烧伤患者气管切开术后并发症分析及防治策略

马莉　王擂　潘文静　韩承河

【摘要】 目的 探讨烧伤患者气管切开术后并发症的原因及防治方法。方法 对实施经皮扩张气管切开术156例烧伤患者术后并发症进行回顾性分析。结果 156例手术均成功， 共发生手术并发症15例， 发生率为9.6%， 所有并发症经及时处理后均好转或治愈。结论 充分的术前评估， 术中细致、熟练的操作以及术后综合观察和处理是防止手术并发症的关键。

【关键词】 烧伤；气管切开术；并发症；预防

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.064

经皮扩张气管切开术（percutaneous dilational tracheostomy， PDT）具有操作简单、快速和微创的特点， 近年来在重症烧伤救治中得到广泛应用。烧伤患者由于局部皮肤烧伤、水肿、合并吸入性损伤等因素， 容易出现并发症[1]。本院2010年1月～2015年6月对烧伤患者实施经皮扩张气管切开术156例， 术后出现出血、皮下气肿、气管狭窄、套管脱出、套管阻塞等并发症15例， 发生率为9.6%， 现将其发生原因及防治策略报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择本院2010年1月～2015年6月收治的156例烧伤患者， 其中男120例， 女36例， 年龄20～89岁， 平均年龄（42.1±9.2）岁。烧伤面积8%～98%总体表面积（TBSA）， 烧伤深度为深Ⅱ～Ⅲ度。伴有面部烧伤13例， 伴吸入性损伤9例。

1. 2 手术方法 采用英国Smiths Medical International Ltd. 生产的Portex 经皮扩张气管切开套件， 采用导丝扩张钳法（guidewire dilating forceps， GWDF）。取患者仰卧位， 肩背部垫高， 常规消毒铺巾， 选择第1、2软骨环或者2、3软骨环之间作为穿刺点， 1%利多卡因局部浸润麻醉， 横行切开皮肤约1.5 cm， 用套管针穿刺进针， 边进针边回抽， 遇有突破感。一旦有气泡即证实套管针已进入气管内， 拔除针芯， 留置软管。经软管置入导丝进入气管腔内约10 cm后拔出软管， 经导丝顺时针旋入塑料扩张器， 逐渐扩张气管前壁， 退出塑料扩张器， 用扩张钳扩张气管前组织和气管前壁， 沿导丝将套管推入气管， 拔除管芯、导丝， 充气囊， 固定套管。

2 结果

156例手术均成功， 共发生手术并发症15例， 发生率为9.6%， 其中出血6例， 皮下或者纵隔气肿4例， 气管狭窄3例， 套管脱出1例， 套管阻塞1例。所有并发症经及时正确处理后均好转或治愈， 未造成患者死亡或严重功能障碍。

3 讨论

3. 1 术后并发症 气管切开术作为一种急救手术， 是保持烧伤患者呼吸道通畅、实施机械通气的重要手段。热液或者热气作用于局部， 直接造成口腔、鼻腔、气管， 甚至肺部烧伤。支气管或者肺部损伤后局部渗出增加造成气道梗阻， 或者由于痰液清除功能障碍而造成了气道的梗阻。另外， 深度烧伤造成的颈部环形创面， 由于局部组织的渗出水肿， 也可造成气管的压迫而出现渐进性的气道梗阻。尤其大面积烧伤患者以及合并吸入性损伤患者， 常需行气管切开， 然而由于患者基础疾病， 局部皮肤损伤或者烧伤早期液体渗出， 使颈前区失去正常的解剖标志， 加大气管切开手术难度， 增加了术后发生并发症的几率。

3. 1. 1 出血 出血是最常见并发症。经皮扩张气管切开术属于微创手术， 术中和术后出血少。但是由于颈部血管分布密集， 烧伤患者颈胸部焦痂束缚， 静脉血液回流障碍、瘀滞， 静脉压力升高会引起出血。另外， 患者术前高血压病史、凝血异常病史以及服用抗凝药物史等均是导致出血的重要原因， 重症患者烧伤后由于皮肤血管损伤以及由于炎症反应导致的机体凝血异常也是术中、术后出血的重要原因。

3. 1. 2 皮下或者纵隔气肿 形成皮下气肿原因多见于气管切口或套管不适合或气管前筋膜切口小于气管切口或皮肤切口缝合过紧[2]。另外， 机械通气时过高的压力导致套囊周围漏气到局部引起皮下气肿或者纵隔气肿。

3. 1. 3 气管狭窄 气管狭窄可能与气管壁软化、气管环骨折或者损伤后局部形成肉芽肿、后期畸形愈合有关， 大部分患者无症状， 在行支气管镜检查时发现。

3. 1. 4 套管脱出 伴有颈部烧伤患者， 早期由于创面组织水肿较快， 可致气管切开套管不全脱出。患者表现为渐进性的呼吸困难和发绀， 可以通过再次放置导丝、扩张气管前壁后， 重新植入较长的气管切开套管解决。另外， 烧伤后期颈部水肿消退后固定带松弛未及时加紧固定是导致后期导管脱出的原因。

3. 1. 5 套管阻塞 患者痰液干燥、形成痰痂是导致阻塞的主要原因。另外， 存在吸入性损伤的患者由于损伤气管壁黏膜脱落， 也容易引起套管阻塞[3]。

3. 2 预防措施 充分的术前评估是实施气管切开手术的前提， 细致、熟练的操作， 术后综合的观察和处理是防止手术并发症的关键。

3. 2. 1 术前 ①充分了解患者年龄、体型， 询问既往有无气管切开术、甲状腺疾病及手术史、血液病等病史， 有无药物服用史， 尤其服用抗凝药物史。肥胖是气管切开手术出现并发症的主要危险因素之一[4]。②清醒患者要向其说明手术的必要性及简要的手术过程， 减轻患者紧张和焦虑情绪， 取得其配合。躁动患者， 可酌情给予镇静药物， 但需密切观察患者呼吸道通畅情况。③做好充分的抢救准备， 备好抢救药物， 以便及时实施抢救。④充分了解颈部解剖结构， 行颈部超声检查， 确定手术位置， 评估甲状腺大小。

3. 2. 2 术中 ①充分暴露颈部， 尽量扩大手术野， 这样便于穿刺和手术。②分离气管前壁时， 尽量不要向气管两侧分离， 以防气肿的发生。③可以用食指反复触摸气管以定位， 保持在中线， 确保穿刺准确性， 防止向两侧穿刺导致血管损伤。④用扩张钳扩张时掌握好度， 扩张过小导管植入困难， 扩张过大容易损伤气管及其周围血管神经， 扩张大小以能植入套管或稍大为宜。⑤套管固定带松紧度要合适， 以固定带与颈部之间放入1指为宜。过松则套管容易脱出；过紧则影响局部血液循环， 导致患者不适等。⑥对于术中出血， 在手术过程中可先用止血钳夹止血， 套管置入后仍有活动性出血者局部给予缝扎， 渗血者可用凡士林纱条或碘仿纱条填塞[5]。

3. 2. 3 术后 ①密切观察切口渗血情况， 轻度渗血可用凡士林纱条或碘仿纱条填塞。如果渗血较多， 可考虑延长切口， 寻找出血点进行止血。②注意血压控制， 过高的血压容易引起出血， 尤其术前患者合并动脉硬化、凝血功能障碍等疾病者。③每日进行套管松紧度评估， 随着患者病情好转和颈部水肿消退， 固定带容易出现过松， 注意每日评估， 防止套管脱出。④切口每日换药， 防止局部感染， 每日评估切口情况， 如有分泌物及时清除。⑤及时吸痰， 防止堵塞， 痰液干燥容易形成痰痂堵塞导管， 注意及时吸痰和湿化。⑥每日进行套囊压测定， 观察套囊， 防止破裂。

综上所述， 经皮扩张气管切开术是烧伤患者， 尤其吸入性损伤患者的救命技术， 其在保持呼吸道通畅、实施机械通气的过程中起到了至关重要的作用。充分的术前评估， 熟练的术中操作以及术后密切的观察和及时处理是减少烧伤患者气管切开并发症的关键。

参考文献

[1] 王会青， 亢宏山， 杜智勇， 等. 重症医学科患者气管切开术后并发症的防治研究.中国急救复苏与灾害医学杂志， 2014， 9（12）： 1105-1106.

[2] Quintel M， Roth H. Tracheostomy in the critically ill： clinical impact of new procedures. Intensive CareMed， 1999， 25（3）：1742-1746.

[3] 李文军， 彭本刚， 全世明， 等. 实用医学杂志. 2012， 28（5）：770-771.

[4] 翟翔， 张金玲， 杭伟， 等. 经皮扩张气管切开术并发症影响因素分析.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2015， 50（1）：57-60.

[5] 赵学海.气管切开并发症80例分析.基层医学论坛， 2013（32）： 4269-4270.

[收稿日期：2015-09-10]