重度宫腔粘连分离术后5天二次宫腔镜探查预防宫腔粘连的临床疗效

顾娟，王一波，曹义娟

(徐州市中心医院生殖中心，东南大学医学院附属徐州医院，东南大学(徐州)生殖医学研究所，徐州　221009)



重度宫腔粘连分离术后5天二次宫腔镜探查预防宫腔粘连的临床疗效

顾娟，王一波，曹义娟*

(徐州市中心医院生殖中心，东南大学医学院附属徐州医院，东南大学(徐州)生殖医学研究所，徐州221009)

【摘要】目的探讨重度宫腔粘连分离术后5 d二次宫腔镜探查在预防宫腔粘连中的临床疗效。方法选取2012年1月至2015年3月在我院就诊的重度宫腔粘连患者56例，就诊时按卫生统计学随机数字表分为实验组(27例)和对照组(29例)，均住院行宫腔粘连电切术。对照组行宫腔粘连分离术后立即放置球囊尿管，同时口服雌激素预防宫腔粘连；实验组除放置球囊尿管及口服大剂量雌激素外，于术后5 d再次行宫腔镜检查，如发现粘连行粘连分离并清除宫腔内的积血块、炎性渗出物。结果实验组平均子宫内膜厚度(9.0 mm vs. 7.1 mm)及月经改善情况(92.6% vs. 69.0%)均优于对照组(P<0.05)，且术后再次宫腔粘连的患者(2例)显著少于对照组(9例)(P<0.05)。结论重度宫腔粘连分离术后放置球囊尿管及术后5 d及时地再次给予宫腔镜检查结合补充大剂量的雌激素，是一项有效的预防宫腔粘连的方法

【关键词】宫腔粘连；二次宫腔镜；宫腔镜电切

宫腔粘连是由于各种原因(包括手术、刮宫、电灼和药物腐蚀等)引起的子宫内膜损伤和感染所致子宫颈管、子宫内膜和子宫肌层粘连。近年来随着人工流产数量的增加，宫腔粘连的发病率随之增加。其发病率在1 %～5 %[1]。宫腔镜是诊断宫腔粘连的最佳方法，而且宫腔镜下同时行宫腔粘连的钝性分离或电切术是治疗宫腔粘连的最有效方法。然而，重度宫腔粘连分离术后常常在短时间内再次发生宫腔粘连，导致月经量少，继发性闭经，甚至不孕。因此，如何预防重度宫腔粘连术后的再次粘连成为摆在妇科医生面前的难题。目前有术后放置宫内节育器、放置球囊尿管以及术后口服大剂量雌激素等方法预防宫腔再次粘连。本文旨在探索重度宫腔粘连分离术后5 d再次行宫腔镜检查联合宫腔内放置球囊尿管加上大剂量雌激素，在预防重度宫腔粘连中的作用。

一、对象与方法

1. 一般资料：选取2012年1月至2015年3月在我院就诊，依据美国不育症协会的宫腔粘连预后分类[2]的重度宫腔粘连患者56例。56例患者均在门诊行宫腔镜检查确诊为重度宫腔粘连，且住院行宫腔粘连电切术。

56例患者就诊时按卫生统计学随机数字表分为实验组(27例)和对照组(29例)。术前所有患者均签订相关知情同意书。对照组平均年龄(25.8±3.8)岁，宫腔粘连分离术后立即放置球囊尿管，同时口服雌激素预防宫腔粘连；实验组平均年龄(24.2±3.4)岁，除放置球囊尿管及口服雌激素外，于术后5 d再次行宫腔镜检查，如发现粘连即行粘连分离和清除宫腔内的积血块、炎性渗出物。

2.手术方法：术前一日晚于宫腔内放置球囊尿管及阴道后穹隆放置米索前列醇扩张宫颈。采用德国Wolf宫腔镜及相关器械。患者取膀胱截石位，采用全身麻醉，选取葡萄糖液作为膨宫液，在腹腔镜监护下，扩张宫颈后置入宫腔电切镜，用针状电极或电切环切开粘连组织，去除瘢痕组织，保留正常内膜，打开宫腔，直至宫腔镜下宫腔形态正常或基本正常，双侧输卵管开口显示清晰为手术成功标准。

3.术中及术后处理：两组患者均在宫腔粘连分离术后立即放置球囊尿管(湛江事达实业)，球囊内注入0.9%生理盐水8～10 ml植入宫腔，留置在阴道中的尿管用无菌碘伏纱布包好植入阴道内；放置5 d后取出，取出后行阴道碘伏消毒后再次放置新的球囊尿管，同样球囊内注入0.9%生理盐水8～10 ml，留置在阴道中的尿管用无菌碘伏纱布包好植入阴道内，同时口服抗生素预防感染，一周后取出。

宫腔粘连分离术后次日起口服补佳乐(拜耳医药，德国)或芬吗通(雅培，荷兰)红片6 mg/d，连服30 d，后10 d加用地屈孕酮(雅培，荷兰)10 mg/d，周期治疗3个月，预防宫腔粘连。

实验组患者在术后5 d，取出球囊后再次行宫腔镜探查[3]，镜下可发现轻微膜状粘连、炎性渗出物及积血块等，用刮匙给予膜状粘连分离及积血块去除，之后放置新的球囊尿管。

4.术后随访：56例患者均于术后3个月随访，了解月经恢复情况、排卵期子宫内膜厚度，如月经量比就诊前增多或从无到有认为月经有改善。另外患者均于月经干净后3～7 d再次行宫腔镜检查，了解术后有无宫腔粘连及子宫内膜修复情况，并对术后出现的膜性粘连再次给予镜下钝性分离。

5.统计学处理：应用SPSS 13.0 统计软件进行分析。计量资料结果以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1. 患者一般情况比较：56例患者术前均在门诊行宫腔镜检查确诊为重度宫腔粘连，均有明显月经量减少或继发性闭经。两组在年龄、病程以及月经情况等方面均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

2.两组3个月后随访结果：56例患者均住院行宫腔粘连电切术，术中均放置球囊尿管，术后均给予大剂量雌孕激素周期治疗，实验组术后5 d行宫腔镜再次探查。3个月后随访发现实验组的子宫内膜厚度及月经改善情况均明显优于对照组(P<0.05)；3个月后再次行宫腔镜探查发现实验组有2例，对照组有9例患者仍存在不同程度的宫腔粘连，再粘连发生率有显著差异(P<0.05)，但粘连程度均较术前减轻，其中3例患者(对照组)通过门诊宫腔镜下刮匙行钝性分离粘连，另外8例仍需住院再次行宫腔粘连电切术(表2)。

表1两组患者一般情况比较(x-±s)

组 别例数年龄(岁)病程(月)月经明显减少或闭经(例)对照组2925.8±3.810.9±4.529实验组2724.2±3.412.0±5.227

表2两组患者3个月后随访结果

组 别例数平均子宫内膜厚度(mm)月经改善[n(%)]再次宫腔粘连[n(%)]对照组297.120(69.0)9(45.0)实验组279.0*25(92.6)*2(7.4)*

注：与对照组比较，*P<0.05

三、讨论

宫腔粘连是妇科门诊的常见疾病，人工流产后的继发性闭经患者超过90%存在宫腔粘连。90%以上的宫腔粘连由刮宫引起，过度刮宫使子宫内膜基底层破坏，影响子宫内膜再生，导致子宫壁互相粘连宫腔变形，影响妊娠结局[4]。宫腔粘连常表现为月经异常、不孕及反复流产[5]。

宫腔镜检查及宫腔镜下电切术分别是诊断宫腔粘连的金标准和有效的治疗方法。宫腔镜直视下检查，不仅可排除30%的异常的子宫输卵管造影结果，还可确定粘连的部位、范围、性质和程度。然而，重度宫腔粘连患者术后再次发生粘连的几率很高[6]。目前为止，还缺少有效的方法能够完全预防宫腔粘连术后的再次粘连。

国内外许多学者对预防宫腔粘连术后的再粘连做过报道。宫腔粘连术中使用几丁糖并放置节育环，同时使用抗生素以及为期3个月的雌孕激素治疗能够改善月经，提高妊娠率以及减少宫腔再粘连情况[7]。雌激素能促进子宫内膜和间质细胞有丝分裂，引起子宫内膜基底层、腺体、间质以及血管增生和增厚，多项研究表明，应用大剂量雌激素可促进子宫内膜修复。吴琼蔚等[8]宫腔粘连术后采用17β-雌二醇周期治疗，不但有利于宫腔形态的恢复及内膜的修复，而且可以提高内膜的容受性，明显改善妊娠结局。李雷等[9]报道口服戊酸雌二醇可有效预防宫腔粘连，还有人主张只给予雌激素[10]。对于产后大出血患者低雌激素状态可促进宫腔粘连发生或加重的认知，为补充雌激素预防宫腔粘连术后再粘连提供了依据[11]。口服雌激素配伍孕激素者宫腔粘连的发生概率明显低于未服雌、孕激素者[12]。月经周期后10 d加用天然孕激素地屈孕酮或黄体酮胶囊撤退出血，不仅可以观察服药期间的月经情况，而且还可避免局部子宫内膜过度增生[13]。放置 Foley球囊导尿管，可支撑子宫四壁分离，并充分引流术后宫腔内液体，有利于内膜生长，防止宫腔粘连[14]；而尽早多次宫腔镜检查也有益于宫腔粘连分离术后再粘连的防治[15]。王改等[16]采用动物模型研究子宫内膜病理损伤和宫腔粘连发病机制，为临床治疗及预防提供了依据。

本研究中为预防宫腔再次粘连，采用的是放置球囊导尿管结合术后5 d再次宫腔镜探查，给予宫腔粘连分离及渗出物清理以及补充大剂量雌激素治疗。无论是实验组还是对照组均在术后3个月仍有宫腔再次粘连的患者，但是实验组患者的子宫内膜厚度、月经恢复情况均明显好于对照组，再次粘连的患者也明显少于对照组。以上结果显示，宫腔粘连分离术后5 d及时地再次给予宫腔镜检查及行粘连分离以及清除宫腔内的积血块、炎性渗出物，对预防再次宫腔粘连有帮助。对于重度宫腔粘连的患者应根据患者具体病情及手术者规范化的操作，制定个体化的治疗方案。

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[编辑:谷炤]

【作者简介】顾娟，女，硕士，主治医师，生殖医学专业.(*通讯作者，Email：xzjj2002@126.com)

【收稿日期】2015-08-02；【修回日期】2015-09-15

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.1.014