PCOS患者GnRH-ant方案超促排卵过程中雌二醇水平下降的临床对策

李洁，杨菁，徐望明，程丹，闫文杰，庞湘力

(武汉大学人民医院生殖医学中心，武汉　430060)



·临床研究·

PCOS患者GnRH-ant方案超促排卵过程中雌二醇水平下降的临床对策

李洁，杨菁*，徐望明，程丹，闫文杰，庞湘力

(武汉大学人民医院生殖医学中心，武汉430060)

【摘要】目的分析在促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-ant)方案控制性超促排卵(COH)过程中出现血清雌二醇(E2)下降时对体外受精-胚胎移植(IVF-ET) 妊娠结局的影响，并探讨其临床处理对策。方法回顾性分析多囊卵巢综合征(PCOS)患者接受GnRH-ant方案中出现E2下降的30例(E2下降组)及E2持续上升的30例(对照组)的临床资料，并将E2下降组分为药物调整后E2下降组(n=18)和自发性E2下降组(n=12)，比较3组患者的IVF妊娠结局。结果(1)与对照组相比，药物调整后E2下降组或自发性E2下降组患者年龄、不孕年限、基础性激素水平、正常受精率、2PN卵裂率、优胚率均无统计学差异(P>0.05)；(2)药物调整后E2下降组促性腺激素(Gn)用量为2 015.3±727.5 U，显著高于对照组(1 468.5±298.5 U)及自发性E2下降组(1 673.3±637.5 U)(P均<0.05)；药物调整后E2下降组和自发性E2下降组患者Gn刺激天数分别为(13.54±4.14)d和(12.75±3.84)d，较对照组Gn刺激天数[(10.08±1.26)d]显著增加(P<0.05)；药物调整后E2下降组及自发性E2下降组HCG日E2值分别为7 421.29±3 151.80 pmol/L和9 469.52±3 401.36 pmol/L，显著低于对照组(13 590.56±3 223.36 pmol/L)(P<0.01)；药物调整后E2下降组患者HCG日孕酮(P)值为2.28±1.11 nmol/L，显著低于对照组(3.56±1.30 nmol/L)及自发性E2下降组(3.56±1.56 nmol/L)(P<0.05)；自发性E2下降组临床妊娠率为33.33%，显著低于对照组(46.15%)及药物调整后E2下降组(43.84%)(P<0.05)。结论在GnRH-ant方案中，药物调整导致E2下降，但通过及时添加HMG，不影响IVF结局；而在早卵泡期即出现的自发性E2下降，则预示不良结局。因此，密切监测卵泡大小及激素变化水平，在添加GnRH-ant时慎重调整Gn用量，是避免E2下降给IVF-ET带来影响的有效对策。

【关键词】促性腺激素释放激素拮抗剂；控制性超促排卵；雌激素下降；体外受精-胚胎移植

(JReprodMed2016，25(1)：5-10)

在辅助生殖技术控制性超促排卵(COH)过程中，血清雌二醇(E2)为多个卵泡所分泌，其水平是评估卵泡发育及对促排药物反应的重要指标[1]。多囊卵巢综合征(PCOS)患者应用促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-ant)方案超促排卵可以有效地防止早发促黄体生成素(LH)峰，并预防卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生[2-4]。在COH过程中患者会出现E2下降[5]，此时该如何调整用药以改善患者妊娠结局是临床工作的重点之一。我中心在PCOS患者接受GnRH-ant方案治疗中出现E2下降后，调整GnRH-ant用药并适当给予人绝经期促性腺激素(HMG)刺激卵泡发育，以避免E2大幅度下降对体外受精-胚胎移植(IVF-ET)造成不良影响。本研究对这些患者的临床资料进行分析，为临床GnRH-ant方案超促排卵用药提供参考。

材料与方法

一、对象与分组

回顾性分析2013年10月至2014年10月因女方PCOS导致的排卵障碍为主要不孕因素在我中心接受IVF助孕的患者144例。在GnRH-ant灵活方案超促排卵过程中使用GnRH-ant后出现血清E2下降的患者30例，其中药物调整后(即在超促排卵过程中E2上升速度过快时将Gn减量)出现E2下降18例，E2自发性下降者12例。

为满足年龄匹配且助孕时间接近，选择于研究组中每1例患者同年龄组，且采卵时间相邻，采用GnRH-ant灵活方案超促排卵过程中E2持续上升的患者30例作为对照。

二、COH及IVF-ET

按GnRH-ant灵活方案[2]对PCOS患者进行降调节。根据患者基础性激素水平、窦卵泡数、体重指数、年龄，于月经第2 天给予FSH(Merck Serono，瑞士)75～225 U诱导卵泡发育，连续用药5 d，第7天复诊，根据卵巢的反应及E2水平调整Gn用量。当卵泡直径≥1.2 cm加用HMG(丽珠制药)，至少1个卵泡直径≥1.2 cm时，或E2值≥1 468 pmol/L，加用GnRH-ant(Merck Serono，瑞士)0.25 mg/d直至HCG日；至少2个卵泡≥1.8 cm时，停用Gn，给予人绒毛膜促性腺激素(HCG)8 000～10 000 U，36 h后在阴道B超引导下采卵，IVF常规操作。采卵后72 h移植2个优质胚胎，并行常规黄体支持，移植后12 d检测血清HCG水平以确定生化妊娠，移植后30 d 行B超检查见胎心搏动者确定为临床妊娠。

在COH期间，患者月经第2 天、第7天门诊复诊，此后每隔2～3 d复诊一次。若出现E2下降，根据E2下降程度调整Gn用量：若E2下降≤30%，添加HMG 75～150 U；若E2下降>30%，停用GnRH-ant，添加HMG 75～150 U。

在药物调整后出现E2下降的病例中有3例出现E2严重下降，下降幅度平均为(79.90±8.67)%，增加Gn用量后E2仍呈下降趋势，遂停用GnRH-ant，给予HMG 300 U/d，平均连用11 d，直至新一轮卵泡发育成熟时给予HCG 10 000 U诱发排卵。

三、分析指标

观察药物调整后出现E2下降组、自发性E2下降组及对照组患者年龄、不孕年限、Gn用量、性激素水平(基础FSH、E2、LH、T；HCG日E2、P)、E2下降程度、IVF结局(获卵数、正常受精率、2PN卵裂率、优胚率、临床妊娠率)。

性激素水平测定采用直接化学发光法，使用相关激素测定试剂盒(SIEMENS，德国)进行测定。

四、统计学分析

结果

一、各组临床特征比较

本研究中144例使用GnRH-ant灵活方案进行COH的患者中，30例出现了E2下降，发生率为20.8%，其中因Gn减量导致的E2下降有18例(12.5%)，自发性下降有12例(8.3%)。

与对照组相比，药物调整后E2下降组或自发性E2下降组患者年龄、不孕年限均无统计学差异(P>0.05)；自发性E2下降组患者Gn用量虽多于对照组，但无统计学差异(P>0.05)，而药物调整后E2下降组Gn用量显著多于对照组及自发性E2下降组(P<0.05)；与对照组相比，药物调整后E2下降组或自发性E2下降组患者Gn刺激天数显著增加(P<0.05)，而两个E2下降组之间差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

二、各组激素水平及E2下降程度比较

各组患者基础FSH、E2、LH、T水平均无统计学差异(P均>0.05)(表2)。

虽然添加了HMG，但药物调整后E2下降组及自发性E2下降组与对照组相比，HCG日E2值均显著降低(P<0.01)，而药物调整后E2下降组HCG日E2值低于自发性E2下降组2 048.23 pmol/L，但无统计学差异(P>0.05)；与对照组及自发性E2下降组相比，药物调整后E2下降组患者HCG日P值显著下降(P<0.05)；药物调整后E2下降组与自发性E2下降组E2下降程度分别为(55.44±28.76)%、(23.79±21.71)%，组间比较有统计学差异(P<0.05)(表3)。

表1E2下降组与对照组临床特征比较(x-±s)

组 别例数年龄(岁)不孕年限(年)Gn量(U)Gn天数(d)对照组3028.76±2.742.92±1.261468.5±298.510.08±1.26E2下降组 药物调整后下降1829.31±3.403.46±1.802015.3±727.5*#13.54±4.14* 自发下降1229.50±2.843.66±1.871673.3±637.512.75±3.84*

注：与对照组比较，*P<0.05；与自发下降组比较，#P<0.05

表2E2下降组与对照组基础激素水平比较(x-±s)

组 别例数FSH(U/L)E2(pmol/L)LH(U/L)T(nmol/L)对照组305.96±1.79156.19±30.536.98±2.08220.93±16.20E2下降组 药物调整后下降185.43±1.53166.87±35.867.99±1.97215.07±20.06 自发下降126.55±2.00147.42±31.237.26±2.60239.53±23.04

三、各组IVF结局比较

与对照组比较，药物调整后E2下降组及自发性E2下降组获卵数减少(P<0.05)；而3组间正常受精率、2PN卵裂率、优胚率均无统计学差异(P>0.05)。

对照组临床妊娠率为46.15%，药物调整后E2下降组及自发性E2下降组临床妊娠率分别为43.84%和33.33%，自发性E2下降组临床妊娠率显著下降(P<0.05)(表4)。

表 3E2下降组与对照组HCG日激素水平比较(x-±s)

组 别例数E2(pmol/L)P(nmol/L)对照组3013590.56±3223.363.56±1.30E2下降组 药物调整后下降187421.29±3151.80*2.28±1.11*# 自发下降129469.52±3401.36*3.56±1.56

注：与对照组比较，*P<0.05；与自发下降组比较，#P<0.05

表4E2下降组与对照组IVF结局比较(x-±s)

组 别例数获卵数(枚)正常受精率(%)2PN卵裂率(%)优胚率(%)临床妊娠率(%)对照组3011.54±4.3954.05±23.6998.46±5.5561.29±15.9846.15E2下降组 药物调整后下降187.08±2.29*54.85±21.0897.44±9.2561.29±15.9843.84# 自发下降128.00±3.49*57.34±23.5091.04±12.0970.89±33.4633.33*

注：与对照组比较，*P<0.05；与自发下降组比较，#P<0.05

讨论

在超促排卵过程中，E2下降包括常规用药情况下出现E2自发性下降，或减少Gn用量后出现E2的下降。牛志宏等[5]发现在促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)降调节长方案中，约有4%患者出现E2自发性下降，且获卵数少、鲜胚移植妊娠率下降，研究者认为这类患者颗粒细胞的自发凋亡使卵母细胞成熟受挫，导致卵母细胞及胚胎质量较差，临床妊娠率低。Ben-Rafarl等[6]认为在注射HCG前E2的下降与卵泡闭锁或提前黄素化有关，可导致低受精率和卵裂率，异常受精增加，最终导致妊娠率降低。Fisher等[7]认为E2自发性下降可引起获卵数减少、受精率降低以及临床妊娠率下降。其原因可能是卵泡内颗粒细胞绝对数目减少或卵泡内颗粒细胞中芳香化酶活性降低，引起雌激素合成分泌减少。因此，E2自发性下降预示着IVF不良妊娠结局。

另外，即使是在coasting方案中，停用Gn后患者E2下降，若E2下降幅度>5 000 pmol/L，妊娠率低于其他观察组[8]。宋琳等[9]研究发现在GnRH-a降调节过程中，随着E2水平下降幅度的增加(>20%)，获卵数、2PN卵裂率、着床率显著降低，且因P升高取消移植率明显升高。因此，E2下降幅度与IVF结局密切相关。Elter等[10]报道在GnRH-ant方案中使用coasting治疗，E2在停用Gn后第一天就明显下降，早于GnRH-a降调节方案，且coasting天数更短，因此在GnRH-ant方案中对E2下降的幅度把握至关重要。

GnRH-ant方案目前是PCOS患者的常规超促排卵治疗方案之一。Lindheim等[11]研究发现在使用GnRH-ant方案过程中有35%的患者在HCG日前发生E2下降，主要发生在GnRH-ant使用3 d以后，与对照组相比，患者年龄、基础性激素、Gn刺激天数、Gn用量、获卵率、受精率、胚胎评分均无明显差异，但胚胎着床率和妊娠率明显低于对照组。研究者认为在GnRH-ant方案中出现E2下降或处于平台期可能是GnRH-ant对LH过度抑制的结果。Kol[12]认为使用GnRH-ant后24 h监测LH水平下降幅度大于50%，可考虑为LH过度抑制，该研究中有26%患者出现LH过度抑制，并表现为E2明显水平下降。

Winkler等[13]认为在GnRH-ant方案中，由于GnRH-ant对垂体的抑制作用存在剂量-效应相关性，可迅速抑制垂体作用，减少内源性FSH及LH尤其是LH的分泌，使作用于中晚卵泡中的颗粒细胞及卵泡膜细胞的LH减少，导致卵泡膜细胞中的睾酮分泌减少，进而使颗粒细胞中芳香化酶的作用底物减少，E2合成受到影响。另外，GnRH-ant可直接抑制卵巢颗粒细胞中芳香化酶及抗苗勒式管激素(AMH)表达，在雌激素介导的卵泡发育中起着重要作用[14]。

在本研究中我们发现20.8%的PCOS患者在使用GnRH-ant后出现E2下降，其中Gn减量导致的E2下降占12.5%，自发性下降占8.3%。E2下降的患者通过适时添加HMG后，获卵数减少，但三组间正常受精率、2PN卵裂率、优胚率均无统计学差异，但自发性E2下降组临床妊娠率显著下降，推测自发性E2下降组卵泡内颗粒细胞数目减少或酶活性降低，使卵母细胞发育潜能受影响，从而降低了妊娠率，其具体机制需进一步研究证实。

因此，对于COH患者E2下降，我们应密切监测卵泡大小及激素变化趋势，若是Gn减量导致E2下降时，我们应及时增加Gn用量。与此同时，由于GnRH-ant对LH抑制过低会对卵泡发育、子宫内膜容受性和黄体功能产生影响，因此，在GnRH-ant方案中如何适当地补偿LH活性，已成为目前一个备受关注的研究领域[14-16]，Kol[12]在研究中给予LH过度抑制患者补充LH至HCG日，该组患者获卵率、受精率、临床妊娠率与对照组无统计学差异。Baruffi等[17]认为在GnRH-ant方案补充适量FSH 及LH可以挽救E2下降带来的不良影响。由于HMG含有LH及FSH，当患者存在体内低促性腺激素和垂体过度抑制的情况下，HMG的疗效优于FSH[18]，根据卵泡发育和E2上升情况我们可判断HMG添加是否有效。

有研究者发现在GnRH-ant方案中若P大于4.77 nmol/L，会影响内膜相关基因表达，使子宫内膜容受性降低[19]。因此，若发生E2下降，在补充HMG的同时应注意观察LH、P变化，若出现早发LH峰、P大于4.77 nmol/L且卵泡接近成熟时应及时诱发排卵。若E2下降幅度明显，甚至降至基础状态，说明前一波卵泡已凋亡，可暂时停用GnRH-ant，使用HMG，重新刺激新一轮卵泡至成熟再诱发排卵。

综上，在GnRH-ant方案中出现患者E2下降时要根据患者具体情况及时调整用药方案，以期改善获卵数及卵母细胞质量，提高妊娠率。

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[编辑：罗宏志]

Treatment of PCOS patients for decline of estradiol levels in controlled ovarian hyperstimulation with GnRH antagonist protocol

LIJie，YANGJing*，XUWang-ming，CHENGDan，YANWen-jie，PANGXiang-li

ReproductiveMedicalCenter，RenminHospital，WuhanUniversity，Wuhan430060

【Abstract】

Objective： To analyze the effect of decreasing estradiol levels in controlled ovarian hyperstimulation (COH) with GnRH antagonist (GnRH-ant) protocol on the outcome of IVF-ET in PCOS patients and explore the clinical treatment measures.

Methods： The clinical data of 60 patients with PCOS were retrospectively analyzed. Among them，30 patients had decrease of E2levels (study group)，and another 30 patients had increase of E2levels (control group) in GnRH antagonist protocol. The patients of study group were subdivided into two groups： the E2levels were decreased after adjustment of drugs in 18 patients (drug adjustment group)，and E2levels were decreased spontaneously in 12 patients (spontaneous group). The IVF outcomes of patients were compared among the three groups.

Rustles： There was no statistical difference in age，infertility duration，basal hormone levels，fertility rate，2PN cleavage rate，high quality embryo rate among the three groups (P>0.05). The dose of gonadotropin (Gn) used in drug adjustment group [(2 015.3±727.5) U] was significantly more than that in the spontaneous group [(1 673.3±637.5) U] and control group [(1 468.5±298.5)U] (P<0.05). The days of Gn stimulation in the drug adjustment group [(13.54±4.14)days] or in the spontaneous group [(12.75±3.84)days] were significantly more than those in the control group [(10.08±1.26)days] (P<0.05). The E2levels on HCG day in the drug adjustment group [(7 421.29±3 151.80) pmol/L] and the spontaneous group [(9 469.52±3 401.36)pmol/L] were significantly lower than those in the control group [(13 590.56±3 223.36 pmol/L)](P<0.05). The progesterone levels on HCG day in the drug adjustment group [(2.28±1.11)nmol/L] were significantly lower than that in the control group [(3.56±1.30) nmol/L] or the spontaneous group [(3.56±1.56)nmol/L](P<0.05). The clinical pregnancy rate in the spontaneous group (33.33%) was significantly lower than that in the drug adjustment group (43.84%) and the control group (46.15%)(P<0.05).

Conclusions： In GnRH antagonist protocol，decrease of estradiol level due to adjustment of drug and supplement of HMG timely have no effect on IVF outcome，however，E2levels decreased spontaneously would result to poor pregnancy rate. So，monitoring follicle size and hormone level closely and adjusting Gn amount carefully after adding GnRH-ant are the effective measure for treatment of decline of estradiol levels in IVF.

Key words：GnRH antagonist；Controlled ovarian hyperstimulation；Decline of estradiol level；IVF-ET

【作者简介】李洁，女，湖北利川人，博士，主治医师，从事生殖医学基础及临床研究.(*通讯作者，Email： dryangqing@hotmail.com)

【基金项目】国家自然科学基金项目资助(No. 81401255)

【收稿日期】2015-04-27；【修回日期】2015-06-30

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.1.002