经腹部超声联合经阴道超声对早期异位妊娠的诊断价值

张建国，方开峰，韩　路

(皖北煤电集团总医院、蚌埠医学院第三附属医院超声科，安徽 宿州　234011)



经腹部超声联合经阴道超声对早期异位妊娠的诊断价值

张建国，方开峰，韩路

(皖北煤电集团总医院、蚌埠医学院第三附属医院超声科，安徽 宿州234011)

摘要：目的探讨经腹部联合经阴道超声对早期异位妊娠的检查方法及诊断价值。方法以该院2013年1月至2015年6月的236例异位妊娠患者作为研究对象，分别对其进行经腹部超声检查(TAS)与经阴道超声检查(TVS)，并分析其超声表现，与手术病理结果相对照，对比分析其诊断符合率。结果诊断异位妊娠符合率最高为TAS+TVS，达95.8%；而TAS和TVS诊断异位妊娠的符合率分别为70.3%；83.9%。根据数据可见，TAS+TVS联合应用优于TAS或TVS的单独检查，差别较明显。结论TAS与TVS两者各有优缺点，将其二者联合应用可以提高诊断准确率，为检查早期异位妊娠的最佳方法。

关键词：经腹部超声；经阴道超声；异位妊娠

异位妊娠是一种常见妇产科急腹诊[1-2],是受精卵在子宫腔正常位置以外进行发育，俗称宫外孕。近几年来，其发病率一直呈上升的趋势，一旦其破裂，如错过抢救时间可危及生命，故早期确诊具有重要的意义。随着我国超声技术的发展，TAS和TVS在诊断异位妊娠水平上有了很大提高[3]。故本研究对本院236例异位妊娠患者采用TAS和TVS，现报道如下。

1资料及方法

1.1临床资料2013年1月至2015年6月本院确诊为异位妊娠患者236例，停经天数为35～70 d，平均为42 d，年龄18～45岁，平均31岁。产妇类型：有人流史者172例(72.9%)，经产妇70例(29．7%)，有异位妊娠史者14例(5.9%)；人绒毛膜促性腺激素(HCG)检查均呈阳性；停经史：不明确停经史者32例(13.6%)，明确停经史者204例(86.4%)；腹痛或下腹不适者174例(73.7%)；不规则阴道流血者178例(75.4%)。

1.2采用的仪器以及研究方法采用西门子ACUSONX300、西门子SC2000及西门子Acuson Sequoia512彩色多普勒诊断仪，阴道超声探头频率5～9 MHz，腹部探头频率3.5 MHz。对本研究中236位患者均进行TAS与TVS的检查。

经腹部超声检查：膀胱适度充盈后，用腹部探头频率3.5 MHz，进行常规检查：(1)子宫内膜形态及其血流情况；(2)测子宫大小、位置；(3)宫内有无孕囊；(4)盆腔、肝肾隐窝、两侧髂窝、脾肾隐窝及肝周有无积液，若有范围是多少，透声情况；(5)子宫直肠窝以及其两侧髂窝有无包块，若有包块则观察包块的形态、大小、边界及内部回声与周围器官关系，两侧附件区及包块周围的滋养层血流情况。

经阴道超声检查：先排空膀胱后取截石位，检查前先用耦合剂将探头顶端给予涂抹后套上无菌避孕套，采用阴道探头频率5～9 MHz，将探头缓慢送入阴道，通过倾斜、推拉、旋转等多方位检查，观察附件包块、胚芽、盆腔积液、原始心管搏动、子宫内假孕囊。有剖宫产史者应着重观察其前壁瘢痕的部位，以避免漏诊瘢痕妊娠。

2结果

2.1比较不同检查方法在异位妊娠的检出情况在手术病理结果中其中6例已流产未破型(2.5%)，包块直径1.6～2.1 cm，仅见少量盆腔积液；未破型输卵管异位妊娠为102例(43.2%)，包块直径1.3～2.6 cm，左侧62例，右侧40例；已破裂型异位妊娠有98例(41.5%)，混合性包块直径3.8～10.1 cm，有16例只见盆腔积液，合并盆腹腔积液有82例。包块位于附件区有86例，位于髂窝处则有12例；残角子宫妊娠2例(0.85%)，包块直径2.6 cm；子宫肌层妊娠4例(1.7%)，包块直径1.1～1.5 cm；子宫瘢痕妊娠6例(2.5%)，包块直径1.5～2.0 cm；宫颈妊娠2例(0.85%)，包块直径1.5 cm;宫角妊娠16例(6.8%)，包块直径1.4～2.3 cm，左侧10例，右侧6例。其中TAS+TVS诊断异位妊娠符合率达最高，为95.8%(226/236)；次之为TVS诊断异位妊娠，符合率为83.9%(198/236)；而TAS诊断异位妊娠符合率仅为70.3%(166/236)。见表1。

表1　比较TAS、TVS与TAS+TVS的不同检查方法

2.2异位妊娠的典型超声表现妊娠发生在子宫以外：(1)未破裂未流产型102例，其中有70例可见其原始心管搏动及胚芽，一侧附件区有“输卵管环征”包块，其中心是孕囊样无回声区，且周边有回声，其回声高于卵巢实质回声，呈“指环状”高回声(图1)。

图2彩色多普勒血流显像(CDFI)可见其血流信号丰富

彩色多普勒血流显像(CDFI)可见其血流信号丰富(图2)，脉冲多普勒(PW)是高速低阻的呈毛刺状的血流频谱(滋养层血流频谱)；(2)6例子宫瘢痕妊娠：子宫前壁瘢痕处表现为增厚回声不均，而且CDFI可见血流丰富的信号，PW可见滋养层血流频谱，内可见小暗区。宫角妊娠16例：其表现为一侧宫角向外突出，子宫不对称性增大且宫底增宽，其内可见孕囊等，有见胎芽及心芽搏动8例，而且孕囊周围有围绕肌壁。98例破裂型已流产妊娠，包块内部回声杂乱，难以分辨妊娠囊结构，而在子宫前方处等地方均可见不均质实性包块，同侧卵巢的包块较大并包裹其中，且无清楚分界，有些可延续至腹腔，在肝肾隐窝、两侧髂窝、盆腔及脾肾隐窝等均可探及游离无回声区。残角子宫妊娠2例：其表现为在子宫左侧上方可见包块，其包块是稍高回声的不均质，边界尚清，子宫轮廓不清，但大小正常，与正常宫腔内膜不相连，包块与子宫紧贴，无清楚分界，少量游离的液性暗区可见于盆腔。4例子宫肌层妊娠：CDFI可见血流丰富的信号，PW可见滋养层血流频谱，表现在肌层探及回声不均区，无清楚分界。宫颈妊娠2例：其宫颈增大，其内可见不规则胚囊位于宫颈管内;(3)未破裂已流产型6例，一侧附件区有不均质包块，分界不清，内可见孕囊样无回声区，4例内见胚芽组织，囊壁有少许类滋养层血流信号，盆腔内可见少量积液。

3讨论

异位妊娠是受精卵着床子宫腔正常位置以外妊娠，是妇产科常见急腹诊之一，其包括子宫肌层妊娠、宫角妊娠、输卵管妊娠、子宫瘢痕妊娠、卵巢妊娠等，发病率占所有妊娠的1.1%～1.3%[4-5]，尤其以输卵管妊娠最为常见。近年来其发病率日益上升，若破裂，抢救不及时而大出血，则危及性命，这成为早期妊娠孕妇死亡的原因之一[6-7]，故早期确诊异位妊娠具有重要的意义。根据以往诊断，对异位妊娠的诊断主要是依据患者的诊断性刮宫、病史、尿妊娠试验及后穹隆穿刺等，但由于早期部分病例没有典型的临床表现，故难以诊断早期异位妊娠[8]。所以如何正确处理早期异位妊娠，关键在于及时准确的诊断。其中TAS和TVS超声检查手段可为患者提供治疗和预后的有效、重要的信息，其也具备方便、快捷、可重复性强、诊断准确率较高等特点。随着超声医学的发展，TAS、TVS能发现早期异位妊娠，为早期明确诊断提供重要的科学依据，由于两者诊断率高，现已成为辅助临床诊断的有效手段，避免患者因异位妊娠感到更大的痛苦。

采用TAS方法对破裂型异位妊娠检出率为89.7%，对未破裂型未流产检出率为45.1%；采用TVS方法对破裂型异位妊娠检出率为75.7%，对未破裂型未流产检出率则为88.2%，可见两者均易出现漏诊的情况。而采用TAS+TVS的方法对异位妊娠的检出率最高，高达95.8%，与TAS和TVS相比，差异具有统计学意义(χ2=54.184，18.182，P<0.05)。

本研究中，两者联合的优点为患者不需要特别强调充盈膀胱，缩短了就诊时间，减轻了患者的痛苦。但TAS检查漏诊70例，未破裂型占较大比例，原因是曾有盆腔炎史或剖宫产史导致盆腔黏连，肠胀气重，膀胱低度充盈或过度充盈[8]，导致难以显示出该病变；然而TVS可不受肠气干扰；但TVS因病变位置高于探头探测区域无法发现而漏诊24例。根据研究显示[9]，TAS由于探头频率低，穿透性好，对远场图像显示更为清晰，而TVS虽然对异位妊娠的特异度、诊断灵敏度、准确率均比TAS高，但对于位置较高、已破裂或包块较大的异位妊娠[10]，TAS比TVS更有优势，而且对于同时对腹腔积液进行探查或已破裂型异位妊娠估测出血量，这点是TVS做不到的，只能采用TAS的方法。因此，TAS和TVS两种方法联合使用，既能互相弥补各自的劣势，又能提高异位妊娠的诊断准确率，是诊断早期异位妊娠的首选和必选方法。总之，TAS+TVS诊断异位妊娠具有无痛苦、可重复检查、安全、准确、无创、快捷等优势，在早期诊断异位妊娠中起着非常重要的指导作用，具有重要的临床意义。

参考文献：

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[10] Alkatout I,Honemeyer U,Strauss A,et al.Clinical diagnosis and treatment of ectopic pregnancy[J].Obstetrical & Gynecological Survey,2013,68(8):571-581.

收稿日期：(2015-08-10，修回日期：2015-11-06)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.01.049