成人肾母细胞瘤临床病理观察并文献复习

张修云，袁静萍*，袁修学，高利昆

（1武汉大学人民医院病理科，武汉 430060；2武汉科技大学基础医学院，武汉 430065）

病例报道

成人肾母细胞瘤临床病理观察并文献复习

张修云1，袁静萍1*，袁修学2，高利昆1

（1武汉大学人民医院病理科，武汉 430060；2武汉科技大学基础医学院，武汉 430065）

目的探讨成人肾母细胞瘤（Wilms’Tumor，WT）临床病理特征、诊断、治疗及预后。方法应用光镜及免疫组织化学分析1例AWT临床病理特点，并复习相关文献。结果患者男性，62岁，肾结石碎石后间断性无痛性肉眼血尿1年余。切除肿瘤组织学显示：肿瘤由未分化的胚芽组织，上皮样成分和间叶成分组成，上皮成分可见鳞状上皮及分化好的小管和乳头结构，间叶成分为软骨、横纹肌，另见大量间变细胞，伴大片坏死。免疫组织化学观察发现肿瘤细胞vimentin、PCK和CD99阳性，EMA、NSE、desmin、myogenin和WT-1部分阳性，Syn、CgA、S-100、MyoD1和TTF1均阴性。结论肾母细胞瘤是儿童常见的原发恶性肾肿瘤，但在成人是非常罕见的，老年患者诊断和治疗更加困难，依据临床和病理组织学特点可准确诊断，早期积极采取多模式治疗，可提高患者生存率。

成人肾母细胞瘤；病理诊断；治疗

肾母细胞瘤（Wilms’Tumor，WT）是一种恶性胚胎性肾肿瘤，主要好发于儿童，约占小儿肿瘤的5%～6%。成人肾母细胞瘤非常罕见［1］，所有的报告中发生于成人的肾母细胞瘤病例不足3%［2］，在美国和欧洲每年的发病率为0.2／1000000［3］，肾母细胞瘤在老年群体中的诊断和治疗更加困难［4］。本文报告1例62岁男性成人肾母细胞瘤，并就其临床病理组织学特点、鉴别诊断、治疗及预后进行分析。

材料与方法

1 临床资料

患者男性，62岁，因肾结石碎石后间断性无痛性肉眼血尿1年余，B超提示肾盂肿瘤，于外院行“左肾盂肿瘤根治术”，手术标本送我院会诊。患者为求进一步治疗来我院复查，上腹MRI显示左肾母细胞瘤术后改变，左侧腹膜后肿块考虑复发可能；CT胸部平扫示两肺结节影，考虑转移。给予放线菌素D（0.9 d1-5）+长春新碱（2.4mg d1 d8）+表阿霉素（100mg d1）方案化疗。患者于术后5个月死亡。

2 HE染色与免疫组织化学染色

手术切除标本经10%中性福尔马林固定、常规脱水、石蜡包埋后切片（厚4μm）。部分切片行HE染色，另一部分进行vimentin、CD99、PCK、EMA、NSE、desmin、myogenin、Syn、CgA、S-100、MyoD1、TTF1、WT-1及Ki-67免疫组织化学SP法染色。抗体、SP法免疫组化试剂盒和DAB显色剂均购自DAKO公司，染色步骤按说明书进行。以磷酸盐缓冲液代替一抗作为阴性对照，已知阳性切片作为阳性对照。选择肿瘤细胞丰富、阳性细胞（定位于细胞核）较多的热点区域，选择至少10个高倍视野，计算这些视野内肿瘤细胞中阳性细胞的平均值（%），作为Ki-67增殖指数。

结果

1 巨检

左肾，约为17cm×10cm×6cm，上带输尿管长17cm，管径1cm；切面可见灰白色肿块，大小16cm× 9cm，切面灰白均质，伴多处坏死；肾被膜、肾盂及输尿管可见肿瘤侵犯（图1）。

图1 成人肾母细胞瘤肉眼观。比例尺，20mmFig.1 Gross appearance of AWT；scale bar，20mm

2 镜检

肿瘤由未分化的胚芽组织，上皮样成分和间叶成分组成（图2A），上皮成分可见鳞状上皮及分化好的小管和乳头结构（图2B），间叶成分为软骨、横纹肌（图2C），另见大量异型性明显的间变细胞，伴大片坏死和病理核分裂像（图2D）。

3 免疫组织化学

肿瘤细胞弥漫表达vimentin（图2E）、CD99和PCK（图2F），部分表达EMA、NSE、desmin、myogenin和WT-1（图2G），不表达Syn、CgA、S-100、MyoD1和 TTF1。Ki-67增殖指数约为50%（图2H）。

4 病理学诊断

根据镜下肿瘤由胚芽、上皮和间质结构这3种经典成分组成，没有区域提示肾细胞癌，患者年龄大于15岁，免疫组织化学显示肿瘤细胞vimentin、PCK和CD99阳性，EMA、NSE、desmin、myogenin和WT-1部分阳性，Syn、CgA、S-100、MyoD1和TTF1均阴性，诊断该肿瘤为弥漫间变型成人肾母细胞瘤。

讨 论

肾母细胞瘤，来自于后肾胚基细胞的恶性胚胎性肿瘤，由19世纪德国医生Max Wilms命名而来，组织学外观的特征在于结构多样性。虽然它是儿童最常见的肾肿瘤，约占所有恶性肿瘤的20%。而在成人是极为罕见，仅占所有肾肿瘤的0.5%，在成人其发病率约为1%［2］。

临床表现：成人肾母细胞瘤较为罕见，Hu等［5］总结了2004年至2016年已报道的成人肾母细胞瘤，年龄19～54岁（平均年龄35岁），男性稍多于女性，右肾发病率较左肾稍多，肿瘤直径大小4～15cm。本文病例62岁，是据我们所知目前年龄最大的患者。肾母细胞瘤的典型症状是患者发现腹内包块，偶见血尿和疼痛。儿童常是在触诊时检查出无痛，迅速增加的腹部肿块。相比儿童常可触及的肿块，大多数成年人主要症状为局部疼痛和血尿，在成人中，肾母细胞瘤较大，边界不清，有坏死和出血区，大约一半是处于III期或IV期患者。本例患者也是因为碎石后发现肾脏肿块，以血尿为主要症状。静脉肾盂造影显示肾内肿瘤，CT和磁共振可确切显示肿瘤的范围。肾母细胞瘤远处转移通常发生在肺、肝和骨中，很少发生在皮肤，膀胱，大肠，中枢神经系统和对侧肾脏。

组织学特征：成人肾母细胞瘤的术前诊断是非常困难的，因为没有与常见成人恶性肾肿瘤相鉴别的特异的影像学检查结果［6］。肉眼观，多数肿瘤呈单个实性瘤块，边界清楚，切面灰白或红褐色，实性，可见出血坏死及囊性变。组织病理学检查，有典型的三种组成成分：胚芽、上皮和间质结构，成人肾母细胞瘤的病理诊断比儿童更困难，因为要考虑与许多其他成人肾肿瘤鉴别诊断。肿瘤的组织学评估的不足及取材的不充分可导致肿瘤的误诊，Kilton等［7］认为肾母细胞瘤的诊断应符合6个严格的诊断标准，至今仍在使用：①原发性肾肿瘤，②原始母细胞样梭形或圆形细胞组成，③有不成熟或胚胎样肾小管或小球样结构形成，④无肾癌组织，⑤组织学图像明确，⑥年龄大于15岁。根据这些严格的诊断标准，只有大约300例成人的病例报告在英文文献中报道［8］。在本例中，经典的3种成分存在，没有区域提示肾细胞癌，因此诊断为成人肾母细胞瘤。

图2 成人肾母细胞瘤病理学观察。A，低倍镜下肿瘤显示3相模式；B，肿瘤上皮成分可见鳞状上皮及分化好的小管和乳头结构；C，肿瘤间叶成分为软骨及横纹肌；D，肿瘤中可见大量异型性明显的间变细胞，伴大片坏死；E，肿瘤细胞vimentin弥漫阳性；F，肿瘤细胞表达PCK；G，肿瘤细胞部分表达WT-1；H，肿瘤细胞的Ki-67增殖指数为50%；比例尺，100μmFig.2 Pathologicalobservation of AWT.A，three partsof the tumor at lowmagnification；B，squamousepithelium，well differentiated tubulesand papillary structures in the epithelial part；C，cartilage and striated muscle in themesenchymal part；D，large numbers of atypical anaplastic cells in the tumor with massive necrosis；E，dffuse expression of vimentin in the tumor cells；F，PCK expression in the tumor cells；G，partial expression ofWT-1 in the tumor cells；H，the proliferation index of Ki-67was about50%in the tumor cell；scale bar，100μm

成人和儿童肾母细胞瘤在组织学病理发生之间没有差别。肾母细胞瘤的遗传基础是复杂的。10%肿瘤发生WT1基因（11p13）突变。在11p，7p，16q和1p突变也被认可。经典组织病理学成分有3种：胚基，上皮细胞和基质。胚基为主的肾母细胞瘤比其他类型的更恶性和预后不良。上皮细胞和基质代表中等风险的肿瘤。CK、vimentin、desmin、actin和WT1的表达可以与其他罕见的癌症类型，如：肾肉瘤，中胚层肾，透明细胞肉瘤，或横纹肌样瘤相鉴别。WT1表达在胚芽区域和增殖的上皮组织，而不是在成熟基质和成熟上皮组织上［9］。

鉴别诊断：成人肾母细胞瘤，具有3相经典组织学特点容易识别，但当以一种成分为主时鉴别诊断困难。①后肾腺瘤：以上皮细胞分化为主的成人肾母细胞瘤应需与后肾腺瘤（MA）相鉴别；WT大体上分界清楚，细胞异型明显，核分裂象多见，MA细胞小且一致，核分裂罕见而且缺乏胚芽成分，WT常伴有一处或多处的肾源性残余，而MA则无。②原始神经外胚层肿瘤（PNET）：肿瘤主要由均匀一致且致密的未分化小圆细胞组成，瘤细胞异型性明显，较多核分裂及坏死，这与以胚基成分为主的WT相似，PNET可见原始神经外胚层菊形团样结构，无软骨岛形成，免疫组化可起到很好的鉴别，PNET呈Syn（+）CD99（+），一般不表达上皮细胞。③神经母细胞瘤：常见于儿童，其内肿瘤成分单一，均为蓝色小圆细胞，肾母细胞瘤成分多样，包括胚芽、上皮和间质，组织形态有助于诊断。④肾癌：一些具有腺性成分和丰富肉瘤样的肾细胞癌容易与肾母细胞瘤相混淆，但肾母细胞瘤不会有肾癌中成熟的腺样结构，对这些肿瘤充分取材，常常会发现胚芽成分及分化的间质。⑤未成熟畸胎瘤和恶性间叶肿瘤：二者不形成肾小管和肾小球样结构，肾母细胞瘤多向分化，组织形态及免疫组化有助于诊断。

治疗：由于成人肾母细胞瘤比较罕见，迄今还没有明确的治疗指导方针，现使用的是参考儿童肾母细胞瘤的治疗方案。根治性肾切除术是大多数病例的首选治疗方式，根据分期及组织学分型进行辅助放化疗是综合治疗较为重要的部分［10］。在美国，肾母细胞肿瘤研究组（National Wilms＇Tumor Study Group，NWTSG）建议所有成年具有良好组织学类型的患者应像儿童肾母细胞瘤一样给予与阶段相适应的综合疗法进行治疗，国家肾母细胞瘤研究（NationalWilms＇Tumor Study，NWTS）和其他研究推荐多模式治疗（手术+化疗+放疗）：I期和II期组织类型较好的患者术后使用放线菌素D和长春新碱2种药物积极治疗不加放疗；III期患者采用手术后化疗（放线菌素D，长春新碱和阿霉素）15个月和瘤床放疗［11］；IV期和组织类型不好的患者即使使用较强的放、化疗效果仍不好。

预后：对于成人肾母细胞瘤的预后，目前争议较大。据NWTS显示，45例接受与阶段相适应的综合疗法的良好组织学类型的成人肾母细胞瘤患者5年总生存率为82%［11］。Reinhard等［12］报道30例成人肾母细胞瘤的病例有24例完全缓解，合并并发症5年的生存率为57%，总生存率为83%。因此成年肾母细胞瘤根据儿童治疗方案治愈率有所提高。但也有报道显示成人肾母细胞瘤的预后较儿童差，与儿童相比，成人患者的晚期临床表现出更高的转移率，但对此还没有相关的研究来解释该现象［13］。有学者认为成人肾母细胞瘤的预后主要与组织学分型、临床分期、治疗方案及身体状况有关［14］。对于成人肾母细胞瘤，I期肿瘤主要限于肾内，未累及肾包膜；II期肿瘤已扩散至肾外，尚能完整切除；III期肿瘤局限于腹腔；IV期肿瘤有远处转移；V期为双侧肾母细胞瘤。IV期以后的患者预后较差，即使较强的放、化疗效果仍不好［13］。本例患者在术后复查中发现复发转移可能：左侧腹膜后肿块考虑复发可能；CT胸部平扫示两肺结节影，考虑转移；提示本例患者为IV期肾母细胞瘤。此外，按组织学上是否出现弥漫的间变细胞可将成人肾母细胞瘤也分为预后良好型和预后不良型，两者的细胞DNA含量和核型有明显的区别，后者预后较差［13］。本例患者组织学上可见大量异型性明显的间变细胞，伴大量坏死和病理核分裂象，属于预后较差的组织学类型。因此虽行“左肾盂肿瘤根治术”，术后给予放线菌素D（0.9 d1-5）+长春新碱（2.4mg d1 d8）+表阿霉素（100mg d1）方案化疗，仍于术后5个月死亡。而且本例患者62岁，是据我们所知目前年龄最大的患者，其年龄及身体状况也是影响其预后的重要因素。

［1］Zugor V，SchottGE，Lausen B，etal.Clinical and surgical experience with Wilms tumor.Long-term results of a single institution.Anticancer Res，2010，30（5）：1735-1739.

［2］Mitry E，Ciccolallo L，Coleman MP，etal.Incidence ofand survival from Wilms＇tumour in adults in Europe：data from the EUROCARE study.Eur J Cancer，2006，42（14）：2363-2368.

［3］TerenzianiM，Spreafico F，Collini P，et al.Adult Wilms＇tumor：A monoinstitutional experience and a review of the literature.Cancer，2004，101（2）：289-293.

［4］Kattan J，Tournade MF，Culinde S et al.Adult Wilms' tumor：review of 22 cases.Eur JCancer，1994，30A（12）：1778-1782.

［5］Hu J，Jin LU，He T.Wilms＇tumor in a51-year-old patient：An extremely rare case and review of the literature.Mol Clin Oncol，2016，4（6）：1013-1016.

［6］Kaur N，Gupta A，Attam A，et al.Adult Wilms tumor：management considerations.Int Urol Nephrol，2005，37（1）：17-20.

［7］Kilton L，Mathews MJ，Cohen MH.AdultWilms＇tumor：a report of prolonged survival and review of literature.JUrol，1980，124（1）：1-5.

［8］NamboodiriN，Krishnamoorthy KM，Tharakan JA.Intra-atrial extension of Wilms＇tumor.J Am Soc Echocardiogr，2008，21（1）：91e3-4.

［9］Choi YJ，JungWH，Shin DW，et al.Histopathological and immunohistochemical features of Wilms tumor.Korean J Pathol，1993，27（4）：339-348.

［10］Sharma A，Shaikh I，Chaudhri R，et al.Adult Wilms＇tumour.JClin Diagn Res，2016，10（3）：PJ01-PJ02.

［11］Reinhard H，Aliani S，Ruebe C，et al.Wilms＇tumor in adults：results of the society of pediatric oncology（SIOP）93-01／society for pediatric oncology and hematology（GPOH）study.JClin Oncol，2004，22（22）：4500-4506.

［12］Kalapurakal JA，Nan B，Norkool P，et al.Treatment outcomes in adults with favorable histologic type Wilms tumoran update from the nationalWilms tumor study group.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2004，60（5）：1379-1384.

［13］PDQ Pediatric Treatment Editorial Board.Wilms tumor and other childhood kidney tumors treatment（PDQ（R））：patient version.Bethesda（MD），2002.

［14］Mitry E，Ciccolallo L，Coleman MP，et al.Incidence of and sur-vival from WILMS tumor in adults in Europe：Data from the EUROCARE study.Eur JCancer，2006，42（14）：2363-2368.

AdultW ilm s＇tumor:a clinicopathological case study and literature review

Zhang Xiuyun1，Yuan Jingping1*，Yuan Xiuxue2，Gao Likun1
（1Department of Pathology，Renmin Hospital ofWuhan University，Wuhan 430060，China；2Medical College ofWuhan University of Science and Technology，Wuhan 430065，China）

ObjectiveTo investigate the pathological characteristicss，diagnosis and treatment，prognosis of Adult Wilms＇Tumor（AWT）.M ethodsWe analyzed the clinical pathological characteristics of a case of AWT by lightmicroscopy and immunohistochemistry（IHC）and reviewed related literature.ResultsA 62-year-old male patient had intermittent painless gross hematuria for one year after kidney stone lithotripsy.Histologically，the tumorwas composed of undifferentiated embryonic bud，mesenchymaland epithelial components.In the part of epithelial area，squamous epithelium，well differentiated tubules and papillary structureswere observed，and in themesenchymalwere large numbers ofanaplastic cellswithmassive necrosis besides cartilage and striatedmuscle.IHC showed the tumor cellswere positive for Vimetin，PCK，CD99；partially positive for EMA，NSE，Desmin Myogenin and WT-1；while negative for Syn，CgA，S-100，MyoD1 and TTF1.ConclusionWT is a type of primarymalignant renal tumors common in children，rare in adults，and even more difficult to diagnose and treat in the elderly.Accurate diagnosis based on clinical and histopathological features combined with early and activemultimodal treatment can improve the survival rate of AWT patients.

AdultWilms＇Tumor；pathological diagnosis；treatment

R737.11

A

10.16705／j.cnki.1004-1850.2016.06.012

2016-09-08

2016-12-08

湖北省教育厅科学研究计划指导性项目（B2015350）

张修云，女（1989年），汉族，医师

*通讯作者（To whom correspondence should be addressed）：yuanjingping2003＠aliyun.com