药物预防妇科盆腔术后下肢深静脉血栓形成的Meta分析

敖梅红　李隆玉



·临床研究·

药物预防妇科盆腔术后下肢深静脉血栓形成的Meta分析

敖梅红李隆玉

【摘要】目的探讨不同药物预防妇科盆腔术后下肢深静脉血栓形成的效果。方法检索国内外已发表的相关文献,选择比较药物预防妇科盆腔术后下肢深静脉血栓形成的所有随机对照试验,提取资料后对疗效、副反应进行Meta分析,计算不同药物对妇科盆腔术后下肢深静脉血栓形成的的影响。结果从1988年-2014年，组①观察组为单一药物，对照组为不采用预防性用药预防妇科盆腔术后下肢深静脉血栓形成，有5项研究入选,共969例患者,观察组509例,对照组460例,分析结果显示药物可有效预防妇科盆腔术后下肢深静脉血栓形成 (OR=0.2，95%CI为0.09～0.44，P<0.0001)；术后引流物量比较无统计学意义(MD 7.61，95%CI为-11.71～26.93，P=0.44)。组②去纤肽与肝素钙对比研究的3篇，纳入患者313例。预防下肢深静脉血栓形成差异无统计学意义(OR=0.19，95%CI为0.01～4.11，P=0.29)。结论预防性使用低分子肝素、丹参、去纤肽等可降低妇科盆腔手术术后下肢深静脉血栓的形成的风险，未增加术后引流物量及出血。去纤苷与低分子肝素钙效果相当。

【关键词】下肢深静脉血栓形成；妇科盆腔术后;Meta分析

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:205～209)

下肢深静脉血栓(LEDVT)是妇科盆腔术后严重并发症之一，尤其是妇科肿瘤患者术后。LEDVT急性期可因血栓脱落引起肺栓塞，严重者导致患者死亡,慢性期可出现肢体功能下降及血栓形成后综合征而影响其生活质量。目前，为减少LEDVT的发生 ，临床上围术期常用的药物低分子肝素、丹参、去纤肽等，但这些药物应用后的预防的效果及副反应临床报道不一，有必要采用系统评价的方法，对各种药物的临床疗效进行严格的评估。

1资料与方法

1.1　纳入标准

观察对象：所有病例均为药物预防妇科盆腔术后下肢深静脉血栓形成的研究论文。研究类型：所有纳入的研究均为随机对照的临床试验(randomized controlled trial，RCT)；除处理因素以外的其他因素在观察组与对照组间分布均匀，两组基线一致，具有可比性；原始文献具有明确的随访截尾数据。干预措施：分两大组分析：组①观察组为单一药物预防妇科盆腔术后下肢深静脉血栓形成，对照组为不采用预防性用药。组②观察组及对照组为不同单药物预防妇科盆腔术后下肢深静脉血栓形成。诊断明确：彩色多普勒超声检查提示：静脉管腔内无血流信号及频谱信号，静脉加压后不能压缩或仅部分压缩者提示血栓存在。

1.2　排除标准

无下肢深静脉血栓形成诊断标准，无对照的试验或非RCT，没有明确的随访截尾数据，重复报告或无法利用的文献；以动物或细胞为对象的试验；未明确指出除处理因素之外其他因素在两组之间的分布是否具有可比性。

1.3　检索策略

计算机检索Cochrane图书馆、美国医学文献分析和检索系统(Medline)、万方数据库、中文生物医学期刊文摘数据库(CMCC)、中国知网(CNKI)，国内外有关药物预防妇科盆腔术后下肢深静脉血栓形成的研究论文，鉴定并选取有关的RCT研究。语言种类限定为中文和英文，检索时间不限。

1.4　质量评价

对收集的文献资料进行质量评价，主要围绕文献的原研究设计是否合理，主要特征定义( 研究对象、处理因素、分组情况、随访情况、效应指标) 是否明确，统计方法是否正确，偏倚控制是否恰当等进行评价。

1.5　统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0软件对数据进行Meta分析。采用Peto法进行异质性检验，<25%为低度异质性，25%～50%为中度异质性，>50%则存在高度异质性。若研究间效应量异质性检验差异无统计学意义，则选用固定效应模型进行分析；若有统计学意义，则选用随机效应模型进行分析。本研究中计数资料，采用OR值作为效应量，计量资料，采用MD值作为效应量。

2结果

2.1　检索结果

共检索出药物预防妇科盆腔术后下肢深静脉血栓形成原始文献24篇，阅读文献题目和摘要后，排除非RCT、不符合本研究目的及重复的文献等，经过初筛剩余文献12篇，查找全文并阅读、进行复筛，根据纳入和排除标准以及质量评价标准，确定最终纳入本研究的文献共8篇。其中用一种药作为干预措施与未用药作为对照研究的5篇，纳入患者969例，单一药物组509例,对照组460例，文献的方法学质量评价见表1；去纤肽与肝素钙对比研究的3篇，纳入患者313例，去纤肽组151例，肝素钙组162例，文献的方法学质量评价见表2。各研究随访时间：终止事件为发现下肢深静脉血栓形成，发表语言为中文或英文。

表1　用一种药与未用药对照研究的文献的方法学质量评价

表2　去纤肽与肝素钙对比研究的文献的方法学质量评价

2.2　Meta分析结果

用单用一种药物预防为实验组，未用药物预防为对照组。下肢深静脉血栓形成的比较见图1： 进行异质性检验，I2=0%，两研究间异质性无统计学意义(P=0.52)；预防下肢深静脉血栓形成差异有统计学意义(OR=0.20，95%CI为0.09～0.44，P<0.0001)。

图1　药物干预与未干预盆腔术后下肢深静脉血栓形成的比较的森林图

用药物预防与未用药物预防盆腔术后下肢深静脉血栓形成的术后引流物量的比较见图2，进行异质性检验，I2=77%，两研究间异质性有统计学意义(P=0.04)；应用随机效应模型进行分析，术后引流物量比较无统计学意义(MD 7.61，95%CI为-11.71～26.93，P=0.44)。

图2　用药物与未用药物预防盆腔术后下肢深静脉血栓形成的术后引流物量的比较森林图

用去纤苷药物预防为实验组，用低分子肝素钙药物预防为对照组，预防下肢深静脉血栓形成的比较见图3，两研究间异质性无统计学意义；预防下肢深静脉血栓形成差异无统计学意义(OR=0.19，95%CI为0.01～4.11，P=0.29)。

图3　去纤苷与低分子肝素钙预防盆腔术后下肢深静脉血栓形成的比较森林图

3讨论

据统计，目前我国妇科盆腔手术后下肢深静脉血栓(LEDVT)的发生率为0.2%～15.6%[9]，而在妇科恶性肿瘤患者中其发生率尤其增高。这可能跟盆腔的解剖特点、麻醉及手术过程损失、生理变化、术后少活动等因素有关：盆腔静脉密集，吻合成丛，容量大，但静脉管壁薄，无静脉瓣，血液流动缓慢，易于郁滞；采用蛛网膜下隙阻滞一硬膜外联合麻醉后麻醉平面以下静脉血管扩张，血流速度减慢，另外麻醉后下肢的肌肉失去收缩功能，处于十分松驰的状态，血流速度缓慢，造成下肢静脉血液循环的缓慢；手术创伤后组织因子释放激活外源性凝血系统，使凝血加强；术后切口疼痛、较长时间卧床，腓肠肌功能减退，下肢血流滞缓，都增加发生深静脉血栓的可能。静脉血流缓慢，静脉壁损伤和血液高凝状态是血栓形成的三大因素[10]，临床观察发现任何一个单一因素都不足以致病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，易引起血栓形成[11]。而妇科恶性肿瘤病人又普遍存在血液高黏、高凝、高聚状态，再加上腹腔镜手术应用于妇科恶性肿瘤，患者气腹时腹内压增加，腔静脉受压，从而使下腔静脉扩张，血流速度减慢，血液回流淤滞，手术时采取的截石位也是影响静脉回流的重要因素[12]，极易导致下肢及盆腔深静脉血栓形成。

LEDVT可引起心、肺、脑等重要脏器栓塞，急性期可因血栓脱落引起肺栓塞，严重者导致患者死亡,慢性期可出现肢体功能下降及血栓形成后综合征而影响其生活质量[13]。目前，为减少LEDVT的发生 ，各国妇科医务人员进行了护理干预及不同药物的研究，药物主要为抗凝血和抗血小板聚集药,包括低分子肝素、丹参、去纤肽等，但这些研究有的样本数少未能全面反应问题，有的药物应用后的预防的效果及副反应临床报道不一，很难得出相对公正的结论，有必要采用系统评价的方法，对药物预防下肢深静脉血栓的临床疗效进行严格的评估，以期为临床应用提供科学依据。

去纤肽可通过刺激PGI2的生成和提高血小板环磷腺苷的水平，抑制血小板的功能；中药成分丹参注射液有很好的活血化瘀、疏通微循环、降低血粘度、增加红细胞变形能力及扩张周围血管的作用 。丹参的水溶性成分丹参素能够抑制细胞内胆固醇合成，降低血脂和血粘度，抑制血小板聚集，且具有提高机体抗凝和纤溶活性的作用；低分子量肝素钙是一种新型的抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依赖性抗血栓形成药，由于低分子肝素钙注射液抗因子Xa活性与抗因子Ⅱa活性之比值为2.5～5.0，而普通肝素为1.0左右，因此，低分子肝素钙注射液对体内、外血栓，动、静脉血栓的形成有抑制作用。本课题组检索到为数不多的合乎条件的研究，采用系统评价Meta分析得出预防性使用低分子肝素、丹参、去纤肽等可降低妇科盆腔手术患者术后下肢深静脉血栓的形成的风险，未增加术后引流物量[1,4]及出血可能[1-2,5]。在这些抗凝血和抗血小板聚集药物中，并不增加术后出血的风险，这可能用药并不改变凝血功能，而抗血栓形成活性增强有关；术后出血主要与术中手术者操作中缝扎止血技术有关。

目前研究表明并无那种药物效果更明确。去纤苷与低分子肝素钙效果相当。学者Fricker[14]报道低分子肝素与低剂量肝素预防性使用盆腔术后其安全性及有效性一致。目前尚无丹参与其他药物对照研究预防妇科盆腔手术术后下肢深静脉血栓的形成的报道，但作为中药成分的药物其机理有待于进一步研究，使用有广阔前景。

该研究涉及研究组及样本数较少，可能影响结论。随着新的临床研究不断进行及其结果出现，样本量增加，本研究的结果将更新，补充新的文献，进一步探讨合理的药物合理的用法来预防妇科盆腔术后下肢深静脉血栓形成的，最终为减少妇科盆腔术后下肢深静脉血栓形成提供有利的依据，从而提高患者的生存率及生活质量。

参考文献

[1]潘霞，程静，闫星妹.丹参预防盆腔术后下肢深静脉血栓的临床观察〔J〕.中国妇幼健康研，2010，21(3):340-342.

[2]程昭霞，史玉林，汪桂兰，等.丹参注射液预防妇科手术后患者下肢深静脉血栓形成的临床研究〔J〕.实用药物与临床，2007,10(3):160-162.

[3]赵英琦，秦海梅，刘金英.低分子肝素预防妇科手术后血栓性疾病疗效观察〔J〕.中国中医药咨讯，2010，2(12):128-129.

[4]王湘全.低分子肝素预防妇科肿瘤术后下肢深静脉血栓形成的研究〔J〕.医学临床研究，2011，28(7)：1305-1307.

[5]Kakkar VV,Balibrea JL,Martínez-González J,et al.Extended prophylaxis with bemiparin for the prevention of venous thromboembolism after abdominal or pelvic surgery for cancer:the CANBESURE randomized study〔J〕.J Thromb Haemost,2010,8(6):1223-1229.

[6]Lippi G,Viliani T,Alessandrello-Liotta A,et al.Defibrotide versus heparin for antithrombotic prophylaxis in gynaecological surgery〔J〕.Minerva medica,1989,80(5):455-459.

[7]Dindelli M,Guarnerio P,Salari PC ，et al.Defibrotide in the prevention of deep venous thrombosis in gynecologic surgery.A controlled study versus calcium heparin in 120 patients〔J〕.Minerva Ginecol,1990,42(3):79-85.

[8]Fontanelli A,Falcini F,Lippi G,et al.Defibrotide vs.calcium heparin in the prevention of deep vein thrombosis in gynecologic oncologic surgery〔J〕.Minerva Ginecol,1992,44(5):251-255.

[9]林素琴，林金芳，洪飞，等.妇科盆腔手术围手术期预防下肢深静脉血栓形成的护理〔J〕.护士进修杂志，2013，28(2)：56-57.

[10]曹泽毅.中华妇产科学〔M〕.第2版.北京：人民卫生出版社，2004：1555-1559.

[11]Caprini JA.Mechanical methods for thrombosis prophylaxis〔J〕.Clin Appl Thromb Hemost,2010,16(6):668-673.

[12]关玉静.妇科手术后下肢深静脉血栓分析〔J〕.中华全科医学，2011,9 (10):1570.

[13]郑骁，张国志.腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成机制及预防〔J〕.中国煤炭工业医学杂志，2008，11(1)：134-136.

[14]Fricker JP,Vergnes Y,Schach R,et al.Low dose heparin versus low molecular weight heparin (Kabi 2165,Fragminregistered trade mark) in the prophylaxis of thromboembolic complications of abdominal oncological surgery〔J〕.Eur J Clin Invest,1988,18(6):561-567.

(编辑：吴小红)

Meta Analysis of the Prevention of Lower Extremity Deep Venous Thrombosis after

Gynecological Pelvic Surgery

AOMeihong，LILongyu.JiangxiMaternalandChildHealthHospital,Nanchang,330006

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of different drugs on the prevention the lower extremity deep venous thrombosis after gynecological pelvic surgery.MethodsRelevant literature published in China and abroad on all randomized controlled drug trials on the prevention the lower extremity deep venous thrombosis after the gynecological pelvic surgery were selected，and meta analysis of the efficacy and side effects were conducted，and the influence of different drugs on the lower extremity deep venous thrombosis after the gynecological pelvic surgery were analyzed.ResultsFrom 1988~2014,the observation group used the single drug,the control group did not use the preventive medicine in group 1.5 papers were enrolled including 969 patients.The observation group were 509 cases,the control group were 406 cases.The results showed that the drug can effectively prevent the deep venous thrombosis (OR=0.2,95%CI,0.44~0.09,P<0.0001);The comparison of postoperative drainage volume had no statistical difference (MD 7.61，95%CI,-11.71～26.93，P=0.44).In group 2,there were 3 papers on the comparison study between the defibrillators peptide and the heparin calcium,and 313 cases of the patients were included.There was no significant difference in the prevention the deep venous thrombosis (OR=0.19，95%CI,0.01～4.11，P=0.29).ConclusionThe preventive use of the low molecular weight heparin,salvia,and other peptides can reduce the formation risk,and not increase the amount of drainage and bleeding after surgery.The effect is equivalent between the defibrotide and the low molecular weight heparin calcium.

【Key words】Lower extremity deep venous thrombosis；Gynecological pelvic surgery;Meta analysis

(收稿日期2015-03-29修回日期 2015-10-08)

中图分类号：R737.3

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2016)02-0205-05

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.02.009

通讯作者：李隆玉

基金项目：江西省卫生计生委科技计划项目(编号：20155525)
作者单位:330006 江西省妇幼保健院