超声造影对宫颈上皮内瘤变的诊断价值初探

费何，陈亚萍，隋龙

(1.复旦大学附属上海市第五人民医院，上海　200240；2.复旦大学附属妇产科医院，上海　200011)



超声造影对宫颈上皮内瘤变的诊断价值初探

费何1，陈亚萍1，隋龙2*

(1.复旦大学附属上海市第五人民医院，上海200240；2.复旦大学附属妇产科医院，上海200011)

【摘要】目的探讨不同级别宫颈病变在超声造影下的表现差异。方法对52名宫颈病变患者按病变级别分为3组(宫颈炎组、低级别CIN组、高级别CIN组)，行超声造影检查，定量分析，比较不同级别CIN的开始显影时间(T1)、充盈时间(T2)、达峰时间(T3)、最大强度(max intensity)、曲线下面积(area)、上升斜率(slope 1)、快降斜率(slope 2)、慢降斜率(slope 3)等参数。结果高级别CIN组最大强度(211.441 dB)、上升斜率(10.617)显著高于宫颈炎组(分别为137.310 dB 和6.451)(P<0.05)。结论不同级别宫颈病变的超声造影表现不同，超声造影技术在诊断高级别CIN方面有一定临床价值。

【关键词】宫颈上皮内瘤变；超声造影

超声造影是一种可以显示毛细血管水平血流灌注情况的声像学技术，在常规超声检查的基础上，通过注射造影剂增强血流信号，从而实现对于组织的微血管灌注信息的实时动态观察，可改善病变的检出率以及辅助病变的良恶性鉴别。目前在妇科疾病的应用主要有卵巢[1]、子宫良恶性肿瘤[2-3]鉴别、输卵管造影[4]等。也有应用于宫颈癌分期诊断方面的研究[5]，但超声造影应用于宫颈上皮内瘤变(CIN)尚未见报道。

宫颈癌是最常见的一种妇科恶性肿瘤，发病率逐渐上升，且发病呈年轻化趋势。宫颈癌预防的重点在于及时发现并治疗CIN，尤其是高级别CIN。宫颈细胞学、阴道镜与组织病理学三阶梯技术是筛查、诊治CIN的基本原则，但颈管内的病变时常会发生漏诊，面对这部分病人，临床医生需要一种安全、可靠、无创的辅助诊断措施。

研究显示高级别CIN中宫颈局部血管计数明显多于宫颈炎组[6]。结合超声造影能显示毛细血管水平血流灌注情况这一特点，本文研究了超声造影在不同级别CIN中的表现，以探讨超声造影在CIN患者评估中的意义。

一、资料与方法

1.研究对象：2006年9月至2013年3月在复旦大学附属妇产科医院宫颈疾病诊疗中心或复旦大学附属上海市第五人民医院行阴道镜检查、并经病理检查确诊的宫颈病变患者。

2.排除标准：妊娠和哺乳期妇女；有急性外阴、阴道感染的患者；有严重心肺功能障碍或其他脏器严重病变者。共纳入52例。

3.分组：按宫颈病变病理检查结果分为3组：宫颈炎组(12例)、低级别CIN组(CINⅠ，4例)、高级别CIN组(包括CINⅡ 8例、CIN Ⅲ 28例)。所有患者在了解检查、治疗过程后，同意接受超声造影，并签署知情同意书。

4.造影剂、仪器：造影剂为SonoVue(Bracco，意大利)；超声造影仪为Technos DU8(百胜，意大利)，采用实时低机械指数造影匹配成像技术(CnTI)，探头型号EC123，探头频率2.0～9.0 MHz，机械指数(MI)0.106设定为检查模式。

5.检查方法：所有入选患者首先经阴道二维超声扫查子宫及附件，选择扫描切面并固定(扫描切面选择阴道镜下所见病变集中位置切面，若无明显集中部位，则选择3-9、6-12两切面进行检查)。然后切换到造影成像模式，注射造影剂的同时启动超声仪内置计时器(计时3 min)，观察病灶血流灌注及回声强度变化，并用联机工作站记录全部扫查过程及单帧静态图像。每个患者选择两个不同的切面进行扫描检查。检查造影全过程约需20 min。运用机器内置的时间-强度曲线声学定量时间强度分析软件，分别对每次扫描结果中的感兴趣区(增强最明显的区域)进行分析，得时间-强度曲线及相关参数：开始显影时间(T1)、充盈时间(T2)、达峰时间(T3)、最大强度(max intensity)、曲线下面积(area)、上升斜率(slope1)、快降斜率(slope2)、慢降斜率(slope3)(图1)。

6.统计方法：统计软件使用SPSS 13.0软件，数据处理采用t检验及非参数统计确切概率法；以P<0.05为差异有统计学意义。

图1　时间-强度曲线标准图及相关参数

二、结果

1.患者一般资料：患者年龄24～48岁，宫颈炎组平均年龄(30.8±3.7)岁、低级别CIN组平均(29.55±5.6)岁，高级别CIN组平均年龄(32.3±3.2)岁。3组患者年龄分布比较，无统计学差异(P>0.05)。

2.超声造影结果：注射造影剂前宫颈炎患者宫颈回声信号未见明显形态学改变(图2A)；超声造影扫描过程中，注入造影剂后宫颈局部灰度增强，宫颈组织强化欠均匀，宫颈炎病例无明显异常强化区(图2B)；高级别CIN病例注入造影剂后宫颈局部灰度明显增强，出现异常强化区(图2C)。

高级别CIN组的max intensity、slope1显著高于宫颈炎组，差异有统计学意义(P值分别为0.048、0.008)。低级别CIN组与宫颈炎组、高级别CIN组两两比较，各参数均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

A：宫颈炎患者注射造影剂前表现；B：宫颈炎患者注入造影剂后表现；C：CIN Ⅲ累腺患者注入造影剂后表现；RO为感兴趣区(增强最明显的区域)图2　超声造影下，注射造影剂前后宫颈回声信号

组 别例数T1(s)T2(s)T3(s)Maxintensity(dB)areaSlope1Slope2Slope3宫颈炎组1211.59816.55029.990137.31014439.5196.451-2.030-0.363低级别CIN组411.95816.10332.832182.61717912.1558.657-2.099-0.366高级别CIN组3614.92615.74533.686211.441*18852.83710.617*-2.383-0.435

注：与宫颈炎组比较，*P<0.05

三、讨论

CIN是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变。宫颈细胞学、阴道镜与组织病理学三阶梯技术是筛查、诊治CIN的基本原则。宫颈环形电切术(LEEP)兼具诊断及治疗功能，是目前诊断和处理高级别CIN的安全、有效的方法[7]。但LEEP术后颈管狭窄发生率为1.3%～5.2%[8-9]。颈管狭窄导致随访过程中无法自颈管内取材了解颈管内是否存在病变或复发，易导致漏诊，目前对这类患者尚缺乏安全、有效且无创的随访手段。本研究发现，高级别CIN的超声造影时间-强度曲线分析max intensity、slope1两个参数与宫颈炎组相比存在显著性差异，因此超声造影可能成为CIN患者LEEP术后发生宫颈粘连时一种可选择的评估手段。

超声造影显著改善对于微小血管的显示能力，还可利用专门的计算机软件对手工选定的感兴趣区(region of interest，ROI)进行半定量分析或做出ROI的时间-强度曲线[10]。正常组织血管与肿瘤新生血管对造影剂的代谢动力学不同，通过对良/恶性组织中造影剂代谢参数的比较，有可能从中遴选出鉴别良/恶性肿瘤的指标。Smith-Mccune等[6]研究显示高级别CIN中宫颈局部血管计数明显多于宫颈炎组，血管容量也明显大于宫颈炎组。因此超声造影可能应用于CIN的评估。张新玲等[5]对62例宫颈癌患者进行超声造影检查，观察肿瘤对周围组织浸润情况，结果显示，超声造影在测量肿瘤大小、侵润深度及阴道侵犯方面具有良好的诊断价值，提示超声造影有助于宫颈癌分期诊断，可为临床分期及制定治疗方案提供有用信息。本研究将超声造影技术应用于CIN。max intensity代表了局部血管内充盈最多造影剂时造影剂的量[11]，反映了局部最大血容量，因此高级别CIN组max intensity显著高于宫颈炎组；slope1代表了局部血流灌注速度，恶性肿瘤中血流阻力明显低于良性肿瘤[12]，病变程度越重血流阻力越低，血流灌注速率越大，因此高级别CIN组slope1明显大于宫颈炎组。max intensity、slope1在超声造影应用于CIN时可能会是有意义的观察指标。

Smith-Mccune等[6]研究发现CINⅠ与正常对照组间血管计数无明显差异，而高级别CIN组局部血管明显高于CINⅠ。从理论上推测，低级别CIN组各参数与宫颈炎组无统计学差异，而与高级别CIN组间相应参数存在显著性差异。但本研究结果显示低级别CIN组与宫颈炎组、高级别CIN组两两比较，各参数均无统计学差异，可能是由于低级别CIN组病例数偏少，导致了统计效率低。因此，有待将来大样本进一步研究考证。

本研究结果提示，超声造影在诊断高级别CIN方面有潜在临床价值，但仍需大样本研究进一步证实。该技术将来有可能应用于辅助评估高级别CIN，可能成为CIN患者LEEP术后发生宫颈粘连时一种可选择的评估手段。

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[编辑:罗宏志]

【作者简介】费何，女，江苏人，研究生，主治医师，妇产科专业.(*通讯作者)

【基金项目】上海市重点学科建设项目(编号：B117)

【收稿日期】2015-08-11；【修回日期】2015-08-31

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.1.013

《生殖医学杂志》编辑部

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