mL，最短间隔时间为15分钟。对比两组神经阻滞后不同时间点疼痛VAS评分情况。在上肢手术后镇痛中观察组行臂丛神经自控镇痛（PCRA）给予∶0.2%罗哌卡因100mL；对照组行静脉自控镇痛（PCIA）给予∶舒芬太尼100μg+托烷司琼5mg+0.9%生理盐水配制成100mL，对比两组不良反应的发生率。 结果在上肢手术中观察组局麻药毒性反应的发生率明显低于对照组（P<0.05），观察组神经阻滞后2、4、6、8小时术区疼痛VAS评分均明显低于对照组。在上肢手术后镇痛中观察组不良反应的发生率低于对照组（P<0.05）。 结论 在上肢手术中及术后镇痛中应用连续臂丛神经阻滞安全性较单次臂丛神经阻滞高。

连续臂丛神经阻滞；上肢手术；单次臂丛神经阻滞

臂丛神经阻滞是一种定位简单的麻醉操作技术，已广泛应用于上肢手术。按照给药次数不同可分为连续臂丛神经阻滞和单次臂丛神经阻滞。现就这两种方法在上肢手术中及术后镇痛中的应用情况作一比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年4~8月在本院行上肢手术患者共50例，其中男28例，女22例，ASA I~II级，年龄20~60岁，平均（42.0±4.7）岁，体质量50~85kg。既往无明显心肺肝肾等功能异常史，未使用阿片类镇痛药，无上肢神经损伤史。随机分为两组∶连续臂丛神经阻滞组（观察组）与单次臂丛神经阻滞组（对照组），每组25例。其中观察组男14例，女11例，年龄20~59岁，平均（40.0±4.2）岁；对照组男14例，女11例，年龄22~60岁，平均（44.0±5.2）岁。所有患者都签署了麻醉知情同意书。

1.2 方法 （1）药液配制。术中∶两组均使用0.75%罗哌卡因10mL+2%利多卡因15mL+0.9%生理盐水5mL配制成30mL（药液中不加入肾上腺素）。术后镇痛∶观察组使用0.2%罗哌卡因100mL；对照组使用舒芬太尼100μg+托烷司琼5mg+0.9%生理盐水配制成100mL。（2）麻醉与镇痛方法。所有患者术前30分钟肌肉注射苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg。入室后开放外周静脉补液，常规监测NBP、HR、SpO2、ECG。观察组用“BD Intima II 玛”Y型24G密闭式静脉留置针（苏州碧迪医疗器械有限公司生产）行连续臂丛神经阻滞（肌间沟穿刺法），异感定位后先注射5mL局麻药，“开辟”一个液体空间便于留置针外套管的置入，然后置入留置针外套管，拔出针芯，妥善固定留置针。留置针Y型侧翼连接延长管和注射器，给予剩余的25mL局麻药。对于时间长的上肢手术，根据需要追加局麻药，追加剂量为5~ 10mL，最短间隔时间为15分钟。手术结束延长管尾端连接镇痛泵行臂丛神经自控镇痛（PCRA）。镇痛液配方为0.2%罗哌卡因100mL，以2mL/h的速度行自控镇痛。对照组用普通注射器行单次臂丛神经阻滞（肌间沟穿刺法），异感定位后注入30mL局麻药，注射完毕拔出注射器针头。手术结束经静脉留置针连接镇痛泵行静脉自控镇痛（PCIA）。镇痛液配方为舒芬太尼100μg+托烷司琼5mg+0.9%生理盐水配制成100mL，以2mL/h的速度行自控镇痛。两组中神经阻滞失败及留置针脱出患者不在本研究中。

1.3 观察指标 （1）记录术中局麻药毒性反应的发生率。毒性反应主要累及中枢神经系统和心血管系统。中枢神经系统毒性反应表现∶眩晕、口周麻木、耳鸣、视物不清、多语、寒战、惊恐不安和定向障碍等；心血管系统毒性反应表现∶心肌收缩力减弱、心排出量降低，引起心律失常；松弛血管平滑肌，使小动脉扩张，血压下降等。（2）镇痛效果∶采用视觉模拟评分法（VAS）[1]于神经阻滞后2、4、6、8小时进行镇痛评分。VAS∶0分为无痛，1~4分为轻度疼痛，5~6分为中度疼痛，7~9分为重度疼痛，10分为剧痛。（3）记录术后镇痛期间恶心、呕吐、头昏、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应的发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计学软件进行数据处理分析，定量资料以均数（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 镇痛效果 观察组神经阻滞后2、4、6、8小时术区疼痛VAS评分均明显低于对照组患者，差异有统计学意义（均P<0.05），详见表1。

表1 两组神经阻滞后不同时间点疼痛VAS评分（）

表1 两组神经阻滞后不同时间点疼痛VAS评分（）

与对照组比较*P<0.05

?

2.2 毒性反应 术中局麻药毒性反应观察组1例（4%）明显低于对照组8例（32%），差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.3 不良反应 观察组术后镇痛期间出现恶心、呕吐2例，不良反应发生率为8%；对照组恶心、呕吐4例，头昏2例，皮肤瘙痒2例，不良反应发生率为32%，观察组远低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

臂丛神经阻滞麻醉具有对全身的生理干扰较小，患者恢复较快等优点，已广泛地应用于上肢手术中。但单次臂丛神经阻滞作用时间有限，且需要一次性给足局麻药；又由于单次臂丛神经阻滞穿刺点周围血管、神经密集，推药时穿刺针头又不易固定，刺破血管、推药期间回吸有血、局麻药毒性反应等相关并发症时有发生。而连续臂丛神经阻滞先将静脉留置针外套管置入目标神经旁[2]，并给予试验剂量局麻药，然后固定留置针，再根据阻滞效果及有无不良反应酌情补充剂量，分次给药直到达到满意的阻滞效果，便于观察局麻药的毒性反应。对于时间较长的上肢手术，连续臂丛神经阻滞可以随时追加局部麻醉药，延长手术麻醉时间，而单次臂丛神经阻滞随着局麻药的代谢，术区麻醉镇痛效果也逐渐下降。本组结果提示，神经阻滞后2、4、6、8小时单次臂丛神经阻滞术区疼痛VAS评分明显高于行连续臂丛神经阻滞的患者，麻醉效果显然是连续臂丛神经阻滞好。

连续臂丛神经阻滞还能为上肢手术后提供PCRA，单次臂丛神经阻滞术后镇痛只能行PCIA。PCIA组是通过阿片类药物舒芬太尼与脊髓、延髓及中脑等痛觉传导区阿片受体结合后提高痛阈，对伤害性刺激不再感到疼痛，因此阿片类药物的不良反应，如恶心、呕吐、头昏、皮肤瘙痒、呼吸抑制的发生率均高于PCRA组。PCRA组中0.2%罗哌卡因能阻断传导痛觉的AT和C纤维及交感神经，使疼痛刺激不能传入中枢[3]，抑制了应激时激素的分泌，产生良好的镇痛效果且不良反应较少。

另外，对于麻醉引起的毒性反应，本文观察组1例（4%）明显低于对照组8例（32%）（P<0.05）。不良反应观察组出现恶心、呕吐2例，发生率为8%；对照组恶心、呕吐4例，头昏2例，皮肤瘙痒2例，不良反应发生率为32%，观察组远低于对照组（P<0.05）。

综上所述，在上肢手术中及术后镇痛中应用连续臂丛神经阻滞较单次臂丛神经阻滞麻醉镇痛效果佳、不良反应少、安全性高。

[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.北京∶人民卫生出版社，2003∶1054

[2] 段宝霖.套管针在肌间沟阻滞法中应用体会.中华医学写作杂志，2000,7∶1365

[3] 徐建国.急性疼痛的治疗.临床麻醉学杂志，1996，12（4）∶203