中西医结合微创手术治疗结石性脓肾60例临床观察

朱首伦，白遵光，代睿欣，李思怡，王昭辉，胡萍，马玲，陈志强

1.广东省中医院泌尿外科，广州 广东 510120 2.广州中医药大学第二临床医学院2011级本科，广东 广州 510006

中西医结合微创手术治疗结石性脓肾60例临床观察

朱首伦1，白遵光1，代睿欣1，李思怡2，王昭辉1，胡萍1，马玲1，陈志强1

1.广东省中医院泌尿外科，广州 广东 510120 2.广州中医药大学第二临床医学院2011级本科，广东 广州 510006

目的：观察中西医结合微创手术治疗结石性脓肾的临床疗效。方法：对60例结石性脓肾患者，28例实施I期手术取石，32例行Ⅱ期手术；其中5例I期行肾造瘘术，Ⅱ期行PCNL术取石，围手术期同时予静滴中成药及口服中药。结果：本组平均手术时间50 min，I期手术取石28例（46.7%），Ⅱ期手术取石32例（53.3%），完全取尽结石53例（88.3%）。术后1～2天体温逐渐正常，围手术期发生脓毒血症49例，经过积极手术治疗，均转危为安，术后无1例切除患肾，术后随访1月~4年无1例死亡。全组未出现严重出血、肾动静脉瘘、脓肿播散、邻近器官损伤等并发症。结论：中西医结合微创治疗结石性脓肾疗效满意，临证中应根据具体情况选择I期或Ⅱ期手术治疗。

结石性脓肾；中西医结合疗法；微创手术；辨证论治

结石梗阻引起脓肾是肾脏的严重感染，发病急，进展快，治疗不及时可能危及生命，早期诊断并及时解除梗阻是治疗的关键。临床上针对结石性脓肾传统的方法为患肾切除术，但手术一直存在较高的并发症。随着医疗技术的发展，泌尿技术取得了很大的进步，传统的方法逐步被现代的微创技术所取代。近年来，笔者采用输尿管镜检术、肾微创穿刺造瘘引流术及输尿管镜钬激光碎石取石术治疗上尿路结石并脓肾患者，术后采用中西医结合治疗，避免了肾切除，疗效满意，结果报道如下。

1 临床资料

观察病例均为2010年10月—2015年4月在本院收治的上尿路结石并脓肾患者共60例。其中男19例，女41例；年龄19～85岁，平均56岁；左侧泌尿系结石29例，右侧泌尿系结石25例，双侧输尿管结石2例，肿瘤转移侵犯输尿管2例，妇科手术损伤输尿管1例，合并肾结石10例，输尿管上段结石30例，中下段结石26例；既往结石病史32例，合并糖尿病9例，合并高血压病12例。由急诊收住入院55例，均有患侧腰部胀痛，术前发热58例，术前出现脓毒血症49例。术前均完善血常规、尿常规、生化7项、细菌培养检查，术前行腹部CT检查56例，术前术后行降钙素原、C-反应蛋白检查29例。尿常规波动于白细胞0～++++之间，血常规白细胞波动于1.21×109/L～33×109/L之间，肌酐波动于52～876 μmol/L之间。

2 治疗方法

60例患者，28例实施I期手术取石，32例行Ⅱ期手术；其中5例I期行肾造瘘术，Ⅱ期行PCNL术取石。

2.1 输尿管镜取石术或双J管置入术 适合于输尿管中下段结石及部分输尿管上段结石者。F8/9.8输尿管镜入镜至膀胱，在输尿管导管引导下入镜至结石下方，感染相对较轻、全身情况良好者，行I期输尿管镜钬激光碎石取石。病情重、感染严重、甚至脓毒血症患者则以疏通输尿管、解除梗阻为首要目的，输尿管镜直接绕过结石留置双J管引流，I期手术暂不取石，引流脓液，放置D-J管3～4周再Ⅱ期手术取石。

2.2 经皮肾微造瘘引流术 取俯卧位，常规消毒后，在B超或X线定位下，根据肾脏的位置及结石的分布，选择合适的穿刺点，局麻后穿刺针穿刺目标集合系统，引出脓液，经穿刺针鞘置入斑马导丝，退出穿刺针，沿斑马导丝用筋膜扩张器，扩张至F22，保留Peel-away塑料薄鞘，经鞘置入肾造瘘管。并取引流液作细菌培养，观察24 h肾造瘘管引流量，5天后再行Ⅱ期经皮肾镜取石术。

2.3 围手术期中医药治疗 术前术后均使用四黄水蜜(本院制剂)外敷腰部，促进肾周炎症渗出吸收。患者术后均口服中药。术后早期(2～3天)：患者多出现发热，口干，舌红、苔黄、脉数等，辨证为邪入气分、气分实热。治以清气分热为主，用白虎汤、竹叶石膏汤等加减。后期(术后3～5天)：引流通畅，热像已减，多表现汗多，乏力，疲倦，舌淡，苔薄，脉弦细等，辨证为实热耗伤、气阴不足、余毒未清。治以益气养阴，祛湿通淋，托毒外出，以生脉散合参苓白术散加减。恢复期(术后5天后至出院3～6月)：患者多表现腰部酸软，舌淡暗，苔白，脉沉等，辨证为脾肾不足、腰失所养。治疗以健脾补肾、促进脾肾肾功能恢复为主，以四君子汤合金匮肾气丸加减治疗。

3 结果

本组平均手术时间50 min，I期手术取石28例(46.7%)，Ⅱ期手术取石32例(53.3%)，完全取尽结石53例(88.3%)。术后1～2天体温逐渐正常，围手术期发生脓毒血症49例，经过积极手术治疗，均转危为安，术后无1例切除患肾，术后随访1月～4年无死亡病例。全组未出现严重出血、肾动静脉瘘、脓肿播散、邻近器官损伤等并发症。术后获得随访60例，复查泌尿系B超、KUB检查。部分术前患者降钙素原及CRP均明显升高，术后3天CRP及降钙素均明显下降。

4 讨论

脓肾为肾脏严重化脓性感染，肾组织遭到严重损坏，肾全部或一部分脓性变。结石性脓肾占梗阻性脓肾的60.5%，致病菌以大肠杆菌多见[1]，其中上尿路结石合并糖尿病者容易并发脓肾，本组为20%。既往对结石性脓肾的治疗大多采用早期肾切除，国内报道脓肾切除率为45%～87%，但近期文献报道大部分结石引起的梗阻性脓肾最终可保存肾功能[2]。

结石性脓肾诊断典型者可有患侧腰部疼痛、发热，小便有大量白细胞或脓细胞，不典型者可无任何症状、体征，而在手术中发现。临床中，对患者作详细的病史采集、查体，腹部CT检查，尤其是CT提示患侧泌尿系结石并肾周炎性渗出改变，基本可以考虑脓肾，一旦考虑脓肾可能，则应建议尽早手术治疗，手术探查发现脓性积液可以确诊。建议有条件医院首选腹部CT检查，可提高本病确诊率。如果输尿管堵塞严重，脓性尿液不能通过梗阻段时，尿常规提示白细胞阴性可能，对于尿常规阴性患者尤其要综合病史、查体、生命体征、CT等辅助检查来确诊，以免延误病情。

通过本组治疗，笔者对结石性脓肾在手术方式选择上有如下体会：①无绝对手术禁忌症患者，提倡应尽早进行手术治疗，避免脓毒血症出现；②首选输尿管内引流，内引流留置不成功则选用外造瘘引流；③对于患者感染症状较轻、体内结石结构简单的患者适合通过I期内镜手术进行取石。另外，对于感染严重、急危重症患者进行手术应对灌注压力进行严格控制，缩短手术时间，根据具体情况决定Ⅱ期手术，同时给与敏感抗生素和支持治疗[3]。

治疗中，笔者认为手术操作时应注意以下几点：①手术时间尽量缩短，避免脓毒血症诱发，本次治疗手术时间最短10 min，最长195 min，平均50 min；②控制术中灌注压力，减少感染扩散几率，鲁功成等[4]，等报道，当肾盂内压力超过35～55 cm H2O时即会出现肾静脉返流；③下段输尿管结石尽量取尽结石后置入双J管引流，中段结石击碎结石，上段结石反推入肾后再Ⅱ期手术；④肾积液严重、实质菲薄者首选肾造瘘术，感染控制良好后再Ⅱ期手术；⑤急危重症、肌酐明显升高、血钾 ＞6.5 mmol/L，可行CRRT后再转泌尿专科治疗；⑥在保证患者生命安全情况下，可实施I期手术，病情危重或者复杂性结石时可选择Ⅱ期手术；⑦术中留置引流液送检行细菌培养，指导抗生素使用。

围手术期配合中药，达到清热活血、托毒排脓、利湿通淋、扶正益气之效，既避免了长期使用抗生素可能带来的耐药性，又保证了患侧功能障碍肾脏抗炎治疗的彻底性，同时缩短住院时间，减轻住院费用。中医外科疾病治疗的三大原则是消、托、补。结石性脓肾病因病机是结石堵塞水道，水道不通，内生湿热，瘀积酿毒，热盛伤津，首选手术解除梗阻，疏通水道，邪有出路，此时若只单用中药，水道难以畅通，可能延误病情。故运用中医理论的时候要善于借用现代医学手段，尽快急症手术治疗，以通为用，消散邪毒。本组所有患者术后均口服中药。术后早期辨证邪入气分、气分实热，治以清气分热为主；后期辨证为实热耗伤、气阴不足、余毒未清，治以益气养阴、祛湿通淋、托毒外出为主；恢复期辨证为脾肾不足，腰失所养。治疗以健脾补肾、促进脾肾肾功能恢复为主。

综上，中西医结合微创手术治疗上尿路结石并脓肾，具有创伤小、痛苦小、恢复快、减少切肾等优点，操作易掌握，疗效较确切，值得推广。

[1]陈康清，伍国平，匡春平.中西医结合微创治疗上尿路结石并脓肾15例[J].中国中西医结合外科杂志，2010，16(1)：87.

[2]刘永达，袁坚，李逊，等.腔内泌尿外科技术治疗结石性脓肾[J].临床泌尿外科杂志，2005，20(1)：33-34.

[3]李湘斌.腔镜泌尿技术治疗结石性脓肾80例分析[J].健康必读，2012，11(3)：383.

[4]鲁功成，庞自力.肾盂灌注潜在危险性的实验研究[J].临床泌尿外科杂志，1990，5(2)：99-101.

（责任编辑：冯天保）

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0256-7415（2016）02-0083-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.02.033

2015-10-18

朱首伦（1982-），男，主治医师，主要从事中西医结合治疗泌尿外科及男科疾病。