吕美农治疗不寐经验浅谈

熊润

宣城市宁国市中医院，安徽 宣城 242300

吕美农治疗不寐经验浅谈

熊润

宣城市宁国市中医院，安徽 宣城 242300

不寐；专家经验；吕美农

吕美农主任中医师，是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，安徽中医药大学兼职教授，硕士研究生导师，安徽省名中医。在中医内科、妇科临床工作50余年中，对多种疾病形成了自己独特的临证思路和治疗方法。笔者有幸侍诊左右，获益良多，现将其治疗不寐的经验总结整理如下，以飨同道。

不寐、失眠为一病，也是很多疾病过程中的一个常见症状，中医对“不寐”的认识是一个逐渐丰富的过程，早在三千多年前的殷墟甲骨文中就有关于寐、寝、梦的记载。失眠在《内经》中称为“目不瞑”“不得卧”“不得眠”，而“不寐”一词始见于《难经》。《难经·四十六难》中阐述了老人不寐的病机为“血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也”。汉代张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中记载了用黄连阿胶汤及酸枣仁汤治疗失眠，至今临床仍有实用价值。自明清以后，失眠多称为“不寐”，而中医药治疗不寐有其明显的优势。

1 病机上崇尚神不安则不寐

吕教授认为，现代人不寐的首要病因为情志所伤，由于社会生活节奏加快，思想压力的增大，精神负担的加重，由此导致的睡眠障碍患者急剧增多。这不仅是健康问题，更是危及社会的公共卫生问题。引起不寐的原因多种，或由情志不遂，肝气郁结，气郁化火，郁火扰动心神，神不安宁，故而不寐；或由五志过极，心火内炽，心神扰动而不寐；或由思虑太过，损伤心脾，心血暗耗，神不守舍，脾虚生化乏源，营血亏虚，不能奉养心神而不寐。其次为心肾不交。五脏之中，心在上属火，肾在下属水。正常情况下，心火在心阴的牵制下化气下降以助肾阳，共温肾水，使肾水不寒；肾水在肾阳的鼓动下化气上济心阴，共制心火，防其过亢。如果心阴不足难以牵制心火，或肾水不足不能上济心阴共制心火，则心火不能下温而独亢于上，形成水火不济、亢而无制的状态，“亢则害”，就会出现心烦失眠的症状。此类心肾不交型失眠，尤多见于更年期女性。

不寐病位在心，其发病与肝郁、胆怯、脾肾亏虚、胃失和降密切相关，但是无论何种病因所致的失眠，最终都将导致心神失养或心神不安而不能寐。《景岳全书·不寐》说：“寐本于阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”故吕教授在治疗不寐时，无论何证，必选用养心安神之品。他认为要使寐安，必须神宁，只有睡眠改善，其他诸证方可迎刃而解。在接待失眠病人时，他诊病认真细心，耐心听取病人的主诉，而且特别注意倾听病人对失眠症状的叙述，反复询问病人是入睡时难，还是醒后再入睡难，抑或易醒、早醒。他认为连续几夜不能入睡，或经常难以入睡，甚则彻夜不眠者，是真不寐，病情较重，常伴有心烦、易躁、焦虑、不安、心悸、头晕、健忘、纳呆等焦虑、抑郁症状；而易醒，早醒和再入睡困难，均为维持睡眠障碍，相比之下，病情较轻，中药调治起效较快，有时稍加心理疏导，语言暗示，即可起到药半功倍的效果。

2 治疗上力倡解郁安神为主

吕教授在诊断不寐时，十分认同“实证者少，虚证者多，虚中夹实者尤多”的观点，赞同将不寐分为以下几个基本证型：肝气郁结、痰火内扰、心肾不交、心脾两虚、心胆气虚、血瘀内阻。他认为，具体到临床上每一个病人大多是多型互见，所以在治疗上常多法并用，其中疏肝解郁、养心安神尤为重要。常常选用合欢花、合欢皮、炒酸枣仁、柏子仁、夜交藤、茯神、淮小麦、白芍、丹参、五味子等药物。从药物性味功效来看，合欢花、合欢皮性味甘平，功能解郁安神，善于疏肝解郁，使五脏安和，心志欢悦，两药同用，一皮一花，相得益彰。炒酸枣仁味甘酸平，具有养心阴补肝血，宁心安神，敛汗，生津之功，是治疗心失所养所致的心烦不眠、惊悸多梦的要药。柏子仁味甘质润性平和，养心阴而安神，应用于阴血不足，虚烦失眠，心悸怔仲等症。夜交藤味甘，入心肝经，补虚益阴，滋肝肾以安神，尤能协调阴阳。以上5味药物在中药学里均属于养心安神药，都具有甘润滋养之性。茯神是茯苓中间抱有松根的白色部分，故常写作“抱茯神”，性味甘淡，功能宁心安神，对心神不宁，惊悸失眠效果好。淮小麦味甘，功能养心除烦，是治疗心神不宁、烦躁不眠的主要药物，尤适宜于妇人脏躁症。白芍为补血药物，功能养血柔肝，酸收敛阴，平抑肝阳，酸入肝，偏于益肝之阴血，又有敛阴止汗的作用。丹参为活血药，养心肝之血，又清心凉血，除烦安神。五味子性味酸甘温，益气生津，补肾宁心，对心神失养或心肾不交之虚烦不眠效果好。

吕教授认为，不寐乃心神病变，在应用药物治疗不寐的同时，亦应十分注重精神调摄，所以在治疗的过程中，对患者的心理疏导特别重要。每遇到此类患者，要像朋友一样与患者进行交流，认真听取病人的叙述，耐心启发，多加安慰，善于心理疏导，帮助病人解开心结，引导患者用平常心去对待生活中的繁琐事。对一些缺乏信心的病人要敢于肯定治疗效果，以鼓舞病人树立信心和勇气。同时嘱其平时保持良好的生活习惯，合理安排日常生活，保持乐观向上的情绪，正确对待人和事。这些都有助于疾病的治疗。

3 病案举例

张某，女，52岁，2015年4月26日初诊。主诉：夜不能寐伴头晕1年余。患者1年来夜不能寐，经常出现头晕，甚则彻夜不眠，自觉疲劳，乏力，纳谷不香，虽已天葵竭期，月经尚按时而至，末次月经：3月29日，舌淡红，脉细。辅助检查：血常规：白细胞(WBC)5.43×109/L，中性粒细胞百分比(N)66.2%，白蛋白(Hb)109 g/L，血小板计数(BPC)126× 109/L，甲状腺功能检查正常，生化检查均正常。诊断：不寐，证型为心脾两虚，治则：补益心脾，养心安神。方剂：归脾汤加减，处方：炙黄芪、党参、炒白术、炒白芍、枸杞子、夜交藤、炒枣仁(打碎)各15 g，合欢花、合欢皮、茯神、柏子仁、当归、青皮、陈皮、阿胶(烊化)各9 g，熟地黄12 g，五味子、远志、炙甘草各6 g，砂仁(打碎后下)、豆蔻仁(打碎后下)各5 g，云木香7 g。取7剂，每天1剂，早晚分服。5月3日二诊，患者症状好转，已能入睡几小时，但纳谷不香，时有腹胀，月经于4月30日准时来潮，原方去当归，加入川厚朴8 g，继服7剂。5月12日三诊，患者不寐明显改善，基本上已能入睡，纳增，舌淡红、苔薄，脉细，中药守原方加减：炙黄芪、太子参、炒白术、炒白芍、枸杞子、夜交藤、炒枣仁(打碎)各15 g，茯神、合欢花、合欢皮、柏子仁、当归、青皮、陈皮各9 g，旋复花(包煎)10 g，砂仁(打碎后下)、豆蔻仁(打碎后下)各5 g，云木香7 g，五味子、炙甘草各6 g。取10剂，每天1剂，早晚分服。后随访，睡眠正常，头晕、乏力愈，纳佳，心情愉悦。不寐年余，仅此一月三诊，守法守方，小有出入，而获痊愈未复。

（责任编辑：骆欢欢）

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0256-7415（2016）06-0217-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.06.095

2015-12-30

熊润（1979-），男，主治中医师，研究方向：中医内科。