妇科肿瘤围手术期并发血栓性疾病30例的临床分析

孙启建　尹　笋

作者单位:225400 江苏省泰兴市人民医院



妇科肿瘤围手术期并发血栓性疾病30例的临床分析

孙启建尹笋

作者单位:225400 江苏省泰兴市人民医院

【摘要】目的探讨妇科肿瘤患者围手术期并发血栓性疾病的诊疗措施及相关因素。方法回顾性分析30例妇科肿瘤围手术期并发血栓性疾病患者的临床特征、诊治过程，并根据相关因素提出针对性的预防措施。结果29例深静脉血栓(DVT) 患者给予溶栓、抗凝及祛聚治疗后，28例痊愈，1例左侧下肢伴有轻微下肢功能障碍。1例肺栓塞(PTE) 患者转入心内科治疗后痊愈。大龄女性、静脉血栓史、合并慢性病、恶性肿瘤、术后服用止血药及雌激素、盆腔淋巴结清扫术是妇科肿瘤患者术后并发血栓性疾病的可能危险因素。结论手术前后积极预防，充分评估，早期诊断，及时治疗，可降低妇科肿瘤围手术期血栓性疾病发生的危险，改善并发PTE患者的预后。

【关键词】妇科肿瘤;血栓性疾病;深静脉血栓;肺栓塞

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:330～333)

妇科肿瘤患者的盆腔手术后多卧床，血栓性疾病(vein thrombotic diseases,VTE)是妇科盆腔手术后常见的并发症之一。血栓性疾病主要包括深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PTE)，主要是由最易受累的髂静脉和股静脉发生血栓并引起下肢肿胀、疼痛，严重者栓子脱落诱发肺栓塞[1-2]。血栓性疾病可引起患者下肢功能障碍，甚至猝死[3]，因而妇科肿瘤术后积极预防、观察并及时诊治VTE的临床意义非常重大。本文回顾性分析2008年1月-2013年12 月于我院手术治疗围手术期血栓性疾病的 30例妇科肿瘤患者的临床特征及治疗过程，探讨妇科肿瘤围手术期发生血栓性疾病的原因，并提出有效的预防措施。

1资料与方法

1.1　一般资料

纳入标准 ①所有患者均经临床确诊为妇科肿瘤疾病；②均实施外科手术治疗；③围手术期均并发血栓性疾病。排除标准：①伴有其他肿瘤疾病；②之前有外科手术史；③伴有心、肝、肾等重要器官的器质性病变；④本次治疗前已经有凝血现象或凝血功能改变；⑤近半年服用过影响凝血的药物。

选取2008年1月至2013年12月于我院行妇科肿瘤手术治疗后出现血栓性疾病的30例患者作为研究对象，所有患者均符合纳入排除标准。患者年龄22~60岁，平均年龄为(40.87±3.56)岁，病程在0.5年~8年之间，平均病程为(2.17±1.29)年。患有恶性肿瘤21例，其中11例卵巢癌、3例为宫颈癌、7例子宫内膜癌；良性肿瘤9例，均为子宫肌瘤。

1.2　方法

1.2.1手术方法所有患者均经常规全身麻醉后进行外科手术治疗。良性的9例子宫肌瘤中7例患者行腹腔镜辅助阴式子宫切除，2例患者进行经腹全子宫切除。7例子宫内膜癌患者中3例为Ⅰ期的高分化腺癌，进行腹腔镜下子宫切除术；4例Ⅱ或Ⅲ期患者，均实施腹腔镜下广泛子宫切除术+盆腔淋巴切除术+腹主动脉旁淋巴切除术联合手术治疗。3例宫颈癌患者实施广泛子宫切除术+盆腔淋巴切除术联合手术治疗；11例卵巢癌患者行全子宫切除术+双附件切除术+大网膜切除术+阑尾切除术+腹主动脉旁淋巴切除术+盆腔淋巴切除术的联合手术治疗。

1.2.2血栓性疾病的治疗方法①患者保持绝对卧床休息，并抬高发生深静脉血栓的下肢，促进血液回流，避免血栓脱落，积极给予抗生素预防感染，防止脱水、电解质及酸碱平衡的紊乱。②采用抗凝、溶栓、祛聚联合治疗：A抗凝： 60~100 IU/Kg低分子肝素脐周皮下注射，每日两次，待病情缓解(APTT延长至正常值1.5~2.5倍，栓塞血管部分再通,侧枝循环建立)后加用口服华法林5 mg，每日1次，叠加治疗持续3~5 d，直至恢复正常，并单用华法令巩固治疗6~12个月。B溶栓、祛聚：尿激酶20万U+10%的葡萄糖溶液250 mL进行静脉滴注，每日1次，持续14 d左右；静脉滴注20 mL 复方丹参注射液+500 mL 低分子右旋糖酐，每日1次，持续14 d左右。③治疗过程中应严密监测患者生命体征及凝血酶原时间。术后1月均采用彩超多普勒复查双下肢静脉显示无凝血块粘附，恢复良好。

1.3　研究方法

回顾性分析30例妇科肿瘤手术后并发VTE患者的完整病例资料，主要包括患者的一般资料，肿瘤及手术治疗(肿瘤类型、手术方式、手术时间、术中出血量、术中输血情况)、术后血栓性疾病发生及治疗情况(手术结束与血栓性疾病发生的间隔时间、临床症状及体征、治疗效果)。并与同期的878例妇科肿瘤并行手术治疗围手术期未并发血栓性疾病的患者资料进行对比，探讨妇科肿瘤围手术期并发VTE的易感因素。

1.4　统计学方法

2结果

2.1　治疗结果

围手术期并发的血栓性疾病包括下肢深静脉血栓29例，肺栓塞1例；患者经以上抗凝、溶栓治疗3~7 d后症状均出现好转，下肢肿胀、疼痛感消失或减轻。复查双下肢彩超多普勒均提示部分溶栓血管通畅，侧枝循环形成。1例肺栓塞者治疗后心肺功能恢复。6个月后，29例痊愈，1例轻微左下肢功能障碍，总治愈率达96.67%。各肿瘤类型伴发血栓疾病及其恢复情况见表1。

表1　30例妇科肿瘤患者围手术期发生血栓性疾病类型

2.2　临床表现

恶性肿瘤患者伴发静脉曲张的比例比良性肿瘤患者更高，术后持续发热患者比例更高，更易表现出血象异常，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。提示恶性患者并发栓塞性疾病的临床症状更加严重。

2.3　妇科肿瘤围手术期发生血栓性疾病的相关因素

BMI、年龄、静脉血栓史、合并慢性病、肿瘤类型、术后是否服用止血药及雌激素，是否进行盆腔淋巴结清扫术与妇科肿瘤患者并发血栓性疾病可能存在相关性，见表3。提示上述因素可能是妇科肿瘤患者围手术期发生VET的相关因素。

3讨论

血栓性疾病指血液在静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍形成的综合病征[4]，是外科手术较严重并发症。妇科手术后并发血栓性疾病并非罕见，本研究发生率达3.30%，相关研究显示其发生率0.2%~15.6%，与此结果相近[5]。血栓性疾病一般于术后2 ～7 d发生，以患肢肿胀、疼痛、周径明显增粗为主要临床表现，若栓子脱落随血液循环进入肺动脉及其分支引起肺栓塞，胸痛、咯血、呼吸困难的“三联征”典型临床表现多不明显，大多数患者甚至无症状[6]，未能引起患者及医生重视，导致严重后果甚至死亡。VET的出现增加了恶性肿瘤患者术后并发症的发生率和死亡率，给患者生命健康带来严重的影响。因此，围手术期积极预防、早期诊治对防止妇科肿瘤患者术后发生血栓性疾病具有关键性意义。

表2　30例妇科肿瘤围手术期发生血栓性疾病的临床表现/例

表3　妇科肿瘤围手术期发生血栓性疾病的相关因素/例

3.1　血栓性疾病的治疗

诊治及时、准确有效是避免静脉血栓性发展为肺栓塞的关键。临床上一般以静脉血管造影和彩色多普勒超声检查进行诊断。对于已经形成血栓的患者，首先采用低分子肝素+华法林治疗，肝素可与抗凝血酶Ⅲ结合加强抗凝作用，但又不与抗凝血酶Ⅲ抗凝血酶作用，具有抗血栓与减少出血的双重作用[7]。华法林可以抑制凝血因子的活化及新血栓形成，防止血栓的扩展，并阻止血栓脱落，避免发生栓塞，防止血栓的进一步恶化。另外，用尿激酶进行溶栓，低分子右旋糖肝配复方丹参以降低血液黏稠度，防止血小板聚集。另外，需注意观察有否出现栓子脱落引起肺栓塞，对于血栓的治疗越早效果越好，72 h内治疗效果最佳[8]。本组患者行抗凝、溶栓、祛聚治疗效果良好，归于病情发现及时和早期治疗。

3.2　血栓性疾病形成的易感因素

由于妇科肿瘤手术为盆腔手术，其特殊的解剖特征及术后制动卧床使得妇科肿瘤术后患者成为DVT的高危人群[9]。本研究发现肥胖、年龄>40岁、静脉血栓史、合并慢性病、恶性肿瘤、术后服用止血药及雌激素、盆腔淋巴结清扫术是妇科肿瘤患者术后并发血栓性疾病的可能危险因素，这主要与术后静脉回流缓慢、血液呈高凝状态及静脉内膜损有关[10]。中老年人、肥胖的患者，术前禁食、灌肠，若术中补液不足，机体易脱水导致血液浓度增加。伴有静脉血栓史、慢性病的患者血液多处于高凝状态，血流缓慢，需引起注意。恶性肿瘤患者其肿瘤组织易发生裂解，并分泌纤溶抑制性蛋白，导致血液中血小板增加，凝血功能增强，而抗凝活性降低，血液处于高凝状态，进而容易形成血栓[11]；加之恶性肿瘤切除手术及麻醉时间长，术中失血多，引起血液浓缩，静脉血流减缓、淤滞，术后止血剂、雌激素的服用也可能诱发血栓形成。另外，妇科肿瘤手术范围大，尤其是恶性肿瘤行腹膜后淋巴结清扫者，伤及骼血管及其周围组织，使内源性凝血系统启动，引发血栓[12]。

3.3　血栓性疾病的早期预防

静脉性疾病严重影响患者的术后康复，重者可发生下肢功能障碍，甚至引起肺栓塞。因此，对静脉性疾病采取积极的预防性措施非常重要。

保持健康的生活方式： 合理控制体重并加强运动，合理饮食，规律作息；高血压糖尿病患者积极控制血压、血糖。围手术期护理：①术前详细了解患者情况，掌握术后血栓性疾病的高危人群，对症治疗、控制；中老年患者可以穿弹力袜，合理下床运动。另外，术前应补充足够的晶体液。②术中应该操作轻柔，减少对血管刺激；尽量缩短手术时间，偶尔改变为足高头低体位，帮助下肢血液回流。③术后由远及近进行双下肢按摩，鼓励患者早下床活动，利于下肢静脉血液回流;若必须长期卧床者应该下肢按摩并避免静脉炎的发生，避免长时间使用止血药。④适当预防性应用药物和机械装置：常用的 VTE 预防药物有低剂量肝素、华法林、右旋糖苷和阿司匹林等。有条件者可以应用肢体气体加压装置、加压弹力袜等。⑤慎重应用高效孕激素，并注意监测凝血状态及血流变。

综上所述，血栓性疾病是妇科肿瘤术后常见的严重并发症，且肥胖、年龄>40岁、静脉血栓史、合并慢性病、恶性肿瘤、术后服用止血药及雌激素、盆腔淋巴结清扫术是妇科肿瘤患者术后并发血栓性疾病的可能危险因素。手术前后针对上述高危因素积极预防，充分评估，正确治疗，以降低妇科肿瘤术后血栓性疾病的危险，对术后并发VTE者早期诊断、及时治疗，防止恶化。

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(编辑：甘艳)

Clinical Analysis of 30 Cases of Gynecological Tumor Patients in Preoperative Period with Concurrent Thrombotic Diseases

SUNQijian,YINSun.TaixingPeople'sHospitalofGynecologyandObstetrics,Taixing,225400

【Abstract】ObjectiveTo study the diagnosis and treatment of concurrent vein thrombotic disease(VTE)with gynecological tumor in preoperative period,and related factors.MethodsRetrospectively analysis of clinical data of 30 cases of patients with VTE gynecological tumor in preoperative period including diagnosis and treatment process,and clinical features were conducted,and corresponding prevention measures according to related factors were studied.ResultsAmong 29 cases of patients with complication of deep vein thrombosis(DVT) after thrombolysis,anticoagulation and gather removed treatment,28 cases of patients recovered，and 1 patient had slightly left leg dysfunction.1 patient with pulmonary embolism(PTE) transferred into the heart medicine treatment and healed.Older woman,with history of venous thrombosis or chronic diseases,malignant tumor,postoperative hemostatic drugs or estrogen,pelvic lymph node cleaning were possible risk factors for postoperatively concurrent VTE on patients with gynaecological tumor.ConclusionAccording to these possible high risk factors,actively prevent,fully assess,early diagnosis and timely treatment before and after surgery can reduce the risk of VTE in preoperative period,and improve the prognosis of concurrent PTE patients.

【Key words】Gynecological tumor;Vein thrombotic diseases(VTE);Deep vein thrombosis;Pulmonary embolism

(收稿日期2015-04-21修回日期 2015-08-24)

中图分类号：R737.3

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2016)02-0330-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.02.047