移植胚胎数量和辅助孵化对高龄不孕症患者助孕临床结局的影响

丁锦丽，杨菁，李风和

(武汉大学人民医院生殖医学中心，武汉　430060)



移植胚胎数量和辅助孵化对高龄不孕症患者助孕临床结局的影响

丁锦丽，杨菁*，李风和

(武汉大学人民医院生殖医学中心，武汉430060)

【摘要】目的分析移植胚胎数量和辅助孵化对高龄妇女助孕结局的影响，探讨减少移植胚胎数量及取消辅助孵化对这类患者的可行性。方法回顾性分析首次辅助生殖技术(ART)助孕的高龄患者(35～37岁)的395个周期的临床资料，根据是否行激光辅助孵化(LAH)分为LAH组(n=274)和对照组(n=121)，分析两组患者的受精及胚胎的情况及其妊娠率和种植率的差异。结果两组患者年龄、不孕年限、BMI、不孕类型、基础FSH水平及不孕因素等资料及获卵数、受精方式、获得的优质胚胎数及卵裂情况均无显著差异(P>0.05)；LAH组移植的胚胎数(2.45±0.50)显著高于对照组(2.00±0.00)(P<0.001)，但两组的种植率(28.06% vs. 30.99%)、临床妊娠率(48.91% vs. 48.76%)、流产率(23.13% vs. 22.03%)、多胎妊娠率(10.94% vs. 9.09%)及新生儿结局均无统计学差异(P>0.05)；LAH组中移植2枚或3枚胚胎的周期有相似的临床结局，但移植3枚者多胎妊娠率有升高趋势，但无统计学差异(P>0.05)。结论对于35～37岁高龄首次助孕且有优质胚胎移植的患者，建议移植2枚胚胎，且LAH并未改善其临床结局。

【关键词】激光辅助孵化；移植胚胎数；临床妊娠率；种植率

(JReprodMed2016，25(1)：16-21)

胚胎的成功着床是一个复杂的过程，涉及到子宫内膜容受性、胚胎质量等多方面的因素，其中透明带的孵化是一个至关重要的步骤，胚胎孵化的失败可能是影响辅助生殖技术(ART)结局的一个重要因素。辅助孵化人为地破坏透明带，从而提高ART的胚胎植入能力[1-2]。目前国内行胚胎植入前辅助孵化的主要适应证有高龄、反复着床失败、冻胚周期、卵母细胞体外成熟、透明带增厚的患者。其中非接触式激光辅助孵化(LAH)是最常见的方法。关于辅助孵化对ART结局的影响还存在争议，大部分研究认为LAH能改善冻胚周期反复种植失败或高龄患者的临床结局，提高其种植率及妊娠率[3-4]，且LAH对围产期结局没有不利影响[5]。关于LAH对新鲜胚胎结局的影响，有学者认为其能够改善年龄≥35岁或多次ART助孕失败患者的临床结局[6-7]，也有研究认为其对临床结局没有显著的影响[4，8]。也有研究认为，对于年龄≥38岁的患者来说，LAH能明显改善胚胎的种植率[9-10]。我国卫生和计划生育委员会规定，对于首次助孕年龄<35岁的患者移植胚胎数应不高于2枚，≥35岁患者移植胚胎数不高于3枚。目前已有少量关于年龄≥35岁患者胚胎移植数量对妊娠结局影响的报道[11]。国内生殖中心对于选择哪些年龄段女性(首次助孕)的新鲜周期行LAH的意见并不一致。对于年龄介于35～37岁、首次行ART助孕患者来说，是否有必要行LAH，移植多少枚胚胎合适，目前还没有临床研究及国家层面的统一指南。本项研究的目的在于分析减少移植胚胎数量及取消辅助孵化对高龄不孕症患者助孕临床结局的影响，从而为临床提供参考。

资料与方法

一、研究对象

收集2010年1月至2014年6月在武汉大学人民医院生殖医学中心行IVF/ICSI助孕的夫妇的资料。不孕原因包括盆腔及输卵管、子宫内膜异位症、排卵障碍等女方因素、男方因素及不明原因不孕的患者，不孕时间1～18年。

纳入标准：①年龄35～37岁；②首次行ART助孕；③新鲜周期第3天移植2～3枚优质卵裂期胚胎。排除标准：排除因子宫内膜、卵巢过度刺激征、胚胎质量等原因而取消移植的周期。

共纳入395个周期，根据是否行激光辅助孵化LAH分为LAH组(n=274)和对照组(n=121)。

二、治疗方法回顾

1.卵巢功能评估及促排卵：开始促排前于患者月经D2～3检测基础FSH水平。采用我中心常规使用的超长方案、长方案及短方案促排卵[12]。阴道超声示3个以上直径≥18 mm的卵泡时，注射5 000～10 000 U的人绒毛膜促性腺激素(HCG，雪兰诺，瑞士)，注射后36 h在阴超引导下采卵。根据男方精子质量采取自然受精或卵胞浆内单精子注射(ICSI)受精。

2.胚胎质量评估：D3对胚胎形态学进行分级：≥6个均匀一致的卵裂球且细胞碎片小于20%的胚胎为优质胚胎[13]。

3.LAH：在D3胚胎形态学评估后进行。将微滴放置于显微镜视野中央，选择碎片较集中或卵周间隙大的区域，轻移载物台使非接触式激光(MTG激光破膜仪，德国)对焦于胚胎透明带，调整激光发射量(1 480 nm)，发射激光削薄透明带，最终使削薄深度为透明带厚度的2/3，透明带形成一个25～30 μm孔径的开口，然后将胚胎洗涤后移入培养皿[14]。

4.胚胎移植：受精后第3天行胚胎移植，移植后行黄体酮(浙江仙琚药业)支持治疗。我中心对于新鲜周期中年龄≥35岁的患者常规行LAH，一般移植胚胎3枚。自2013年7月后将常规LAH年龄界定为≥38岁，且对于年龄<38岁的患者移植2枚胚胎。

所以，本研究中的对照组为2013年7月后接受治疗的35～37岁患者，移植胚胎2枚；而LAH组为2013年7月前接受治疗者，移植胚胎2或3枚。

三、分析指标及判定标准

比较两组患者年龄、不孕年限、移植胚胎数等基础资料及种植率、临床妊娠率、流产率及新生儿结局等资料。

胚胎移植后14 d检测血清β-HCG>10 U/L，2周后B超下见孕囊确定为临床妊娠。活产率定义为分娩周期数/移植周期数×100%；多胎妊娠率定义为多胎妊娠例数/移植周期数×100%(本项研究中多胎均为双胎)。

四、统计学分析

应用SPSS 19.0统计学软件进行分析。计量资料结果以均数±标准差(±s)表示，计数资料以率(%)表示。定量资料比较采用t检验，定性资料的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、两组基础资料比较

本项研究共纳入395个周期，LAH组274周期，对照组121周期。

LAH组原发不孕夫妇为80对(29.20%)，对照组为37对(30.57%)；LAH组男性不育因素占26.07%，女性因素占87.67%，不明原因占0.70%；对照组男性不育因素、女性因素、不明原因分别占32.77%，90.91%和0.83%。两组患者的年龄、不孕时间、BMI、不孕类型、基础FSH水平及不孕原因的资料均无显著差异(P>0.05)(表1)。

二、两组患者受精及胚胎情况比较

395个周期促排后共获卵4 666枚，共受精3 408枚，卵裂率96.00%(3 335/3 408)，LAH组卵裂率为97.76%(2 311/2 366)，对照组卵裂率为98.08%(1 024/1 044)。两组患者获卵数、受精方式、获得的优质胚胎数及卵裂情况均无显著差异(P>0.05)(表2)。

三、两组患者的临床结局比较

395例患者共移植912枚胚胎，种植率为28.83%(263/912)，临床妊娠率为48.85%(193/395)。两组患者平均移植的胚胎数有统计学差异(P<0.01)，但两组的种植率(28.06%vs.30.99%)及临床妊娠率(48.91% vs. 48.76%)均无显著差异(P>0.05)，流产率及多胎妊娠率也无显著差异(23.13% vs. 22.03%、10.94% vs. 9.09%)(P>0.05)(表3)。

表1两组患者基本资料[x-±s，n(%)]

组 别周期数年龄(岁)不孕时间(年)BMI(kg/m2)原发不孕LAH组27435.82±0.826.48±4.1621.96±3.1680(29.20)对照组12135.83±0.806.57±3.7522.13±3.3737(30.57)组 别周期数基础FSH(U/L)不育原因*男性因素女性因素不明原因LAH组2747.17±2.2971(26.07)240(87.67)2(0.70)对照组1216.82±2.3239(32.77)110(90.91)1(0.83)

注：*不育原因可兼具多项

表2两组患者受精及胚胎情况比较[x-±s，n(%)]

组 别周期数平均获卵数(枚)总获卵数(枚)IVFICSI卵裂率优质胚胎数(枚)LAH组27411.62±4.873185208(75.91)66(24.09)2311(97.76)5.12±2.66对照组12112.24±5.46148186(71.08)35(28.93)1024(98.08)4.74±2.81

表3两组患者的临床结局[x-±s，n(%)]

组 别周期数平均移植数(枚)移植数(枚)种植率临床妊娠率流产率多胎妊娠率LAH组2742.45±0.50*670188(28.06)134(48.91)31(23.13)30(10.94)对照组1212.00±0.0024275(30.99)59(48.76)13(22.03)11(9.09)

注：与对照组相比，*P<0.01

四、两组患者的新生儿结局比较

LAH组活产103个周期，其中30个周期为多胎妊娠，73个周期为单胎妊娠；对照组活产46个周期，11个周期多胎妊娠，35个周期单胎妊娠。LAH组早产率为19.42%(20/103)，对照组为21.74%(10/46)；LAH组低出生体重儿比例为25.24%(26/103)，对照组为23.91%(11/46)。两组患者的早产率、低出生体重率、妊娠天数及单胎出生体重和多胎总体重均无显著差异(P>0.05)(表4)。

五、移植胚胎数对妊娠结局的影响

由于组间移植胚胎数存在显著差异，为了明确不同移植胚胎数以及LAH对临床结局的影响，我们进一步将研究对象按照移植胚胎数分组，LAH组中移植2枚胚胎的周期为A组(152例)，3枚胚胎者为B组(122例)，比较A组、B组及对照组的临床结局。A组、B组及对照组组间的年龄、不孕年限、BMI、FSH等基础资料均无显著差异(P>0.05)。对照组、A组及B组组间临床妊娠率及多胎妊娠率均无显著差异(P>0.05)，B组活产率较对照组及A组均有升高趋势，但无统计学差异(P>0.05)(表5)。

表4两组患者新生儿结局比较[x-±s，n(%)]

组 别活产周期数妊娠时间(d)早产率出生体重(g)单胎多胎低出生体重率LAH组103265.89±13.6620(19.42)3256.16±540.704966.43±1073.4926(25.24)对照组46265.19±16.9810(21.74)3160.29±533.115088.18±894.0611(23.91)

注：早产是指孕周<37周，低出生体重指出生体重<2 500 g

表5不同移植胚胎数患者的临床结局[x-±s，n(%)]

组 别周期数年龄(岁)不孕时间(年)BMI(kg/m2)原发不孕基础FSH(U/L)对照组12135.83±0.806.57±3.7522.13±3.3737(30.58)6.82±2.32A组15235.71±0.686.52±4.2221.99±3.2639(25.66)6.86±2.23B组12235.90±0.846.42±4.0922.00±3.0441(33.61)7.05±2.33组 别周期数优质胚胎数(枚)移植胚胎数(枚)临床妊娠率活产率多胎妊娠率对照组1214.74±2.812.00±0.0059(48.36)45(37.19)11(9.09)A组1525.22±2.832.00±0.0073(48.02)55(36.18)16(10.53)B组1224.99±2.433.00±0.0060(49.18)48(39.34)14(11.48)

讨论

LAH是否能够增加胚胎着床的效率迄今仍然存在争议。透明带是由糖类、蛋白质等组成的包绕在卵子和胚胎外围的糖蛋白基质层。在生理状态下，随着囊胚的扩张透明带变薄，蛋白水解酶得以释放以水解透明带，从而使囊胚孵出，在子宫内膜与滋养层细胞的相互作用下完成着床。胚胎孵化的失败是导致生育能力下降的原因之一[15]。ART过程中体外培养的过程使透明带变硬、增厚及弹性下降，降低了胚胎孵出的能力，影响临床结局[16]。另外，女性年龄的增加也可能降低透明带的薄化能力，使透明带变硬，孵出胚胎困难，从而引起胚胎着床失败[6]。随着科学技术的发展，包括酵素、蛋白酶、振动器和激光等多种技术已用于辅助孵化[17]，利用激光、化学或机械的方法使透明带厚度变薄，促进胚胎从透明带中孵出。

非接触式LAH是目前最常用的方法，激光通过显微镜经液体传导至透明带，利用热效应使透明带发热融解。在LAH中通过调整激光的功率、作用时间及脉冲次数来控制激光的总能量，达到融解透明带的目的。激光在透明带上产生精确的圆柱形小孔，LAH安全、快速、简便、易于控制的特点使其已成为许多生殖中心的常规辅助方法[18]，用于反复着床失败、高龄、胚胎质量较差或冻胚移植的患者[10]。

关于LAH对ART结局是否有改善作用，目前还存在争议。多项研究结果表明，LAH可能通过机械方式促进孵化过程及允许胚胎与子宫内膜早期接触[19]，从而增加胚胎的着床能力，提高患者的种植率及临床妊娠率[3，5-7]。然而，杜生荣等[8]的研究结果表明，LAH并不能明显改善胚胎的着床能力，因而认为LAH对新鲜D 3 胚胎的结局没有明显的改善。也有研究表明，即使是冻胚周期，LAH对临床结局也没有明显的改善作用[20]。以年龄介于35～37岁且首次ART助孕的患者为研究对象，我们的结果表明虽然LAH组D 3移植的优质胚胎数显著高于对照组，但两组的种植率、临床妊娠率、流产率及新生儿结局均无显著差异。因此我们认为，对于这类人群，LAH并不能改善其临床结局，这与Valojerdi等[3]、Hageman等[21]报道的辅助孵化并不能改善年龄<38岁患者的临床结局这一结论一致。

研究报道减少移植的胚胎数可能降低患者的临床妊娠率[22]。但有研究表明，若患者有足够的优质胚胎，移植2枚胚胎对临床妊娠率没有很大影响[23]，且不影响35～37妇女的多次IVF-ET的妊娠率[24]，同时也降低了其多胎妊娠的风险[11]。黄仲英等[25]的研究表明，35～36岁患者移植2枚及3枚胚胎所获得的临床妊娠率没有差异，但移植3枚胚胎的患者有较高的多胎妊娠率。我们的研究也表明，虽然LAH组移植的胚胎数显著高于对照组，但仅移植2枚胚胎的对照组也获得与LAH组相似的种植率及临床妊娠率，这与前面学者的研究结果一致。美国生殖医学降低多胎妊娠的指南也指出：35～37岁首次IVF-ET助孕时建议移植的卵裂期胚胎数不超过2个[26]。因此，我们认为对于35～37岁首次助孕且有优质胚胎移植的患者，建议将移植胚胎数由3枚降为2枚。

我们的研究结果表明，LAH组中移植2枚胚胎与3枚胚胎组间临床妊娠率及活产率没有显著差异，即35～37岁的高龄妇女移植2枚或3枚胚胎可获得相似的临床结局，但移植3枚胚胎组有较高的多胎妊娠率；当移植胚胎数均为2枚时，行LAH和对照组的种植率、临床妊娠率及活产率没有显著差异，但LAH组多胎妊娠率有升高趋势(P>0.05)。有研究表明LAH的激光热效应可能会对胚胎产生一定的影响，动物实验显示，1 480 nm的激光二极管对小鼠D 3的胚胎进行孵化处理后，小鼠胚胎植入及植入后的发育潜能均受到影响[27-29]。目前缺乏关于LAH热效应对人类新生儿发育、胎儿畸形等结果评估的研究[4]。另外，有研究发现LAH后的单卵多胎率升高，可能增加妇女围产期、分娩期及新生儿染色体异常等风险[28-30]。因此，必须考虑到行LAH对妇女及子代安全性的影响。

总之，我们的结果表明，对于年龄介于35～37岁且首次ART助孕、D 3移植优质胚胎的妇女来说，移植2枚胚胎与移植3枚胚胎有相似的临床结局，LAH并未改善其种植率、临床妊娠率、流产率及新生儿结局。考虑到LAH可能带来的多胎、发育异常等潜在风险，临床医生在工作中应综合多方面因素进行决策。根据我们的研究资料建议35～37岁且首次ART助孕的患者移植2枚胚胎，且不建议行LAH。但是，本项研究是一个时间跨度比较大、样本量较小的回顾性研究，另外，作为一项前后对比的研究(LAH组和对照组有明确的时间先后)，药物、试剂以及技术方面的革新也可能对研究结果存在干扰，因此，其结论的可靠性还待进一步研究。

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[编辑：陆彩玲]

Effect of number of embryos transferred and laser assisted hatching on clinical outcome in older patients

DINGJin-li，YANGJing*，LIFeng-he

ReproductiveMedicalCenter，RenminHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430060

【Abstract】

Objective：To explore the effect of number of embryos transferred and laser assisted hatching (LAH) on the clinical outcome of patients aged 35 to 37 years.

Methods：The data of 395 patients in their first assisted reproductive technology (ART) cycle were analyzed retrospectively. These patients were divided into two groups according to whether applying LAH： LAH group and control group. The clinical outcomes in the two groups were analyzed and compared.

Results：There were no significantly differences in patients’ age，duration of infertility，BMI，infertility type，basal FSH level，the number of oocytes retrieved，fertilization way，number of good quality embryos and cleavage rate (P>0.05). The number of embryo transferred in the LAH group (2.45±0.50) was significantly higher than that in control group (2.00±0.00)(P<0.001)，while implantation rate (28.06% vs. 30.99%)，clinical pregnancy rate (48.91% vs. 48.76%)，abortion rate (23.13% vs. 22.03%)，multiple pregnancy rate (10.94% vs. 9.09%) and newborn outcome were not significantly different (P>0.05). The patients in LAH group had similar clinical outcomes no matter they were transferred 2 or 3 embryos，but the latter had a slightly higher multiple pregnancy rate (P>0.05).

Conclusions：Laser assisted hatching did not improve the clinical outcome of the patients aged 35 to 37 years in their first ART cycle，and transferring two embryos was suggested.

Key words：Laser assisted hatching；Number of embryo transferred；Clinical pregnancy rate；Implantation rate

【作者简介】丁锦丽，女，贵州遵义人，硕士，生殖内分泌专业.(*通讯作者)

【基金项目】国家自然科学基金(81370767、81401276)

【收稿日期】2015-05-09；【修回日期】2015-06-18

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.1.004