鼻咽癌调强放疗118例临床观察

尹　宏　何志刚　向　舫　李　煜　罗　英

作者单位:410013 湖南省肿瘤医院，中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院



鼻咽癌调强放疗118例临床观察

尹宏何志刚向舫李煜罗英

作者单位:410013 湖南省肿瘤医院，中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院

【摘要】目的观察鼻咽癌调强放疗(IMRT)的疗效和不良反应。方法鼻咽癌初治患者118例,按2008分期标准,Ⅰ期5例,Ⅱ期29例,Ⅲ期45例,Ⅳ期39例；均予调强放疗，总剂量71.9～74.3Gy，每次2.28～2.34 Gy。结果中位随访时间42个月,1、2、3年总生存率分别为97.5%、93.2%和88.1%。急性不良反应主要是放射性黏膜炎,Ⅰ~Ⅳ级分别为22.9%、41.5%、30.5%、1.7%。晚期不良反应主要是口干,Ⅰ级31.4%,Ⅱ级7.6%，Ⅲ级3.4%。结论鼻咽癌调强放疗虽然肿瘤靶区剂量高,但周围正常组织受量小,故不良反应较轻。

【关键词】鼻咽癌;调强放疗;预后

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:215～217)

鼻咽癌是我国南方地区发病率较高的1种恶性肿瘤，据统计每年每10万人口有10～25左右的发病率[1]，极大地影响了人们的生活质量。放疗是鼻咽癌的首选治疗方法，调强放疗作为一项新型、精确的放疗技术，不仅可以增强病灶靶区剂量，提高局部控制率，还能够加强周围正常组织的保护，降低不良反应的发生率[2-3]。本研究将118例鼻咽癌患者行IMRT治疗，并观察其疗效和不良反应，现报告如下，以供临床参考。

1材料与方法

1.1　一般资料

回顾分析我院2008年11月-2010年6月收治的行IMRT的鼻咽癌患者118例，其中男性93例，女性25例，男女之比为3.7∶1，年龄17～72岁，中位年龄47.2岁，卡氏评分>70，所有病例均经临床体检、鼻咽活检、头部MRI、胸片、腹部B超、骨ECT等检查确诊，并排除远处转移。病理类型：分化型非角化性鳞癌76例，未分化型非角化性鳞癌35例，角化型鳞癌7例。按鼻咽癌2008临床分期进行分期：Ⅰ期5例(4.2%)，Ⅱ期29例(24.6%)，Ⅲ期45例(38.1%)，Ⅳ期39例(33.1%)，见表1。

表1　患者T 、N分期情况/例

1.2　放疗

患者取仰卧位，垫适当的记忆枕，下颌呈过伸位，用网膜固定头颈部，CT定位扫描范围为颅顶至气管隆突水平，层距5 mm(原发灶区域为2.5 mm)，图像传输到Oncentron TPS系统。按ICRU 50号报告定义逐层勾画：肿瘤靶区(GTVnx、GTVnd)、临床靶区(CTV1、CTV2)、计划靶区(PTV1、PTV2)和周围的危及器官(OAR)。

GTVnx处方剂量为71.9～74.3 Gy/33次，GTVnd为69.96～72.7 Gy/33次,CTV1处方剂量为64.54～67.26 Gy/33次，CTV2为59.82～61.85 Gy/33次。周围危及器官限量在规定的范围内。

1.3　化疗

34例早、中期患者予单纯IMRT，84例局部晚期患者接受了同期或辅助化疗。化疗方案为PF或TP。其中氟尿嘧啶500 mg/m2，d1～5；奈达铂80 mg/m2，d1；顺铂80～100 mg/m2，d1～3；紫杉醇135 mg/m2，d1。每21天为1个周期。

1.4　疗效评价和随访

治疗期间根据临床体检、间接鼻咽镜检、头颈部MRI等记录患者的不良反应和肿块的消退情况。治疗结束后每3个月复查1次。放射性损伤评价按照RTOG/EORTC标准分为0～4级。生存时间从确诊到死亡或末次随访日期，随访至2014年6月，中位随访时间42个月，失访2例，随访率为98.3%。

1.5　统计学分析

应用SPSS 17.0软件进行处理，Kaplan-Meier法计算生存率，分类资料采用χ2检验，显著性检验采用Log-rank检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1　治疗效果

全组1、2、3年总生存率分别为97.5%、93.2%和88.1%，无远处转移生存率分别为92.4%、91.5%和86.4%，局部或区域控制率分别为98.3%、94.1%和88.9%。

2.2　不良反应

急性反应主要有放射性黏膜炎、口干、骨髓抑制和皮肤反应，见表2。

晚期不良反应主要有口干和张口困难，治疗后1年Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级口干发生率分别为37例(31.4%)、9例(7.6%)、4例(3.4%)，无Ⅳ级口干。治疗后1年Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级张口困难发生率分别为7例(5.9%)、3例(2.5%)、1例(0.8%)，无Ⅳ级张口困难发生。

表2　急性反应发生情况/例

2.3　靶区照射剂量

靶区内GTVnx、GTVnd、CTV1和CTV2的平均剂量为74.3 Gy、69.3 Gy、66.2 Gy、60.5 Gy，平均分次剂量达到了2.04～2.33 Gy，见表3。

表3　靶区剂量分析/Gy

2.4　周围部分危及器官受照剂量(表4)

表4　周围部分危及器官受照剂量/Gy

3讨论

放疗是鼻咽癌的根治性治疗手段，鼻咽癌的局部控制率与肿瘤的照射剂量直接相关[1,4]。常规二维照射技术不但难以提高肿瘤的照射剂量，而且使周围危及器官不可避免地受到较高的照射剂量，从而产生一系列的不良反应。IMRT是1种新的放疗技术，它结合CT图像重建和计算机三维治疗计划系统功能，显示肿瘤靶体积和危及器官的空间位置，使肿瘤靶区高剂量，并尽量减少周围危及器官的剂量，从而减少不良反应的发生率[2-3,5]。

本组1、2、3年的生存率分别为97.5%、93.2%和88.1%，无远处转移生存率分别为92.4%、91.5%和86.4%，局部或区域控制率分别为98.3%、94.1%和88.9%，取得了较好的疗效。魏瑞等[6]报道了90例鼻咽癌经IMRT后1、2、3、4年总生存率分别为97.8%、90.6%、86.0%和80%；1、2、3、4年局部/区域控制率分别为98.8%、97.5%、92.1%和77.4%；1、2、3、4年无远处转移生存率分别为95.3%、90.7%、88.4%和85.8%。唐剑敏等[7]报道了74例鼻咽癌经IMRT后，1、2、3、5年生存率分别为97.3%、93.8%、88.2%和77.2%，与本组研究结果相似。

研究表明单次处方剂量从2 Gy提高到2.5 Gy，物理剂量增加了25%，生物剂量增加了40%[8]。与常规放疗分次剂量1.8～2.0 Gy相比，IMRT提高了肿瘤靶区的分次剂量，降低了周围危及器官的分次剂量，本组靶区内GTVnx、GTVnd、CTV1和CTV2的平均剂量为74.3 Gy、69.3 Gy、66.2 Gy和60.5 Gy，平均分次剂量达到了2.04～2.33 Gy，大大提高了肿瘤的局部控制率。而周围部分危及器官的平均分次剂量仅在0.6～1.6 Gy，大大降低了不良反应的反应率。

赵充等[9]报道鼻咽癌在IMRT中，脊髓、脑干、视交叉平均剂量分别为39.5 Gy、46.5 Gy、29.5 Gy，50%腮腺体积受照射剂量在40.2 Gy以下，口干多发生在Ⅰ、Ⅱ级，Ⅳ级未见，与本文报道相似。与常规放疗相比，IMRT减少了腮腺照射，使口干症状明显改善[10]。如何进一步增加保护唾液腺的一些措施，韦波等[11]报道可加用肿节风水提物，中药可采用参须、麦冬、甘草、金银花、鱼腥草等饮用，以及颌下腺移位术等来减轻患者的口干症状，这些都是值得进一步探讨的。

本组对于Ⅲ期及Ⅳa期共84例患者给予了同期或辅助化疗，目前的随机研究及多个大宗病例[2,4,12]报道，放化联合治疗可提高局部晚期鼻咽癌的疗效，其中以同期放化疗的作用最为明确，但也不可避免地加重了患者的不良反应。目前常用的化疗药物有顺铂、奈达铂、紫杉醇、多西他赛、卡铂、氟尿嘧啶等。故降低化疗药物的毒副作用，提高耐受性和依从性是需要更进一步研究的问题。

综上所述， IMRT不但可以提高鼻咽癌患者的疗效，还可降低患者的不良反应，但远期疗效有待进一步研究。

参考文献

[1]苏胜发，赵充，韩非，等.早期鼻咽癌单纯调强放疗的远期疗效评价〔J〕.中华放射肿瘤学杂志,2011,20(1):1-4.

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[3]Kocak E,Uzel O,Karacam S.To compare effect of two different IMRT planning techniques on parotid doses in patients with nasopharyngeal carcinoma〔J〕.European Cancer,2011,47(2):S566-S566.

[4]Yasuda K,Okamoto S,Onimaru R,et al.Prospective study on the effect of high resolution semiconductor PET in fluoromi-sonidazole (FMISO)-guided intensity modulated radiation therapy (IMRT) dose-escalation simulation planning in patients with nasopharyngeal carcinoma (NPC)〔J〕.Int J Radiat Oncol,2011,81(5): S506-S507.

[5]Lee V,Ng SCY,Kwong DLW,et al.Change in volumes and radiation doses of parotid and submandibular glands during intensity modulated radiation therapy (IMRT) for nasopharyngeal carcinoma〔J〕.Int J Radiat Oncol,2011,81(6): S509-S510.

[6]魏瑞，蒋文娟，苏霁清，等.90例初治鼻咽癌调强适形放疗临床疗效研究〔J〕.中南大学学报(医学版)，2012,37(2):173-178.

[7]唐剑敏，马秀梅，侯艳丽，等.初治鼻咽癌调强适形放疗的疗效分析〔J〕.临床肿瘤学杂志，2013,18(8):699-703.

[8]Orlandi E,Franceschini M,Tomatis S,et al.Patterns of failure after intensity modulated radiation therapy (IMRT) and chemotherapy for patients with nasopharyngeal carcinoma〔J〕.Int J Radiat Oncol,2010,78(2): S436-S436.

[9]赵充，肖巍巍，韩非，等.419例鼻咽癌患者调强放疗疗效和影响〔J〕.中华放射肿瘤学杂志,2010,19(3):191-196.

[10]Geets X,Daisne JF,Arcangeli S,et al.Inter-observer variability in the delineation of pharyno-laryngeal tumor,parotid glands and cervical spinal cord: comparison between CT-scan and MRI〔J〕.Radiother Oncol,2005,77(1):25-31.

[11]韦波，王仁生，秦俭，等.肿节风水提物减轻放射性口干的临床疗效观察〔J〕.广西医科大学学报,2009,26(2):206-208.

[12]Lee TF,Chao PJ,Ting HM,et al.Comparative analysis of smartarc-based dual arc volumetric-modulated arc radiotherapy (VMAT) versus intensity-modulated radiotherapy (IMRT) for nasopharyngeal carcinoma〔J〕.J Appl Clin Med Phys,2011,12(3):158-174.

(编辑：吴小红)

Clinical Observation of 118 Cases of Nasopharyngeal Carcinoma for Intensity

Modulated Radiotherapy

YINHong，HEZhigang，XIANGFang,etal.Hu'nanCancerHospital,Changsha,410013

【Abstract】ObjectiveTo observe the efficacy and toxicities of nasopharyngeal carcinoma(NPC) treated with intensity modulated radiation therapy (IMRT).Methods118 patients with first-treated nasopharyngeal carcinoma were treated with full course IMRT.According to the 2008 staging system,5 patients were stageⅠ,29 patients were stageⅡ,45 patients were stage Ⅲ,and 39 patients were stage Ⅳ.The total dose was 71.9～74.3 Gy,and 2.28～2.34 Gy per fraction.ResultsThe median follow-up interval was 42 month.l-,2-and 3-year overall survival rates were 97.5%、93.2% and 88.1%,respectively.The main acute toxicity was irradited inflammatin of mocosa,Grade Ⅰ to Ⅳ were 22.9%,41.5%,30.5% and 1.7 % respectively.The advanced toxicity was mostly salivary gland,Grade Ⅰ was 31.4%,Grade Ⅱ was 7.6%,and Grade Ⅲ was 3.4%.ConclusionIMRT can improve the target volume dose and decrease the dose of surrounding tissues,it has higher control rate and less toxicities.

【Key words】Nasopharyngeal carcinoma;Intensity-modulated radiotherapy(IMRT);Prognosis

(收稿日期2015-04-02修回日期 2015-06-12)

中图分类号：R739.63

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2016)02-0215-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.02.012

通讯作者：罗英